ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụy là tạng đặc vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết.
Tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang; dính vào thành bụng sau; vắt
ngang qua cột sống thắt lưng; các động mạch nuôi tụy và tá tràng đều xuất
phát từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, dễ bị tổn
thương và chèn ép bởi các khối máu tụ.
Chấn thương tụy là một tổn thương nặng do có sự cản trở lành vết
thương bởi khối lượng rất lớn dịch vị, dịch tụy, dịch mật thường xuyên có ở
vùng này. Hơn nữa tổn thương tụy trong vùng sau phúc mạc thường dễ bị bỏ
sót dẫn tới các biến chứng nặng nề, làm gia tăng tỷ lệ tử vong [9].
Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó do dấu hiệu lâm sàng
nghèo nàn, không đặc hiệu. Các xét nghiệm sinh học như huyết học, sinh hoá
ít có giá trị để phát hiện sớm thương tổn ở tá tụy. Trong những thập niên gần
đây, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện thăm dò hiện đại như siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đường mật qua nội soi tiờu hoỏ
(ERCP) đó giỳp chẩn đoán và đánh giá được mức độ chấn thương tụy sớm
trước mổ, giúp phẫu thuật viên đưa ra những quyết định xử lý đúng đắn là điều
trị bảo tồn hay phẫu thuật nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong [10], [30].
Tại Việt Nam thập niên 90 của thế kỷ trước đó cú những báo cáo về
chẩn đoán và điều trị chấn thương tụy với tỉ lệ biến chứng và tử vong cao [1].
Điều trị chấn thương vỡ tạng đặc nói chung và chấn thương tụy nói
riêng trước đây thường thiên về chỉ định phẫu thuật mặc dù có khi chi là tổn
thương nhẹ không có thương tổn ống tụy chính. Những năm gần đây, nhờ sự
tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, chấn thương tụy
được đánh giá và phân độ chính xác hơn nên chỉ định điều trị bảo tồn trong
1
chấn thương tụy được nhiều trung tõm phẫu thuật trên thế giới áp dụng, trong
đó có ở Việt Nam. Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi có thương tổn nặng ở ống tụy
chính hoặc điều trị bảo tồn không có kết quả.
Ưu điểm của việc điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy nếu thành
công bệnh nhân sẽ tránh được một cuộc phẫu thuật lớn có tỷ lệ rủi do và biến
có chấn thương tụy.
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY:
1.2.1. Vị trí và hình thể
Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, vắt chéo từ
khung hình chữ “C” của tá tràng tới gần rốn lách. Trọng lượng của tụy ở
người trưởng thành thay đổi từ 75-125 gam, chiều dài từ 10-20 cm. Theo trục
trước sau, tụy dày ở đầu (1,5-3,5 cm), mỏng ở đuôi (0,8-2,5 cm). Tụy chia
làm 4 phần: đầu tụy (gồm cả móc tụy), cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy.
3
Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chỗ
lõm của đoạn I, II và III tá tràng. Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phần
nhô ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi
là móc tụy (processus uncinatus). Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi là
khuyết tụy (incisura pancreatis) cú cỏc mạch mạc treo tràng trên đi ra. Đầu
tụy bị đoạn II và III tá tràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữa
hai tạng. Liên quan: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau của
mạc nối nhỏ; phía sau là thận phải, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới,
tĩnh mạch thận trái và ống mật chủ. Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt
sau đầu tụy.
Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết:
Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống thành
rãnh. Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụy sau
hay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ.
Hình 1.1: Tá tràng và tụy [6]
4
Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm múc, cú bú mạch mạc treo
tràng trên chạy qua.
Cổ liên quan ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ
hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa. Ở phía sau trên, cổ tiếp
xúc với tĩnh mạch cửa khi tĩnh mạch này đi lên.
được ngăn bởi cỏc vỏch liên kết. Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống
tiết. Hệ thống ống tiết này bắt đầu từ lũng cỏc nang tuyến đi ra rồi hợp thành
các ống tiết trong tiểu thuỳ. Các ống tiết trong tiểu thuỳ hợp thành các ống tiết
gian tiểu thuỳ và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy
phụ.
Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại
tiết, tạo thành đám gọi là đảo tụy hay đảo Langerhans. Tuy vậy cũng có
những tế bào đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết. Số đảo tụy có tới
hơn một triệu đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy. Các đảo tụy
không có ống tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao
mạch có cửa sổ, và nhiều thần kinh tự chủ. Các tế bào đảo tiết ra 4 loại
hormon vào thẳng hệ thống mao mạch để điều hoà chuyển hoá đường trong
cơ thể:
- Tế bào Alpha tiết ra Glucagon. Cấu trúc của hormon này là một chuỗi
polypeptide mạch thẳng gồm 29 axớt amin, có vai trò duy trì nồng độ bình
thường của glucoza trong máu và thường được coi như có tác dụng đối lập
với insulin tức là làm tăng nồng độ glucoza trong máu.
- Tế bào Beta tiết ra Insulin. Insulin được tìm thấy năm 1921 bởi
Frederick Banting và Charles Best. Cấu trúc gồm hai chuỗi polypeptide:
6
chuỗi A gồm 21 axớt amin, chuỗi B gồm 30 axớt amin, trọng lượng phân tử
cả hai chuỗi khoảng 6000 Daltons. Vai trò của Insulin là làm giảm lượng
glucoza trong máu đối lập với tác dụng của glucagon.
- Tế bào Delta tiết ra Somatostatin. Hormon này lần đầu tiên được tìm
thấy trong chất chiết xuất vùng hậu yên và được biết đến như một hormon ức
chế hormon tăng trưởng. Ngoài vùng hạ yờn, nú cũn được tiết ra ở đảo tụy từ
tế bào Delta, trong ống tiờu hoỏ và các tế bào thần kinh trung ương ngoài
tuyến yên. Cấu trúc của nó gồm hai chuỗi axớt amin SS-28 và SS-14. Hai
chuỗi này có tác dụng sinh học khác nhau: chuỗi SS-28 ức chế tiết hormon
tăng trưởng, chuỗi SS-14 ức chế giải phóng glucagon và insulin. Chuỗi này
tá tràng và động mạch lách:
Cỏc nhánh từ động mạch vị tá tràng (hình 1.6):
- Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh của động mạch vị tá tràng.
Động mạch này chạy ở phía sau tá tràng, vòng quanh ống mật chủ từ trên
xuống dưới; từ trước ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với
nhánh dưới sau của động mạch tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy.
- Động mạch tá tụy trên trước: động mạch vị tá tràng sau khi tách ra
nhỏnh tỏ tụy trên sau ở mặt sau khúc I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới khúc I thì
chia ra 2 ngành cùng: động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên
trước. Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải
và xuống dưới, tới ngang nhỳ tỏ lớn rồi luồn qua khe giữa khúc II tá tràng và
8
đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặt sau
đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.
Hình 1.2: mạch máu của tụy và tá tràng [6]
Cỏc nhánh từ động mạch lách:
- Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ở động mạch
thân tạng hay ở gần chỗ nguyên uỷ của động mạch lách rồi chạy xuống phía
sau cổ tụy. Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh:
. Động mạch trước tụy: chạy tới bờ dưới cổ tụy thì quặt lên, ra phía
trước để tiếp nối với một nhánh của động mạch tá tụy trên trước.
. Động mạch tụy dưới: chạy dọc bờ dưới thân tụy sang bên trái.
9
- Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân tụy,
là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các động mạch
lân cận.
- Động mạch đuôi tụy: tách từ động mạch lách ở gần đầu tận của nó, cấp
máu cho đuôi tụy và tiếp nối với các động mạch khác
B. Cỏc nhỏnh từ động mạch mạc treo tràng trên:
- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở
- Bạch huyết ở phần trỏi tỏ tụy đổ vào các hạch ở rốn lách.
1.2.3.4. Thần kinh: thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và
mạc treo tràng trờn. Cỏc sợi đều đi theo cỏc nhỏnh động mạch để tới tá tụy.
1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỤY
1.3.1. Phân loại tổn thương giải phẫu trong chấn thương tá tụy
Trong Y văn, có nhiều cách phân loại chấn thương tá tụy. Nhìn chung,
các phân loại này đều dựa vào mức độ tổn thương của tá tràng (vỡ hay tụ
máu) và tụy (có hoặc không tổn thương Wirsung) quan sát thấy trong khi mổ.
Năm 1965, Hervộ và Arrighi [29] đã đề xuất cách phân loại trong chấn
thương tụy đơn thuần như sau:
- Độ 1: đụng giập, tụ máu tụy đơn thuần.
- Độ 2: rách, vỡ tụy không hoàn toàn, chưa có tổn thương ống tụy
chính, cần thiết phải khâu tổn thương.
11
- Độ 3: vỡ thõn đuụi tụy bên trái TMMTTT có đứt ống tụy chính cần
thiết phải cắt thõn đuụi tụy.
- Độ 4: tổn thương dập nát tổ chức tụy.
Năm 1977, Lucas [10] đề nghị một phân loại 4 mức trong chấn thương
tụy (bảng 1.1):
Bảng 1.1: Phân loại chấn thương tá tụy theo Lucas năm 1977
Độ Tổn thương ở tụy
I
Đụng giập, tụ máu, rách nhu mô tụy ở bất cứ phần nào của tụy nhưng
ống tụy chính không tổn thương
II
Rách, thủng, đứt ngang thân hoặc đuôi tụy (bên trái tĩnh mạch
MTTT), có tổn thương ống tụy phần xa ống tụy chính, tá tràng không
tổn thương
III
Rách lớn, tụ máu rộng, đứt rời hoặc dập nát đầu tụy. Có hoặc chưa có
với vết thương, việc chẩn đoán thường rõ ràng, dễ phát hiện trên lâm sàng và
đòi hỏi phải mở bụng thăm dò. Ngược lại với vết thương, chấn thương tụy
thường khó xác định nhất là khi tổn thương nằm ở sau phúc mạc.
Do đặc điểm về vị trí giải phẫu của tụy là nằm sâu trong ổ bụng, sát vào
phía trước cột sống, núp dưới cung sườn hai bên. Khi một chấn thương mạnh
trực tiếp vào bụng, tụy bị ép vào cột sống làm chúng bị xé rách hoặc vỡ nát.
Nếu lực tác động ở bên trái cột sống, đuôi tụy có thể bị tổn thương, nếu lực
tác động ở bên phải, tổn thương có thể xảy ra với tá tràng D2 và đầu tụy, nếu
lực tác động thẳng hướng thì D3 và cổ tụy có thể bị đứt cùng với bó mạch
mạc treo tràng trên. Chấn thương tụy thường kèm theo chấn thương các tạng
vùng lân cận nhất là tá tràng, gan, lách, thận và các cuống mạch lớn ở bụng
gây sốc mất máu [16], [54].
1.3.3. Lâm sàng
Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó khăn. Tiên lượng tốt trong
chấn thương tụy phụ thuộc nhiều vào việc phát hiện và xử trí sớm tổn thương.
Theo Chevrel (1996) nếu phẫu thuật thực hiện 24 giờ sau chấn thương thì tỷ
lệ tử vong lên đến 50%.
Chấn thương tụy sau phúc mạc thỡ cỏc dấu hiệu lâm sàng lại nghèo
nàn, rất khó phát hiện, nhất là trong bệnh cảnh của một đa chấn thương. Theo
13
Hervộ (1965) [29], trước một bệnh nhân chấn thương bụng vựng trờn rốn,
thày thuốc nên nghĩ tới chấn thương tụy để khám xét tỷ mỉ và thận trọng, nhất
là khi có dấu hiệu đau bụng liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái
và đau tăng khi thăm khám.
1.3.4.Cận lâm sàng:
Xét nghiệm sinh học: Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch
cầu ít giá trị trong chẩn đoán. Xét nghiệm amylase hoặc lypase máu có thể
tăng sau chấn thương nhưng không thường xuyên và đặc hiệu. Có những
trường hợp chấn thương tụy được xác định trờn cỏc thăm dò hình ảnh nhưng
amylase mỏu khụng tăng và ngược lại.
huyết động thì phải mở bụng cấp cứu không nên cố chụp cắt lớp vi tính [13],
[18], [20], [35], [40], [45], [48].
Hình ảnh chấn thương tụy trên chụp CLVT được chia làm 3 loại:
- Thương tổn tụy điển hình: tụy to phì đại, rách tụy (đường giảm tỷ
trọng mảnh), vỡ tụy một hoặc nhiều mảnh, tăng sáng không đồng nhất
- Thương tổn không điển hình: có đường viền mỡ quanh tụy, ứ đọng
dịch quanh tụy, có thể thông với chỗ rách; dịch ở giữa tĩnh mạch lách và tụy; chảy
máu; dày cân trước thận trái; thương tổn phối hợp với các tạng xung quanh.
- Hình ảnh biến chứng: rò tụy; nang giả tụy; áp xe tụy; viêm tụy cấp.
Năm 1997, Wong JC và cộng sự [55] đề xuất cỏch phõn độ chấn
thương tụy trên chụp CLVT để đánh giá và tiên lượng có hoặc không có
thương tổn ống tụy. Cỏch phõn độ này tương tự với hệ thống phân độ chấn
thương tụy trong mổ của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ năm 1990.
15
Bảng 1.3: Phân độ chấn thương tá tụy trên chụp cắt lớp theo Wong JC và
cộng sự năm 1997
Độ
Phân độ chụp CLVT
(Wong JC et all – 1997)
Phân độ AAST trong mổ
A Viêm tụy cấp hoặc rách nông
<50% chiều dầy của tụy
Tụ máu, đụng dập nhỏ hoặc rách
nông không tổn thương ống tụy chính
B1 Rách sâu >50% chiều dầy của tụy. Tụ máu lớn hoặc rách sâu nhưng
không tổn thương ống tụy chính
hoặc mất tổ chức tụy
B2 Đứt ngang ở thân đuôi tụy. Rách, đứt ngang thân đuôi hoặc
dập nát nhu mô có tổn thương ống
tụy chính
- Chụp ống tụy ngược dòng (ERP): do hiệu quả của chụp CLVT trong
giai đoạn cấp cứu chấn thương tụy còn hạn chế vỡ khú xác định và ít đặc
hiệu. Chỉ có khoảng 15-40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương ống tụy
chính bằng chụp CLVT ở giai đoạn này, do đó các tác giả [34], [44] đề nghị
thăm dò ERP để xác định.
Chỉ định ERP được đặt ra trong những trường hợp nghi ngờ có đứt ống
tụy chính. Không làm được thăm dò này khi có tổn thương dạ dày, tá tràng
phối hợp; các trường hợp huyết động không ổn định hoặc có tổn thương phối
hợp khác. Tất nhiên cần phải có sự hỗ trợ của gây mê - hồi sức và kinh
nghiệm của người làm nội soi tiờu hoỏ.
Hình 1.4: Chụp ống tụy ngược dòng qua nội soi tiờu hoỏ (ERP)
a- Hình ảnh đứt ống tụy chính, thuốc cản quang trào ra hậu cung mạc nối.
b- Đứt ống tụy chính hoàn toàn, thuốc cản quang dừng cạnh cột sống.
c- Thuốc cản quang trào ra nhu mô tụy từ cỏc nhỏnh ở vùng đầu, ống tụy
chớnh khụng tổn thương (theo Avneesh Gupta và cs 2004 [26]).
Nếu đứt ống tụy hoàn toàn, ngay sau khi bơm sẽ thấy thuốc cản quang
nhanh chóng lan ra hai hướng: trên và dưới ống tụy hoặc chảy vào trong ổ
phúc mạc [28]. Ngược lại nếu chỉ đứt bán phần thì thuốc cản quang chỉ lan
theo một hướng với số lượng nhỏ. Trong trường hợp chỉ đứt nhánh nhỏ của
ống tụy, thuốc cản quang sẽ ngấm vào nhu mô tụy trong khi ống tụy chính
hiện rõ nét.
18
a b
c
Biến chứng sau ERP thường thấy chủ yếu là viêm tụy cấp gặp khoảng
3-8% các trường hợp. Ngoài ra còn có thể gặp thủng tá tràng, tràn khí trong ổ
bụng và sau phúc mạc có thể dẫn đến áp xe khoang sau phúc mạc. Để giảm
biến chứng này nên pha loãng dung dịch cản quang với tỉ lệ dung dịch cản
quang/nước muối = 7:3 đồng thời khi bơm thuốc nếu thấy ống tụy hiện rõ,
phương pháp này âm tính cũng không thể loại trừ khả năng có chấn thương tá
tụy sau phúc mạc.
Năm 1991, Pộrissat J. và cộng sự [57] đã đề xuất sơ đồ chẩn đoán và xử trí
tổn thương tụy trong chấn thương bụng kín như sau:
20
1.4. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY:
Nguyên tắc chung của điều trị chấn thương tụy: điều quan trọng trong
xử lý là xác định xem ống tụy chớnh cú bị tổn thương hay không. Việc đánh
giá thương tổn ở tụy là việc làm khó nhất trong tất cả tạng trong ổ bụng. Đối
với những trường hợp không có tổn thương ống tụy, có thể điều trị bảo tồn
không mổ. Ngược lại khi có tổn thương ống tụy thì việc đánh giá thương tổn
không đúng sẽ dẫn đến rò rỉ dịch tụy gây nên viêm tụy cấp, nang giả tụy, rò,
áp xe, nhiễm trùng và viêm tụy mãn sau mổ [17], [39].
21
(+)
(-)
Tổn thương tụy
Độ III,IV,V
Nghi ngờ
chấn thương
Đa chấn thương
HA không ổn định
HA ổn định
Chấn thương bụng kín
Triệu chứng phúc mạc
± liềm hơi trên XQ
XN Amylase máu
Siêu âm
Chụp CLVT
Chọc rửa bụng
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Xét nghiệm kiểm tra amylase, lipase máu và nước tiểu hàng ngày.
- Siêu âm ổ bụng trong quá trình theo dõi.
Nếu các xét nghiệm máu, amylase, lipase, siêu âm trở lại bình thường,
bệnh nhân hết đau, trung tiện được thì cho ăn đường miệng và có thể ra viện.
Nếu kết quả xét nghiệm trên không giảm. Lâm sàng bệnh nhân đau
hơn, bụng chướng, bí trung đại tiện thì chỉ định chụp CLVT để chẩn đoán.
Trường họp nghi ngờ đứt ống tụy thỡ nờn chụp MRI hoặc chụp ngược dòng
22
ống tụy để quyết định tiếp tục điều trị bảo tồn không mổ hoặc chỉ định phẫu
thuật.
1.4.2. Điều trị ngoại khoa chấn thương tụy
1.4.2.1. Phẫu thuật bảo tồn
Nếu tụy chỉ bị dập nát (AAST độ I & II), tụ máu, ống tụy không bị
tổn thương thì chỉ cần lấy bỏ tổ chức dập nát của tụy, cầm máu và dẫn lưu hậu
cung mạc nối.
Nếu tổn thương đứt ngang thân tụy cú kốm đứt ống tụy chính (AAST độ
II & III) mà phần đứt rời có thể bảo tồn được thì đưa một quai hỗng tràng lên
nối với diện cắt ở thân tụy kiểu Roux en Y, Beger sau khi đã cắt lọc lấy đi
tổ chức tụy dập nát. Diện vỡ còn lại ở đầu tụy được khõu kớn để cầm máu sau
khi tìm buộc diện cắt của ống tụy.
1.4.2.2. Phẫu thuật cắt bỏ chấn thương tụy:
Cắt bỏ đuôi tụy hoặc thõn đuụi tụy.
Cắt bỏ toàn bộ tá tràng và đầu tụy.
Cắt bỏ hoàn toàn khối tá tụy.
Kết quả điều trị chấn thương tụy phụ thuộc vào mức độ tổn thương ở
tụy, các tổn thương phối hợp. Nguyên nhân tử vong và các biến chứng sau
điều trị chấn thương tụy thường là do không kiểm soát được chảy máu từ tụy
và các tổn thương phối hợp.
Các biến chứng sau chấn thương tụy có thể gặp là nhiễm khuẩn, chảy
chấn thương tụy đơn thuần đã cho kết quả tốt [7].
24
25
Copyright: Tài liệu đại học ©