Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
Ngô Xuân Quý
đánh giá kết quả điều trị ung th lỡi
giai đoạn I, II tại bệnh viện k
từ năm 2005 - 2010 Chuyên nghành : Ung th
Mã số : 60.72.23 luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đon Hữu Nghị H nội - 2010 LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn PGS.TS. Đoàn
Hữu Nghị - Giám đốc bệnh viện E là người đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn
giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm bộ môn Ung thư, Phó giám đốc
bệnh viện K là những người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho tôi
nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Và tôi xin chân thành cảm ơn đến:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Ung thư trường
Đại học Y Hà Nội.
Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện K.
BS. Nguyễn Quốc Bảo trưởng khoa ngoại A và các bác sỹ, nhân viên khoa
Ngoại A bệnh viện K.
Phòng Kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện K.
Đã tạo đi
ều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ths Lê Văn Quảng, phó chủ nhiệm bộ môn Ung thư, trường ĐHY Hà
Nội, người đã giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi nhiều kiến thức trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
1.6.2. Xạ trị 22
1.6.3. Hóa chất 23
1.6.4. Điều trị tái phát 24
1.7. Một số yếu tố tiên lượng: 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1. Nhóm hồi cứu 27
2.1.2. Nhóm tiến cứu 27
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 27
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Chọn mẫu 28
2.2.3. Các bước tiến hành 29
2.3. Xử lý số liệu 32
2.4. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng 35
3.1.1. Nhóm tuổi, giới 35
3.1.2. Tiền sử và thói quen 36
3.1.3. Lý do và thời gian phát hiện bệnh 37
3.1.4. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 38
3.1.5. Chẩn đoán và điều trị tuyến trước 39
3.1.6. Vị trí và hình thái tổn thương u 40
3.1.7. Xếp loại giai đoạn 41
CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
BVK : Bệnh viện K
XT : Xạ trị
PT : Phẫu thuật
HC : Hoá chất
Gy : Gray (Đơn vị tính liều xạ)
CS : Cộng sự
GPBL : Giải phẫu bệnh lý
MBH : Mô bệnh học
UTBM : Ung thư biểu mô
UTL : Ung thư lưỡi
PN (-) : Hạch chưa di căn vi thể
PN (+) : Hạch di căn vi thể DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35
Bảng 3.2. Tiền sử và thói quen 36
Bảng 3.3. Lý do và thời gian phát hiện bệnh 37
Bảng 3.4. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 38
Bảng 3.5.Chẩn đoán và điều trị tuyến trước 39
Bảng 3.6.Vị trí và hình thái tổn thương u 40
Bảng 3.7. Xếp loại giai đoạn bệnh 41
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị 42
Bảng 3.9. Mô bệnh học 43
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Tại
Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới, khoảng
75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung thư lưỡi
[51]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc.
Trên thế giới Ấn Độ là n
ước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42]. Theo ghi
nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung
thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/năm, ở nữ: 2,9/100000 dân/năm.
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình tr
ạng vệ sinh răng
miệng, nhiễm vi sinh vật, chế độ dinh dưỡng. Những tiến bộ y học gần đây cho
phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung
thư. Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-
2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45].
Về điều trị, khoảng từ cuối những năm 1940, đầu năm 1950 việ
c điều
trị ung thư lưỡi bằng xạ trị vẫn được coi là phương pháp thích hợp nhất. Sau
đó với tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật, người ta coi phẫu thuật là phương pháp
điều trị đầu tiên đối với ung thư lưỡi. Ở giai đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật
cắt lưỡi bán phần hoặc trị xạ.
Ở nước ta trước đây điều trị ung thư lưỡi giai
đoạn I, II chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp xạ trị.
Theo Nguyễn Đức Lợi thời gian sống thêm 5 năm giai đoạn T1 và T2 là
62,7% và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 10,8% [9]. Theo Decroix, tỷ lệ sống thêm 5
năm với T1 là 80%, T2 là 56% [24]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi
gian sống thêm, tái phát, di căn. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học, giải phẫu và liên quan định khu.
1.1.1. Phôi thai học
- Mầm lưỡi xuất hiện trong tuần thứ tư của quá trình phát triển phôi
dưới hình thức 2 phình lưỡi bên và một phình lưỡi giữa gọi là củ lẻ. Ba chỗ
phình đó được tạo ra sự tăng sinh của trung mô ở đoạn bụng cung mang thứ
nhất( cung hàm). Một chỗ phình khác gọi là lồi dưới mang cũng được tạo ra
do sự
tăng sinh của đoạn bụng các cung mang thứ 2 (cung móng), thứ 3 và
một phần cung mang thứ 4.
- Tạo mô:
+ Phát triển của biểu mô lưỡi: những phình lưỡi bên phát triển tích cực
đến sát nhập với nhau và với củ lẻ để tạo ra 2/3 trước hay thân lưỡi. Như vậy
niêm mạc thân lưỡi phát sinh từ cung mang thứ nhất (cung hàm).
+ Đoạn 1/3 sau của lưỡi được ngăn cách với thân lưỡi bởi một rãnh
hình chữ V g
ọi là rãnh tận và được tạo ra bởi các cung thứ hai, thứ ba và một
phần cung mang thứ tư.
+ Phát triển của các cơ ở lưỡi: một số cơ lưỡi hình như được biệt hóa
tại chỗ, còn các cơ khác hình như phát sinh từ các khúc nguyên thủy chẩm.
1.1.2. Giải phẫu và liên quan định khu
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ
(phải, trái), một đầu nhọn phía
Hình 1.1: Mặt trên lưỡi
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
1.1.2.3. Mạch máu
+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài.
- Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi.
- Nhánh tận: động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu.
+ Tĩnh mạch
- Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch.
- Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các
t
ĩnh mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [5], [7].
6
1.1.2.4. Thần kinh
Thần kinh vận động: dây hạ thiệt (dây IX), dây này vận động các cơ
trừ cơ trâm lưỡi do dây IX chi phối.
Thần kinh cảm giác: gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
Đường vị giác: theo 2 đường.
- Đường của dây lưỡi.
- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại. Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter) 7
8
Hình 1.3: Phân chia nhóm hạch cổ
(Trích trong NCCN - 2000)
1.2. Mô học, sinh lý học
1.2.1. Mô học
- Lưỡi là một khối cơ vân được bao bọc bởi niêm mạc miệng.
- Niêm mạc lợp mỗi vùng của lưỡi có đặc điểm riêng:
+Mặt dưới lưỡi: lợp bởi niêm mạc mỏng, nhẵn.
+ Mặt trên lưỡi: cũng lợp bởi niêm mạc nhưng có nhiều nhú cao lồi lên
mặt lưỡi.
- Niêm mạc trên được chia thành 2 phần b
ởi một đường hình chữ V gọi
là V lưỡi.
+ Phần trước: từ đầu lưỡi đến V lưỡi gọi là phần phát âm của lưỡi. Phần
này có những nhú gọi là nhú lưỡi hay gai lưỡi có hình dáng khác nhau. Trong
lớp biểu mô lợp thành bên của một số nhú lưỡi có những nụ vị giác. 9
+ Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm là trong lớp đệm có
nhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô. Đó là hạch nhân lưỡi.
1.2.1.1 Nhú lưỡi (gai lưỡi)
Ở 2/3 trước của lưỡi người ta phân biệt 4 loại nhú.
- Nhú hình sợi: là phần lồi lên của niêm mạc lưỡi, nằm rải rác ở 2/3
trước mặt trên và 2 bên bờ lưỡi.
- Nhú hình nấm: được gọi là nhú hình nấm vì chúng lồ
i cao lên trên bề
mặt lưỡi.
- Nhú hình đài: bề mặt của nhú thấp hơn bề mặt của niêm mạc lưỡi.
phân tử của vật có lẽ không liên quan đến cảm giác vị giác.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh
1.3.1. Dịch tễ học
Tuổi: thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi. Giới: nam/nữ = 3/1 [35].
Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư
ở nam giới,
khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung
thư lưỡi [51]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới
mắc. Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42].
Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho
thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/năm, ở
nữ:
2,9/100000 dân/năm. Theo ghi nhận ung thư của trung tâm Ung bướu thành
phố Hồ Chí Minh năm 1997 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở
nam: 4,0/100000 dân/năm, ở nữ: 2,7/100000 dân/năm[1].
1.3.2. Nguyên nhân gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm: 11
+ Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây ung
thư. Nghiên cứu của Gehanno thấy nếu hút 15 điếu / ngày kéo dài 20 năm,
nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc [50].
Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do hút thuốc đứng hàng thứ
3 sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 92,4% [17].
+ Rượu: bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan
đến UTL.
Người ta cho rằng rượu có vai trò hòa tan các chất sinh ung thư. Theo Nguyễn
+ Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [25], [19], [42].
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu
hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đó xác định được một số
gen liên quan đến ung thư l
ưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45].
1.4. Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi
1.4.1. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư trong khoang miệng thường gặp là bạch
sản, hồng sản và xơ hóa dưới niêm mạc. Các tổn thương này chưa phải là ung
thư, song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tác
động vào. Nhìn chung bạch sản có nguy cơ chuyển thành ung thư là 6%, tổn
thương b
ạch sản dạng phẳng có nguy cơ chuyển thành ung thư là 5%, dạng
loét là 15%-20% và dạng liken phẳng thoái hóa là 5%. Với tổn thương hồng
sản tỷ lệ ung thư hóa là 1/3[51]. Khi nghiên cứu về vi thể của hồng sản cho
thấy UTBM tế bào vảy, UTBM tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các
trường hợp, số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa. Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn
thương mãn tính, thường gặp
ở vùng Đông Nam Á, nơi có thói quen ăn trầu
cau và ớt. Quan sát tổn thương có phản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới niêm
mạc. Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến UTBM. 13
Vậy những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hút
thuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tổn tại trên 2 tuần
sau khi đã điều trị không khỏi thì cần đi khám bác sỹ chuyên khoa để xác
định bệnh.
1.4.2. Sự tiến triển tự nhiên
Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ
đầu. Hạch hay gặp nhất là hạ
ch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả năng di căn
hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát.
Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV
- 3 loại tổn thương ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng phẫu
thuật hoặc tia xạ:
+ Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ
vào thấy mềm và không thâm nhiễm.
+ Thể
nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra.
+ Thể loét: là một đám loét rất nông, khó nhận thấy, giới hạn không rõ,
được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết. Thương tổn này thường đau và
không thâm nhiễm.
Bệnh nhân thường đến khám để xin nhổ răng gây thương tổn loét ở bờ lưỡi.
Việc thă
m khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của
ung thư, nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một
chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn
là có tính chất u [2],[6],[11],[35].
1.5.1.2. Giai đoạn toàn phát:
- Được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói. 15
- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể
suy sụp rất nhanh.
- Cơ năng:
+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi
liên quan với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là ch
ặng
hạch dưới cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp [11],[39],[51]:
+ Vị trí: * 80% Ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi.
* 10% Ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi.
* 8% Ung thư gặp ở mặt trên lưỡi.
* 2% Ung thư gặp ở đầu lưỡi.
+ Hình thái tổn thương:
* Loét, loét thâm nhiễm.
* Sùi, sùi thâm nhiễm.
* Kết hợp sùi và loét.
1.5.2. C
ận lâm sàng
1.5.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam.
+ Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u
trước khi điều trị.
Copyright: Tài liệu đại học ©