BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM TUẤN ANH
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ L¦ìI GIAI
§O¹N KH¤NG Mæ §¦îC B»NG HãA CHÊT TR¦íC
PH¸C §å CF KÕT HîP HãA X¹ TRÞ §åNG THêI
T¹I BÖNH VIÖN K
(N¡M 2009 – 2012)
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
1
HÀ NỘI - 2012
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Tiến sỹ Nguyễn Xuân Hiệp và Phó giáo sư,
Tiến sỹ Vũ Bích Thủy những người thầy, cô đã dìu dắt, dạy bảo, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn vừa qua.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn toàn thể khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt
Trung Ương, đã tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Mắt Trung Ương, Bộ
môn Mắt, khoa Sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã dạy bảo, tạo những
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập vừa qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Quốc tế DND đã
tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn cha mẹ, gia đình và bạn bè những người luôn
ở bên động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.
Tác giả
Đoàn Anh
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết qủa nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
Hệ đào tạo : Thời gian đào tạo từ / đến /
4
Nơi học (trường, thành
phố)
Ngành
học :
2. Đại học :
Hệ đào tạo : Thời gian đào tạo từ / đến /
Nơi học (trường, thành
phố)
Ngành
học :
Tên đồ án, luận án hoặc môn thi tốt
nghiệp : Ngày và nơi bảo vệ đồ án, luận án hoặc thi tốt
nghiệp :
Người hướng
dẫn :
3. Bác sĩ nội trú :
Hình thức đào tạo : Thời gian đào tạo từ / đến /
Nơi học (trường, thành
phố)
Ngành
học :
Tên luận
văn :
Ngày tháng năm
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐÀO TẠO NGƯỜI KHAI
(Ký tên, đóng dấu) (Ký và ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
o0o
NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN LUẬN VĂN
Học viên: Phạm Tuấn Anh
Lớp: Bác sĩ Nội trú khóa 34 - Chuyên ngành Ung thư
7
Tên đề tài: Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn không mổ
được bằng hóa trị trước phác đồ CF kết hợp hóa xạ đồng thời tại bệnh viện
K năm 2009 - 2012
1. Về học tập:
Học viên có ý thức học tập, tự giác, luôn luôn phấn đấu vươn lên, chăm
chỉ, kiên trì, nghiêm túc trong công việc học tập tại bệnh viện.
2. Về đạo đức, tác phong:
Luôn chấp hành tốt nội quy, quy chế của nhà trường, bộ môn, khoa
phòng, bệnh viện.
Quan hệ đúng mực với thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp.
3. Quá trình làm luận văn:
Thu thập số liệu, xử lý số liệu trung thực, chính xác. Luôn tiếp thu ý
kiến đóng góp của thầy hướng dẫn.
Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2012
Người hướng dẫn khoa học
8
TS. Bùi Diệu
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ
NỘI
10
11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi.
Trên thế giới hàng năm có khoảng 275.000 ca mới mắc. Ấn Độ là nước có tỷ
lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [51]. Theo ghi nhận ung thư của IARC năm
2008 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở Việt Nam là 0.9/100.000
dân, chiếm tỉ lệ 0.8% trong tất cả các loại ung thư. Ghi nhận ung thư ở Hà nội
giai đoạn 2001-2004, ung thư lưỡi đứng thứ 14, chiếm 1,1% [2].
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh răng
miệng, nhiễm khuẩn, chế độ dinh dưỡng… Những tiến bộ y học gần đây cho
phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung
thư. Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-
2, Bax, P53 [41], [51], [53], [65].
Ở giai đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị. Tuy nhiên việc áp
dụng phương pháp điều trị đầu tiên bằng tia xạ hay phẫu thuật còn tùy thuộc
vào từng nơi điều trị.
Khi bệnh ở giai đoạn không mổ được, có 3 xu hướng điều trị chính: xạ
trị đơn thuần, hóa xạ đồng thời và hóa chất tân bổ trợ sau đó hóa xạ đồng thời.
Trước kia tại bệnh viện K khi bệnh ở giai đoạn không mổ được thì điều trị xạ
trị đơn thuần. Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước sau
đó hóa xạ đồng thời nếu không có chỉ định phẫu thuật.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, việc kết hợp
giữa hoá chất và xạ trị mang lại kết quả khả quan hơn, tăng tỉ lệ đáp ứng, làm
12
giảm tỉ lệ tái phát, di căn cũng như tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn bộ
so với xạ trị đơn thuần. Theo nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải, trái), một đầu nhọn phía
trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [1].
1.1.1. Hình thể ngoài
Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V, đầu
chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt. Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở sau
rãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạch nhân lưỡi.
Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc giữa
đi từ lưỡi đến nền miệng. Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của ống
Wharton.
Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của
Amydal và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được
tách biệt ra bởi rãnh lưỡi.
Đáy lưỡi: đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ,
một nếp giữa và hai nếp bên.
1.1.2. Cấu tạo
Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ.
- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi
- Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:
14
+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ
ngang lưỡi.
+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi,
cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạch nhân lưỡi.
Hình 1.1: Mặt trên lưỡi
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
1.1.3. Mạch máu
+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài.
- Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi.
- Nhánh tận: động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu.
+ Tĩnh mạch
và được giới hạn bằng các lớp cân vùng cổ
+ Các hạch cổ ở cạnh các tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp)
*Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên
các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong quá trình phẫu tích vùng cổ [51].
Gồm các nhóm hạch được ký hiệu như sau
+ IA: Nhóm dưới cằm
17
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và
xương móng
+ IB: Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và
thân xương hàm dưới
+ II: Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây
thần kinh phụ nằm sát cột sống, từ nền sọ đến ngang mức chia đôi động mạch
cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng đến nền sọ (mốc giải phẫu lâm
sàng). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước
của cơ ức móng.
+ III: Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong, xuất
phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)
hoặc ở xương móng đến dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là
bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
+ IV: Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong, xuất
phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Hoặc dưới khe nhẫn
giáp đến hố thượng đòn (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức
đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
+ V: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau
nhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô. Đó là hạch nhân lưỡi.
1.2.1.1 Nhú lưỡi (gai lưỡi)
Ở 2/3 trước của lưỡi người ta phân biệt 4 loại nhú.
- Nhú hình sợi: là phần lồi lên của niêm mạc lưỡi, nằm rải rác ở 2/3
trước mặt trên và 2 bên bờ lưỡi.
- Nhú hình nấm: được gọi là nhú hình nấm vì chúng lồi cao lên trên bề
mặt lưỡi.
- Nhú hình đài: bề mặt của nhú thấp hơn bề mặt của niêm mạc lưỡi.
- Nhú hình lá: là những nếp gấp song song của niêm mạc lưỡi, thấy ở 2
bên bờ lưỡi gần cuống lưỡi.
20
1.2.1.2 Nụ vị giác
Nụ vị giác là những khối hình bầu dục nằm trong biểu mô lợp thành
bên các nhú lưỡi.
Ở biểu mô nụ vị giác có hai loại tế bào: tế bào chống đỡ và tế bào vị giác.
1.2.1.3 Hạch nhân lưỡi
- Ở phần gốc lưỡi có những điểm tròn nổi gờ lên mặt lưỡi. Đó là những
điểm, những nang bạch huyết và những hạch nhân lưỡi. Những nang bạch huyết,
những hạch nhân lưỡi nằm dưới biểu mô lợp cuống lưỡi, phía sau V lưỡi.
- Biểu mô lợp hạch nhân lưỡi là biểu mô lát tầng không sừng hóa, có
những chỗ lõm sâu tạo ra những khe sâu gọi là khe hạch nhân, ở những khe
hạch nhân thường có các ống bài xuất của các tuyến mở vào.
1.2.2. Sinh lý
- Lưỡi là một cơ quan dùng để nhai, nuốt, nói và nếm (cơ quan nhận
cảm vị giác)
- Trên lưỡi có các nhú vị giác và xúc giác. Nhú vị giác có hình nấm
nằm ở trước chữ V lưỡi, còn nhú xúc giác có hình đài nằm ở sau chữ V lưỡi.
- Cảm giác nếm là một cảm giác hỗn hợp phức tạp, thường phối hợp
với khứu giác. Bốn cảm giác cơ bản là nếm là: mặn, ngọt, chua, đắng. Mặt
trên lưỡi có những vùng nhận cảm riêng với từng cảm giác.
- Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặc khô),
vôi trắng hoặc đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vào
miếng trầu.
- Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằng chứng kết
luận cau là chất sinh ung thư: các chiết xuất từ cau như là các Alkaloides
22
như (Arecoline, Arecaidine) có khả năng gây ung thư và xơ hóa dưới niêm
mạc miệng.
- Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn dùng vôi trắng, phù hợp
với nhận định cho rằng trong thành phần vôi đỏ có chứa Anilin là chất sinh
ung thư.
- Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho thấy ung thư lưỡi do
nhai trầu đứng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má.
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
+ Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã
được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang
miệng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS thấy tình trạng nhiễm vi
nấm dạng lưỡi lông chiếm tỷ lệ 32,2% hay gặp ở những BN ung thư lưỡi.
+ Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [33], [60].
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu
hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đó xác định được một số
gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [41], [51], [53], [65].
1.4. Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi
1.4.1. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư trong khoang miệng thường gặp là bạch
sản, hồng sản và xơ hóa dưới niêm mạc. Các tổn thương này chưa phải là ung
thư, song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tác
động vào. Nhìn chung bạch sản có nguy cơ chuyển thành ung thư là 6%, tổn
- Thực thể:
24
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi
màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường.
Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ
đầu. Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả năng di căn
hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát.
Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV
- Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của
ung thư, nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một
chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn
là có tính chất u [7],[22],[24].
1.5.1.2. Giai đoạn toàn phát:
- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể
suy sụp rất nhanh.
- Cơ năng:
+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi
khi đau lan lên tai.
+ Tăng tiết nước bọt.
+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó
nói và nuốt.
- Thực thể:
25
Copyright: Tài liệu đại học ©