1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH

Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, chìm tại bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62722801

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BSCKII. Nguyễn Mạnh Hà


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng hàm lớn thứ 3 hay còn gọi là răng khôn. Răng khôn có thời gian
hình thành và phát triển dài hơn so với tất cả các răng khác. Răng nằm ở vị trí
liên quan nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng.
Do có thời gian mọc muộn, khoảng mọc răng hẹp nên răng khôn hàm
dưới (RKHD) thường có xu hướng thiếu chỗ gây nên hiện tượng mọc lệch,
chìm. Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về RKHD
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Dĩ nghiên cứu qua 100 trường hợp

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Xquang của RKHD lệch, chìm tại Bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm ở nhóm bệnh
nhân trên.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm hình thành, phát triển, giải phẫu của RKHD [2], [3], [4]
Răng hàm lớn thứ 3 - RKHD rất khác nhau giữa các cá thể và thậm chí
trong cùng 1 cá thể.
Quá trình mọc răng của răng khôn cũng giống như các răng khác trên
cung hàm. Các răng mọc bình thường trải qua các giai đoạn:
 Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc.
 Giai đoạn mọc lên mặt phẳng nhai.
 Giai đoạn dịch chuyển răng sau khi mọc.
Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: răng hàm lớn thứ 3
hàm dưới có chung thừng liên bào với 2 răng hàm lớn 1, 2. Vào khoảng tuần
thứ 16 của bào thai, xuất hiện dây biểu bì từ phía xa của bờ tự do của lá răng
nguyên thủy răng hàm sữa thứ 2 phát triển và thay thế cho mầm răng hàm lớn
thứ 1, thứ 2, thứ 3. Mầm răng hàm lớn thứ 3 xuất hiện vào khoảng thời gian 4
đến 5 tuổi [4].
Mầm răng khôn nằm ngay sau mầm răng hàm lớn thứ 2 nó có dây nang
nối với lợi và nối với dây nang mầm răng 6,7. Nhưng do răng khôn mọc
muộn nhất so với các răng hàm lớn cũng như với các răng khác trên cung hàm
(18-25 tuổi) nên nó có xu hướng mọc theo chiều từ dưới lên trên, sau ra trước
theo 1 đường cong lõm ra sau. Đồng thời vùng góc hàm XHD có xu hướng
phát triển ra sau nên RKHD có xu hướng bị kéo chân ra sau dẫn đến hay

mọc lệch và kẹt lại 1 phần trong cành cao.
* Liên quan với răng khôn hàm trên
- Đó là điều cân nhắc trong chỉ định nhổ RKHD khi còn hay không còn
răng khôn trên cũng như răng 8 trên mọc lệch, ngầm hay mọc thẳng.


6

* Liên quan ống răng dưới
A, Cấu tạo ống thần kinh răng dưới [11]
Ống răng dưới là 1 ống bắt đầu từ lỗ gai Spix mặt trong cành cao XHD.
Nó chạy chéo xuống dưới qua góc hàm và nằm trong cành ngang XHD. Nó
kết thúc ở lỗ cằm tương ứng vùng răng hàm nhỏ. Bên trong ống chứa động
mạch và thần kinh răng dưới. Vùng gần chân RKHD đường kính ống 2.0 đến
2.4 mm. Theo Obradovic và cộng sự, đường kính trung bình phần nằm trong
cành ngang là 2.6 mm [12].
Trên hình ảnh XQ có thể chia thành 4 nhóm:
 Ống răng dưới cao (khoảng cách tới chân các răng hàm lớn ≤ 2mm)
chiếm 48%.
 Ống răng dưới thấp chiếm 49%.
 Ống răng dưới dạng khác (nhân đôi, chia đôi, không đối xứng).
Hình dạng ống răng dưới cong đều, 70% hình chữ S. Ống răng dưới có
thể chia nhánh chiếm 0.08 đến 65% nên sau quá trình phẫu thuật bệnh nhân
có thể tê bì vùng chi phối tương ứng.
B, Liên quan ống răng dưới
Theo nghiên cứu của Su-Kyoung Yu và cộng sự [13], chỉ ra mối tương
quan giữa chân RKHD và ống răng dưới. Dựa vào hình ảnh trên phim CT
Cone Beam, ông đã chỉ ra tương quan theo chiều dọc và chiều trong ngoài của
ống răng dưới và chân răng khôn.
Ống răng dưới nằm trên chân răng khôn khi răng mọc lệch gần và nằm

- Răng không mọc (Unerupted teeth): Là răng không thấy khi đã quá
thời kỳ mọc.
1.3.2. Phân loại RKHD của Pell, Gregory và Winter
Dựa vào vị trí giải phẫu của RKHD, răng 7 và xương hàm dưới, các tác
giả đã đưa ra cách phân loại [1], [16]:


8

1.3.2.1. Theo tương quan thân RKHD với khoảng rộng xương giữa mặt xa
răng 7 và cành lên xương hàm dưới
* Loại I
- Khoảng a giữa bờ xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và bờ trước cành
cao bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng khôn (b) a  b.
* Loại II.
- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và bờ
trước cành cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng khôn.
* Loại III:
- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm.
1.3.2.2. Theo độ sâu tương đối của RKHD so với răng 7 (theo chiều thẳng đứng)
* Vị trí A: Khi điểm cao nhất (H) nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng hàm
lớn thứ hai.
* Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng.
* Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng.
1.3.2.3. Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên [17]
 Lệch lưỡi

+ Ngầm ngang

 Lệch xa

Trục
RKHD so
với trục
R7

Thẳng

Lệch gần

Ngang

Lệch xa

Loại III

Lệch má

Khác

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại RKHD theo Pell – Gregory and Winter [18]
1.3.3. Phân loại RKHD lệch, chìm theo mức độ yêu cầu PT của Parant [19]
Tùy từng trường hợp để có thể lấy răng ra mà ít sang chấn nhất, tránh
làm ảnh hưởng tới răng bên cạnh phải mở xương để giải phóng tối đa các
điểm kẹt và chia cắt thành các phần để chỉ phải dùng lực can thiệp tối thiểu.
Tác giả Parant đã đưa ra các cách phân loại theo các mức độ yêu cầu của phẫu
thuật nhổ răng:
Loại 1:
Nhổ răng chỉ cần mở 1 phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng
cách khoan một rãnh ở mặt ngoài phần răng 8. Phương pháp này áp dụng cho
các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và

phẫu thuật trong miệng viện RHM Hà Nội cho thấy [21]:
 Tỷ lệ lệch từ 10 - 45 là 9%
 Tỷ lệ lệch từ 45 - 80 là 11%
 Tỷ lệ lệch từ 80 - 100 là 80%
 Tỷ lệ lệch má lưỡi là 0%


11

Theo Nguyễn Tiến Vinh: trong nghiên cứu hình thái mọc, các tai biến tại
chỗ và phương pháp xử trí với 443 bệnh nhân tại khoa phẫu thuật trong miệng
- Bệnh viện RHM TƯ Hà Nội, tỷ lệ chung của RKHD mọc ở các tư thế [2]:
 Lệch: 80,81%
 Ngầm: 11,51%
 Thẳng: 7,68%
Trong số đó: Lệch gần > 45 có tỷ lệ cao nhất 39,5%. Hình thái mọc
chủ yếu gặp là loại II - vị trí A (78,33%)
1.3.4.2. Các nghiên cứu nước ngoài
Theo Archer. Parant tỷ lệ thanh niên Pháp có RKHD lệch chìm khoảng
10- 20% [22]
Theo G Biswari và cộng sự [5]
 Tỷ lệ lệch gần: 44,4%
 Ngầm ngang: 11%
 Ngầm đứng: 27,6%
 Lệch xa: 15,3%
 Lạc chỗ: 0,8%
1.4. Biến chứng do RKHD
* Các biến chứng do RKHD [23], [24], [25]
Các biến chứng của RKHD bao gồm:
 Biến chứng tại chỗ

Không thể phủ nhận rằng quá trình này bắt nguồn từ sự lắng đọng vụn thức
ăn, tổn thương niêm mạc do răng đối, phụ nữ có thai và người suy giảm
miễn dịch dễ bị hơn.
Tỷ lệ mắc phải của túi VQTR cao nhất ở nhóm tuổi 16-25 tuổi chiếm
77,3%, trong đó 39,4% là nhóm 21-25 tuổi, 37,9% 16-20 tuổi [30].


13

Liên quan trục răng khôn: cao nhất ở răng mọc thẳng 57,4%, gần 14,8%,
xa 25,9%, mọc ngang 1,9% [30].
Có thể gặp bệnh nhân ở các giai đoạn viêm sau [28]:
1) Viêm cấp tính xung huyết:
- Gặp ở độ tuổi đang mọc RKHD
- Biểu hiện lâm sàng: đau vùng tam giác hậu hàm, căng tức, đau tăng
khi ăn nhai, há miệng làm bệnh nhân không dám ăn nhai bên đó.
Khám thấy: niêm mạc xung huyết phù nề, che phủ một phần hoặc toàn
bộ thân RKHD, ấn đau, căng có thể có dấu răng đối diện hay vết trợt loét do
răng đối cắn phải, có dịch rỉ viêm mùi tanh hôi chảy ra, hạch có thể sưng
hoặc không.
2) Áp xe quanh răng
- Biểu hiện lâm sàng: mức độ đau mạnh hơn so với giai đoạn xung
huyết, đau lan lên đầu, tai, nửa mặt cùng bên, xuống họng, khít hàm, nuốt
khó, đau, có thể có sốt.
Khám thấy niêm mạc vùng răng khôn sưng nề tấy đỏ, căng, ấn đau,
dịch mủ chảy ra, mủ trắng hoặc vàng tùy trường hợp, có trường hợp gây sưng
nề trụ trước Amidal và thành bên họng, phản ứng hạch kèm theo.
3) Giai đoạn viêm mạn tính:
- Dạng này hay gặp do bệnh nhân thường đến muộn, ít quan tâm đến
sức khỏe răng miệng, tái phát nhiều lần.

điều kiện cho vi khuẩn sinh sôi và phát triển. Vì vậy hay gây ra sâu mặt xa
răng 7, và sâu chính răng khôn. Quá trình này diễn ra lâu dài, gây tiêu xương
ổ răng phía xa của răng 7. Sâu mặt xa răng 7 hoặc ngay cả răng khôn mọc
lệch có thể hình thành lỗ sâu hay không, rất khó kiểm soát bằng vệ sinh, một
số trường hợp tổn thương sâu không thấy trên lâm sàng, nhưng có thể là sâu
dạng ẩn mà quan sát được trên Xquang.
Tỷ lệ sâu răng mặt xa răng 7 do RKHD lệch chìm là 42,5% theo
M Azhar Sheikh và cộng sự [30], là 51,68% theo Phạm Thái Hà [24], Nguyễn
Tiến Vinh là 37,68% [2].
Tỷ lệ tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7 là 66,29% theo Phạm Thái Hà
[24], 31,88% theo Nguyễn Tiến Vinh và tỷ lệ này tăng khi tuổi bệnh nhân cao
hơn [2].
1.4.3. Biến chứng đau
Đau do mọc răng khôn thường kèm theo của quá trình viêm nhiễm.
Trong quá trình viêm nhiễm gây chèn ép các dây thần kinh cảm giác vùng
mặt gây đau cho bệnh nhân. Đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, lan lên đầu,
xuống họng gây khó nuốt. Đau còn có thể do biến chứng viêm tủy, cuống cấp
của răng 7 kế bên hoặc chính răng khôn.
1.4.4. Biến chứng hạch [28]
Bệnh nhân đau vùng răng khôn kèm theo sưng đau hạch vùng góc hàm
hoặc dưới hàm tương ứng bên đau, một hoặc nhiều hạch, da xung quanh hạch
đỏ, cứng, ấn đau. Nếu không được điều trị kịp thời, giai đoạn sau tiến triển
làm mủ, nếu ngay dưới da thì ấn mềm, lõm, có dấu hiệu chuyển sóng.
1.4.5. Các biến chứng khác
Ngoài ra RKHD còn gây nhiều tai biến khác như rối loạn khớp cắn,
u, nang…


16


1.6. Phẫu thuật RKHD và kết quả
1.6.1. Các vạt dùng trong phẫu thuật RKHD
- Vạt bao: đường rạch đi vòng qua đường viền cổ răng mặt ngoài của
các răng hàm lớn, bóc tách vạt niêm mạc màng xương. Dùng trong những
trường hợp cần phẫu trường nhỏ.
- Vạt lưỡi lê: gồm 1 đường rạch dọc giữa sống hàm phía xa RKHD
hoặc R7 nếu RKHD ngầm (đường rạch hơi lệch ngoài để tránh thần kinh
lưỡi), tiếp tục vòng qua cổ răng mặt ngoài của các răng 8,7 tùy trường phẫu
thuật mà kết thúc bằng đường rạch giảm căng ở vị trí nào cho phù hợp. Tỷ lệ
dùng vạt lưỡi lê theo Vũ Đức Nguyện là 86,7% [26].
- Vạt khác: ít dùng.
1.6.2. Những tai biến có thể gặp trong khi phẫu thuật nhổ RKHD lệch
chìm [19], [32]
- Tai biến cho răng: Tổn thương cho răng kế bên, thường là răng 7, khi sử
dụng dụng cụ nhổ có thể gây va chạm, tỳ đè, rạn, mẻ, thậm chí vỡ thân răng.
Trong trường hợp RKHD bị kẹt vào mặt xa răng 7 nếu không kiểm soát tốt việc
giải phóng hoàn toàn điểm kẹt, dùng bẩy không chuẩn xác có thể làm trồi răng 7
lên hoặc nhẹ hơn là làm nghiêng, lún răng 7. Gãy chóp răng, hoặc đẩy chân răng
vào ống răng dưới trong trường hợp chân răng có hình thái quá mảnh, chiều
cong không thuận theo chiều bẩy, hoặc dị dạng chóp to, móc câu. Tỷ lệ gãy chóp
răng theo Nguyễn Tiến Vinh [2] là 10,84%, theo Lưu Văn Hồng [33] là 11,9%.
- Tổn thương xương hàm: Xương hàm khi bị cắt mở xương rộng do
răng nằm quá sâu trong xương mà bị tác động lực quá mạnh, thao tác thô bạo
có thể gây gãy. Khi RKHD quá to, lệch lưỡi mà dùng lực bẩy không hợp lý
dẫn tới vỡ xương mặt trong, gãy góc hàm.
- Tổn thương tổ chức cơ, phần mềm: Nếu đặt bẩy không tốt gây trượt
bẩy, đẩy răng vào khoảng phần mềm. Dùng tay khoan tốc độ cao gây bỏng,
tràn khí dưới da.




19

1.6.3.2. Lành thương xương [34], [35]
Theo Amsler và các đồng nghiệp chỉ ra rằng sau khi nhổ răng, một cục
máu đông lấp đầy huyệt ổ răng.
o Sau 7 ngày, các cục máu đông được thay thế bằng mô hạt.
o Sau 20 ngày các mô hạt được thay thế bằng collagen và xương bắt đầu
hình thành ở đáy và xung quanh của huyệt ổ răng.
o Sau khoảng 5 tuần, xấp xỉ 2/3 huyệt ổ răng đã được phủ đầy xương. Ở
khoảng 24 ngày biểu mô đã hình thành để che phủ hoàn toàn huyệt ổ
răng, với 1 số huyệt ổ răng cần 35 ngày để sự che phủ diễn ra hoàn
thiện. Biểu mô phát triển bao quanh đảo mô hạt, mảnh xơ, mảnh vụn
xương. Mọi tái tạo xương đều tiến triển ở đỉnh và ngoại vi đến trung
tâm của huyệt ổ răng.
o Sự lành thương xương hàm sau nhổ răng mất nhiều thời gian, thông
thường nó từ 6-8 tháng để cho xương mới hình thành lấp đầy khoảng
trống của huyệt ổ răng.
o Trong những tuần đầu của sự lành thương rất dễ để nhìn thấy 1 cái hố
tương ứng với răng vừa nhổ, đặc biệt khi huyệt này sâu và rộng cần
được bơm rửa tránh lắng đọng thức ăn gây viêm nhiễm.
o Những tuần tiếp theo đến những tháng sau, huyệt ổ răng dần nhỏ lại,
nông đi và cuối cùng chỉ còn lại 1 vết hằn mờ, có thể thấy vết hằn mờ
của ranh giới giữa xương mới hình thành với xương cũ xung quanh.
o Sự lành thương này diễn ra 1 cách âm thầm mà không thể cảm nhận
được, cũng không gây bất tiện hay khó chịu cho bệnh nhân.


20


hóa xương non, tăng sinh

bè xương, tăng sinh biểu

tăng sinh biểu mô bề mặt

biểu mô bề mặt

mô bề mặt

Hình 1.3. Sự lành thương của xương ổ răng sau nhổ răng
(Theo Amler 1969) [36]
1.6.4. Những biến chứng có thể gặp sau khi phẫu thuật nhổ RKHD lệch
chìm [37] [38]
Những biến chứng thông thường sau phẫu thuật RKHD là:
 Tổn thương thần kinh V cảm giác
 Viêm huyệt ổ răng khô
 Nhiễm trùng


21

 Chảy máu
 Đau
Những biến chứng ít phổ biến hơn là:
 Khít hàm nghiêm trọng
 Tổn thương R7
 Gãy xương hàm dưới
Phù nề + đau: thường gặp sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhau.
Sưng thường kéo dài vài ngày hoặc nghiêm trọng hơn ở 1 số bệnh nhân. Tỷ lệ

đông che kín huyệt, huyệt ổ răng mở thông ra môi trường miệng. Lợi xung
quanh bình thường. Tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô là từ 1-30% [44], [45]. RKHD
có tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô cao hơn răng khôn hàm trên, tuổi cao cũng tăng
nguy cơ. Bệnh nhân dưới tuổi 20 có nguy cơ thấp, do xương có độ đàn hồi cao,
tuần hoàn máu tốt, khả năng lành thương cao hơn [38], [46], [47].
- Viêm huyệt ổ răng ướt: do nhiễm khuẩn bởi nhiều nguyên nhân như vệ
sinh không tốt, còn sót mảnh răng gãy hoặc xương ổ vỡ không được lấy hết.
Biểu hiện: bệnh nhân đau nhức khó chịu nhưng không dữ dội như viêm
huyệt ổ răng khô, khám thấy huyệt ổ răng nhiều dịch viêm chảy ra, lợi xung
quanh tấy đỏ, nề.
- Khít hàm: có thể gặp ở các mức độ khác nhau của mức độ nhiễm
khuẩn tại chỗ, sự ảnh hưởng tới cơ thái dương và các cơ chân bướm, cơ cắn.
Nếu có khít hàm thì cho bệnh nhân dùng các thuốc chống viêm, vật lý trị liệu,
tập há dần bằng nghiệm pháp cắn nẹp cắn. Há miệng hạn chế (81,1%) [48].
- Nhiễm trùng: nếu kiểm soát vô khuẩn không tốt, tổ chức bị tổn
thương, không dùng kháng sinh dự phòng và duy trì tốt có thể gây nhiễm
trùng. Tỷ lệ nhiễm trùng từ 3-5% [47], [48] tỷ lệ nhiễm trùng tăng khi có chấn
thương xương hàm dưới trong phẫu thuật, và có liên quan kinh nghiệm phẫu
thuật viên.
- Các tai biến khác: tổn thương thần kinh gây tê bì môi và răng phía
trước, tai biến gãy xương hàm dưới vùng góc hàm,….ít gặp hơn.


23

1.7. Đặc điểm Xquang của RKHD lệch, chìm [33], [2]
Chẩn đoán răng khôn mọc lệch, chìm cần phẫu thuật chủ yếu dựa vào
thăm khám lâm sàng và xem xét hình ảnh Xquang.
Trên lâm sàng có thể thăm khám, xác định tính chất tổn thương, tình trạng
thân răng, độ lệch, độ chìm… Tuy nhiên còn nhiều vấn đề không xác định được

Hình 1.5. CT conebeam (Bệnh nhân Hoàng Văn L 25 tuổi)


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu
 Khoa phẫu thuật trong miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.
 Từ tháng 1/2015 đến 11/2015.
* Đối tượng nghiên cứu:
 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có RKHD lệch, chìm gây biến chứng hay theo chỉ định khoa
chỉnh nha lệch lạc răng, thiếu chỗ.
Chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân có RKHD mọc lệch hoặc mọc chìm
một phần hay toàn bộ (so với lợi, xương) trên lâm sàng.
Sau khi đủ tiêu chuẩn lâm sàng, trên Xquang chúng tôi lựa chọn những
bệnh nhân chân răng đã đóng chóp.
Chỉ chọn những bệnh nhân trên lâm sàng có chỉ định phẫu thuật.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Loại trừ các bệnh nhân có một trong các điều kiện sau:
- Các bệnh lý toàn thân chưa cho phép nhổ: Tim mạch, huyết áp, bệnh về
máu, đái đường, có thai, đang hành kinh…
- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe kém.
- Các bệnh lý về động kinh, tâm thần.
- Không đủ điều kiện nhổ răng phẫu thuật: bệnh toàn thân liên quan,
bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật,…
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.