BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM TUẤN ANH
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ L¦ìI
GIAI §O¹N KH¤NG Mæ §¦îC B»NG HãA CHÊT
TR¦íC PH¸C §å CF KÕT HîP HãA X¹ TRÞ §åNG
THêI
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
HÀ NỘI - 2012
1
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Thầy Phó giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng bộ môn Ung thư
trường Đại Học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện K, người đã tận tình dạy
dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và cho tôi những lời
khuyên bổ ích giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Thầy Tiến sĩ Bùi Diệu, Giám đốc bệnh viện K, phó trưởng bộ môn Ung
Thư trường Đại Học Y Hà Nội, người đã truyền đạt cho tôi từ những kiến
thức cơ bản đến phương pháp học tập, nghiên cứu và đã trực tiếp hướng dẫn
tôi hoàn thành luận văn này.
Thầy Tiến sĩ Lê Văn Quảng, Phó chủ nhiệm bộ môn Ung Thư trường
Đại học Y Hà Nội, đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi, cung
cấp nhiều tài liệu cũng như đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Thầy Tiến sĩ Lê Chính Đại, Tiến sĩ Ngô
Thanh Tùng đã cho tôi nhứng ý kiến xác đáng cũng như đã giúp đỡ tôi rất
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh răng
miệng, nhiễm khuẩn, chế độ dinh dưỡng… Những tiến bộ N ,y học gần đây
cho phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của
ung thư. Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen
Bcl-2, Bax, P53 [41], [51], [53], [65].
Ở giai đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị. Tuy nhiên việc áp
dụng phương pháp điều trị đầu tiên bằng tia xạ hay phẫu thuật còn tùy thuộc
vào từng nơi điều trị.
Khi bệnh ở giai đoạn không mổ được, có 3 xu hướng điều trị chính: xạ
trị đơn thuần, hóa xạ đồng thời và hóa chất tân bổ trợ sau đó hóa xạ đồng thời.
Trước kia tại bệnh viện K khi bệnh ở giai đoạn không mổ được thì điều trị xạ
trị đơn thuần. Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước sau
đó hóa xạ đồng thời nếu không có chỉ định phẫu thuật.
5
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, việc kết hợp
giữa hoá chất và xạ trị mang lại kết quả khả quan hơn, tăng tỉ lệ đáp ứng, làm
giảm tỉ lệ tái phát, di căn cũng như tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn bộ
so với xạ trị đơn thuần. Theo nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37
bệnh nhân ung thư gốc lưỡi điều trị 3 chu kì hóa chất tân bổ trợ CF sau đó điều
trị hóa xạ trị đồng thời (xạ trị 72 Gy và hóa chất Cisplatin 100 mg/m
2
3 chu kì).
Kết quả có 54% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn. Kết quả sống thêm 3 năm
không bệnh là 52% và 3 năm toàn bộ là 64%. Tỉ lệ hạ bạch cầu độ 4 là 2%.
Không có bệnh nhân nào biến chứng da vùng xạ và niêm mạc nặng độ 4. [61].
Về lịch sử điều trị ở bệnh viện K, thời kì điều trị bằng xạ trị đơn thuần,
tỷ lệ tái phát và di căn xa cao và tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm
toàn bộ năm thấp. Từ năm 1998 tại bệnh viện K đã bước đầu áp dụng điều trị
kết hợp giữa xạ trị với hoá chất bằng 5 FU, cho kết quả tốt hơn xạ trị đơn
tách biệt ra bởi rãnh lưỡi.
Đáy lưỡi: đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ,
một nếp giữa và hai nếp bên.
1.1.2. Cấu tạo
Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ.
- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi
- Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:
7
+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ
ngang lưỡi.
+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi,
cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạch nhân lưỡi.
Hình 1.1: Mặt trên lưỡi
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
1.1.3. Mạch máu
+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài.
- Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi.
- Nhánh tận: động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu.
+ Tĩnh mạch
8
- Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch.
- Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các
tĩnh mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [1], [9].
1.1.4. Thần kinh
Thần kinh vận động: dây hạ thiệt (dây IX), dây này vận động các cơ
trừ cơ trâm lưỡi do dây X chi phối.
Thần kinh cảm giác: gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
Đường vị giác: theo 2 đường.
- Đường của dây lưỡi.
- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và
thân xương hàm dưới
+ II: Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây
thần kinh phụ nằm sát cột sống, từ nền sọ đến ngang mức chia đôi động mạch
cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng đến nền sọ (mốc giải phẫu lâm
sàng). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước
của cơ ức móng.
+ III: Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong, xuất
phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)
hoặc ở xương móng đến dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là
bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
+ IV: Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong, xuất
phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Hoặc dưới khe nhẫn
giáp đến hố thượng đòn (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức
đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
+ V: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo ½ dưới của thần kinh phụ cột sống
và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ
trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn
dưới là xương đòn.
11
+ VI: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước
Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các
hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt
ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương
ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân
trước sống.
1.2.1.2 Nụ vị giác
Nụ vị giác là những khối hình bầu dục nằm trong biểu mô lợp thành
bên các nhú lưỡi.
Ở biểu mô nụ vị giác có hai loại tế bào: tế bào chống đỡ và tế bào vị giác.
1.2.1.3 Hạch nhân lưỡi
- Ở phần gốc lưỡi có những điểm tròn nổi gờ lên mặt lưỡi. Đó là những
điểm, những nang bạch huyết và những hạch nhân lưỡi. Những nang bạch huyết,
những hạch nhân lưỡi nằm dưới biểu mô lợp cuống lưỡi, phía sau V lưỡi.
- Biểu mô lợp hạch nhân lưỡi là biểu mô lát tầng không sừng hóa, có
những chỗ lõm sâu tạo ra những khe sâu gọi là khe hạch nhân, ở những khe
hạch nhân thường có các ống bài xuất của các tuyến mở vào.
1.2.2. Sinh lý
- Lưỡi là một cơ quan dùng để nhai, nuốt, nói và nếm (cơ quan nhận
cảm vị giác)
- Trên lưỡi có các nhú vị giác và xúc giác. Nhú vị giác có hình nấm
nằm ở trước chữ V lưỡi, còn nhú xúc giác có hình đài nằm ở sau chữ V lưỡi.
- Cảm giác nếm là một cảm giác hỗn hợp phức tạp, thường phối hợp
với khứu giác. Bốn cảm giác cơ bản là nếm là: mặn, ngọt, chua, đắng. Mặt
trên lưỡi có những vùng nhận cảm riêng với từng cảm giác.
- Cơ chế của vị giác còn chưa được biết rõ, nhưng bản chất cấu trúc
phân tử của vật có lẽ không liên quan đến cảm giác vị giác.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh
1.3.1. Dịch tễ học
Tuổi: thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi. Giới: nam/nữ = 3/1 [51].
Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới,
khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới. Tại Mỹ hàng năm có
14
khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc. Trên thế giới Ấn Độ là nước
có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [60].
Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho
- Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho thấy ung thư lưỡi do
nhai trầu đứng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má.
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
+ Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã
được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang
miệng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS thấy tình trạng nhiễm vi
nấm dạng lưỡi lông chiếm tỷ lệ 32,2% hay gặp ở những BN ung thư lưỡi.
+ Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [33], [60].
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu
hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đó xác định được một số
gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [41], [51], [53], [65].
1.4. Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi
1.4.1. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư trong khoang miệng thường gặp là bạch
sản, hồng sản và xơ hóa dưới niêm mạc. Các tổn thương này chưa phải là ung
thư, song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tác
động vào. Nhìn chung bạch sản có nguy cơ chuyển thành ung thư là 6%, tổn
16
thương bạch sản dạng phẳng có nguy cơ chuyển thành ung thư là 5%, dạng
loét là 15%-20% và dạng liken phẳng thoái hóa là 5%. Với tổn thương hồng
sản tỷ lệ ung thư hóa là 1/3. Khi nghiên cứu về vi thể của hồng sản cho thấy
UTBM tế bào vảy, UTBM tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các trường
hợp, số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa. Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn thương
mãn tính, thường gặp ở vùng Đông Nam Á, nơi có thói quen ăn trầu cau và ớt.
Quan sát tổn thương có phản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới niêm mạc. Các
tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến UTBM.
Vậy những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hút
thuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tổn tại trên 2 tuần
chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn
là có tính chất u [7],[22],[24].
1.5.1.2. Giai đoạn toàn phát:
- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể
suy sụp rất nhanh.
- Cơ năng:
+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi
khi đau lan lên tai.
+ Tăng tiết nước bọt.
+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó
nói và nuốt.
- Thực thể:
18
+ Khám lưỡi: thường là ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy
máu, loét phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động.
Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,
sự xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận: sàn miệng, trụ amydal, amygdal.
+ Khám hạch: Hạch thường cứng chắc, di động hạn chế. Khám đánh
giá vị trí, kích thước và sự xâm lấn của hạch.
Sự di căn hạch theo trình tự từ hạch bạch huyết gần nhất lan dần đến
những hạch xa hơn. Chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là
chặng hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Hiếm gặp các hạch cảnh giữa
và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp [24],[53]:
+ Vị trí: * 80% Ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi.
* 10% Ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi.
* 8% Ung thư gặp ở mặt trên lưỡi.
* 2% Ung thư gặp ở đầu lưỡi.
không thấy. Hạch thường có các dấu hiệu sau:
20
+ Kích thước hạch > 1cm.
+ Có hoại tử trung tâm.
+ Đường ranh giới không đều.
+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch và tổ chức xung quanh.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.
1.5.2.4. Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy.
1.5.2.5. Xạ hình toàn thân và PET/CT:
- Đánh giá tình trạng di căn của ung thư lưỡi.
1.5.2.6. Các xét nghiệm khác:
- Công thức máu, sinh hóa máu, nhóm máu… để đánh giá Bilan trước
điều trị.
1.5.3. Chẩn đoán
1.5.3.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán ung thư lưỡi cần phải kết hợp hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, tiêu chuẩn vàng là sinh thiết
vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.5.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng -lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi
do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces….
21
1.5.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) năm 2002 ung thư lưỡi
được phân loại như sau [64]:
T: U nguyên phát
+Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
M
o
+ Giai đoạn 4: T
4
N
0,1
M
0
Bất kỳ T, N
2,3
M
0
Bất kỳ T, bất kỳ N, M
1
1.6. Điều trị
Hiện nay điều trị ung thư lưỡi bằng phẫu thuật và xạ trị thường được áp
dụng. Hóa trị thường áp dụng trong giai đoạn muộn. Tuy nhiên việc áp dụng
phương pháp điều trị đầu tiên bằng tia xạ hay phẫu thuật còn tùy thuộc vào
từng nơi điều trị, ở Pháp tại viện Curie thì xạ trị là phương pháp chính để
điều trị ung thư lưỡi. Nhưng tại viện phẫu thuật tai mũi họng và đầu cổ ở
Mỹ thì việc áp dụng phẫu thuật trong điều trị ung thư lưỡi là biện pháp
can thiệp đầu tiên.
23
1.6.1 Phẫu thuật
- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u >1cm. Nếu có điều kiện
làm sinh thiết tức thì diện cắt.
- T2, T3: phẫu thuật cắt lưỡi bán phần+ vét hạch cổ.
- T4: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửa
lưỡi + cắt nửa sàn miệng + cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằng
vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ.
- Hạch cổ thấp: Thường chỉ tia một trường phía trước. Nếu có hạch nhóm gai
mới sử dụng trường tia phía sau.
• Trên: Cách giới hạn dưới của trường u nguyên phát 0.5 cm. Tránh
chồng trường chiếu.
• Dưới: Đường dưới xương đòn hai bên.
• Hai bên phải trái: Bờ ngoài đường vô danh.
Phải che chì thanh quản.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©