BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ BỔ TRỢ
MỘT SỐ SACÔMA MÔ MỀM
TẠI BỆNH VIỆN K 2006-2011
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN ANH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ BỔ TRỢ
MỘT SỐ SACÔMA MÔ MỀM
TẠI BỆNH VIỆN K 2006-2011
Chuyên nghành: Ung thư
Mã số:
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Võ Văn Xuân
Hà Nội 2012
2
DANH MỤC VIẾT TẮT
SCMM: Sacôm
UTBM: Ung thư biểu mô
HVQH: Hiển vi quang học
HVĐT: Hiển vi điện tử
HMMD: Hóa mô miễn dịch
KN-KT: Kháng nguyên-kháng thể
UTTKNVAT: Ung thư thần kinh ngoại vi ác tính
NCI : National Cancer Institute

trợ 46,8% [8], [9]; theo độ mô học I, II và III tuần tự là 57,6%, 49,4% và
26,7%; sống thêm theo T: T1= 81,8%, T2 = 50,6%, T3 = 13,6% [11],[12],[13]
.
4
Để ngày càng nâng cao chất lượng điều trị sacôm mô mềm , cần nghiên
cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, các phương thức điều trị và mối liên
quan, ảnh hưởng của nó tới kết quả điều trị.
Mặc dự điều trị sacôm mô mềm chủ yếu là phẫu thuật, song xạ trị bổ
trợ đã được minh chứng là không thể thiếu trong hầu hết các giai đoạn điều
trị sacôm mô mềm, xạ trị hạn chế tái phát sau phẫu thuật, có thể tạo điều kiện
chuyển khối u từ không thể mổ bảo tồn sang có thể mổ bảo tồn, tránh phẫu
thuật quá rộng không cần thiết ảnh hưởng đến chức năng chi. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sacôm mô mềm được xạ
trị bổ trợ sau phẫu thuật tại Bệnh viện K từ năm 2006 - 2011
2. Đánh giá kết quả xạ trị bổ trợ một số sacôm mô mềm tại Bệnh viện K
2006-2011.
5
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
1.1. Lịch sử bệnh
Sacôm mô mềm (SCMM) được biết từ nhiều năm trước thời Hippocrates,
thời đó đã chia ung thư thành 2 loại: loại xuất phát từ biểu mô phủ gọi là
cacinôm và loại xuất phát từ mô liên kết gọi là sacôm [3], [6], [9].
Năm 1939, Bác sĩ Brodes tại Bệnh viện Mayo Clinic (Mỹ) lần đầu tiên xếp
độ mô học đối với sacôm mô mềm [58].
Từ năm 1981 đến nay cùng với sự phát triển của kỹ thuật hóa mô miễn
dịch; độ mô học sacôm mô mềm, mô bệnh học được nghiên cứu nhiều hơn;
sử dụng để xếp giai đoạn bệnh và đánh giá tiên lượng bệnh có nhiều bước tiến

1997)
Hong Kong
(1993-1997)
Ho Chi Minh
(1995-1998)
Hanoi (1993-
1997)
Singapore
(1993-1997)
Philippines
(1993-1997)
nam n÷
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi SCMM ở Việt Nam và một số nước
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của sacôm mô mềm châu Á và Trung Quốc
với nam là 1,7/100.000 dân, nữ là 1,3/100.000 dân. Ở châu Phi, châu Mỹ,
châu Đại Dương tỷ lệ mắc với nam là 1,9-2,3/100.000 dân và ở nữ là
1,3/100.000 dân. Châu Âu gồm có Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi với nam là 1,4-2,8/ 100.000 dân và ở nữ là 1,2-
1,8/100.000 dân [57], [58]. Ở Mỹ có khoảng 9.530 trường hợp mới mỗi năm,
chiếm 1% tổng số các khối u ác tính ở người lớn [52], [73].
Tại Việt Nam theo số liệu của thành phố HCM tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi ở nam là 1,1/100.000 dân và ở nữ là 0,8/100.000 dân [25]. Theo Phạm
Hoàng Anh, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của sacôm mô mềm ở người Hà Nội
với nam là 1,6/100.000 dân và nữ là 1,1/100.000 dân. Cũng theo tác giả này
7
sacôm mô mềm không nằm trong 10 loại ung thư thường gặp nhất cả với nam
và nữ [1],[2].
1.3. Nguyên nhân
Hầu hết các trường hợp sacôm mô mềm không xác định được nguyên
nhân. Tuy nhiên có một vài yếu tố có khả năng liên quan đến như tiền sử có

có di căn hạch, gồm các loại như sacôm bao hoạt dịch, sacôm cơ vân, u xơ mô
bào ác tính [77]. Vì SCMM ít khi di căn hạch nên nhiều khi thăm khám bị bỏ
sót tổn thương. Trên lâm sàng hạch di căn thường biểu hiện to, chắc. Cần
phân biệt trường hợp u phá vỡ da hoặc bội nhiễm thì hạch có thể to do viêm
phản ứng.
Di căn xa: Giai đoạn muộn có thể di căn xa, trong đó di căn phổi
thường hay gặp nhất, ngoài ra còn di căn gan, di căn hạch ngoài khu vực , di
căn xương. Chẩn đoán di căn qua chụp X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ, xạ hình xương, chụp PET-CT [31].
Toàn thân thường ít bị ảnh hưởng, khi có dấu hiệu toàn thân thường là
bệnh ở giai đoạn muộn u có di căn xa hoặc u chảy máu nhiều, hoặc bội nhiễm
gây tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, thiếu máu da xanh, niêm mạc nhợt,
gầy sút. Giai đoạn cuối bệnh nhân thường bị suy mòn do mất ngủ, ăn kém, và
đau dai dẳng ngày một nặng dần [31].
Khám đánh giá tính chất khối u và hạch vùng, cần đánh giá vị trí, mật
độ u, kích thước, ranh giới, độ di động, da trên u, có gần các cơ quan quan
trọng như xương, thân thần kinh mạch máu lớn [3], [15], [20].
2.1.2. Cận lâm sàng
a. Chẩn đoán tế bào:
Bằng chọc hút kim nhỏ phết lên kính, cố định rồi nhuộm. Trên phiến đồ
thấy các tế bào có kích thước lớn, đa dạng; nguyên sinh chất bắt màu xanh da
9
trời, có các hạt và sợi thô; nhân tế bào khá lớn, viền không đều, chất nhiễm
sắc phân bố đều quanh hạt nhân. Chẩn đoán tế bào chủ yếu để xác định tế bào
lành hay ác mà không nhằm phân loại khối u. Phương pháp này đơn giản dễ
thực hiện, tiết kiệm, cho kết quả nhanh nhưng độ nhạy không cao nên dễ bỏ
sót tổn thương ung thư [7].
b.Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Sinh thiết SCMM quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh
học và xếp độ mô học. Chẩn đoán giải phẫu bệnh quyết định thái độ điều trị

khoảng năm 1996 [4]. Ưu điểm của phương pháp là đơn giản dễ thực hiện, chi
phí thấp, an toàn, ít làm tổn thương tổ chức lành quanh u. Nhược điểm là
bệnh phẩm nhỏ khó phân loại mô bệnh học và xếp độ ác tính.
Sinh thiết tức thì: (còn gọi là cắt lạnh) là phương pháp cho kết quả
nhanh, khoảng 20- 30 phút kể từ khi lấy bệnh phẩm ra khỏi khối u. Phương
pháp này giúp cho phẫu thuật viên đưa ra quyết định thích hợp ngay khi diễn
ra cuộc mổ, còn người bệnh chỉ phải chịu một lần phẫu thuật. Bên cạnh đó
sinh thiết tức thì còn giúp kiểm tra diện cắt còn u hay hết u, nếu còn tổ chức
ung thư thì phải cắt rộng thêm hoặc đánh dấu để xạ trị sau mổ (trong trường
hợp không còn khả năng cắt thêm nữa). Hiện nay xu hướng phẫu thuật bảo
tồn các cơ quan được quan tâm nhiều do giữ được tối đa các chức năng, vì
vậy sinh thiết tức thì diện cắt đóng một vai trò quan trọng. Nhược điểm của
phương pháp này là trong thời gian rất ngắn đòi hỏi phải chẩn đoán được
bệnh, vì thời gian có hạn nên chất lượng tiêu bản không cao, do vậy yêu cầu
nhà giải phẫu bệnh có chuyên môn cao. Khi kết quả sinh thiết tức thì chưa rõ
ràng nên chờ kết quả giải phẫu bệnh thường quy [17]. Không nên dựa vào kết
quả sinh thiết tức thì để quyết định cắt cụt chi hoặc tháo khớp.
11
Sinh thiết bấm trực tiếp: Dùng kìm sinh thiết chuyên dụng bấm lấy bệnh
phẩm ở bề mặt khối u phá vỡ da. Vị trí tốt nhất là nơi giáp ranh giữa u và mô
lành [15].
2.1.2. Một số thăm dò cận lâm sàng khác
*Chụp X.quang thông thường: Tại vùng tương ứng tổn thương phần
mềm nên chụp X-quang xương đặc biệt ở chi nhằm đánh giá xương có bị xâm
lấn hay không. Ngoài ra chụp X-quang phổi để đánh giá di căn xa.
*Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ : Đánh giá tình trạng xâm
lấn của u ra tổ chức xung quanh như mạch máu, thần kinh chủ chốt. Đánh giá
những trường hợp di căn phổi khó xác định bằng X quang thông thường.
* Chụp PET scan đánh giá di căn hạch và những di căn xa khó đánh giá
bằng các phương pháp cận lâm sàng khác.

Nhuộm Fontana phát hiện melanin giúp chẩn đoán phân biệt di căn của
ung thư hắc tố với sacôm tế bào sáng.
Nhuộm Grimelius có thể được sử dụng để phát hiện những hạt thần
kinh nội tiết trong những u thần kinh, u thần kinh nội tiết.
Nhuộm sợi liên võng phát hiện các u tế bào ngoại mạch [63].
# Kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD):
Sự ra đời của kỹ thuật HMMD đã tạo ra một bước ngoặt lớn đối với các
nhà bệnh học trong việc xác định typ mô học của các SCMM và nó đã trở
thành một kỹ thuật thường qui trong rất nhiều phòng xét nghiệm GPB trên thế
giới để chẩn đoán, tiên lượng và lựa chọn phương án điều trị tối ưu cho người
bệnh.
13
Trong chẩn đoán các SCMM, HMMD không những phát hiện sự biệt
hóa của các tế bào u giúp phân loại chính xác từng typ MBH và phân biệt với
các ung thư khác mà còn phát hiện các protein bất thường sinh ra từ các gen
kết hợp do chuyển đoạn đặc hiệu u hay những protein bất thường sinh ra do
đột biến một số gen liên quan đến cơ chế sinh u. Bởi vậy, mặc dù là một kỹ
thuật về miễn dịch nhưng lại phản ánh đặc điểm tổn thương ở mức phân tử.
HMMD sử dụng nguyên lý phản ứng kết hợp kháng nguyên (KN) với
kháng thể (KT) đặc hiệu để phát hiện sự biệt hoá tế bào trong mô. Các KT được
sử dụng nhằm mục đích phát hiện sự hiện diện của các KN đặc hiệu trong
và/hoặc trên bề mặt tế bào và mô. Nó không chỉ cho biết một mô có hay không
biểu hiện một KN riêng biệt mà còn xác định tình trạng KN của các tế bào riêng
biệt trong mô và vị trí KN đó trong tế bào. Để có thể quan sát được phức hợp
KN-KT dưới kính hiển vi quang học, cần làm cho các phức hợp này thể hiện
dưới dạng các thành tố có màu. Do đó, người ta phải sử dụng các KT được đánh
dấu với các chất hiện màu. Về nguyên lý, hệ thống hiển thị này gồm 2 phần: KT
bắc cầu (KT thứ 2), hệ thống phóng đại và bắt màu. KT thứ hai là cầu nối KT
thứ nhất với hệ thống phóng đại và bắt màu, thực chất đó là KT chống globulin
miễn dịch (Ig) của vật chủ sản xuất ra KT thứ nhất.

*Sacôm xơ người lớn (adult fibrosarcoma)
*Sacôm xơ bẩm sinh hay trẻ em (congenital or infantile fibrosarcoma)
*Sacôm xơ viêm (inflammatory fibrosarcoma)
b.U mô bào xơ ác (malignant fibrous histiocytoma)
*U mô bào xơ đa hình (storiform- pleomorphic fibrous histiocytoma)
*U mô bào xơ dạng nhầy (myxoid fibrous histiocytoma)
*U mô bào xơ tế bào khổng lồ (giant cell fibrous histiocytoma)
15
*U mô bào xơ vàng (xanhthomatous fibrous histiocytoma)
c.Sacôm mỡ (lipsarcoma)
*Sacôm mỡ biệt hoá cao (well- diffrentiated liposarcoma)
*Sacôm mỡ dạng nhầy( myxoid liposarcoma)
*Sacôm mỡ tế bào tròn (round cell liposarcoma)
*Sacôm mỡ đa hình (pleomophic liposarcoma)
*Sacôm mỡ thoái bịêt hoá( dedifferentiated liposarcoma)
d. Sacôm cơ trơn (leiomyosarcoma)
*Sacôm cơ trơn dạng biểu mô (epithelioid leiomyosarcoma)
*Sacôm cơ trơn (leiomyosarcoma)
e. Sacôm cơ vân (rhabdomyosarcoma)
*Sacôm cơ vân bào thai (embryonal rhabdomyosarcoma)
*Sacôm cơ vân dạng chùm (botryoid rhabdomyosarcoma)
*sacôm cơ vân tế bào thoi (spindle cell rhabdomyosarcoma)
*Sacôm cơ vân nang (alveolar rhabdomyosarcoma)
*Sacôm cơ vân đa hình ( pleomorphic rhabdomyosarcoma)
f. Sacôm cơ vân biệt hoá hạch (u ngoại trung mô) (rhabdomyosarcoma
with ganglionic differentiation) (ectomesenchymoma)
g. Sacôm mạch (angiosarcoma)
*Sacôm mạch máu và bạch mạch (angiosarcoma and
lymphangiosarcoma)
*Sacôm Kaposi (Kaposi’s sarcoma)

*U ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ (primitive neuroectodermal tumor)
- U nguyên bào thần kinh ( neuroblastoma)
- U nnguyên bào hạch thần kinh ( ganglioneuroblastoma)
17
- U biểu mô thần kinh ( neuroepithelioma)
- Sacôm Ewing ngoài xương ( extraskeletal Ewing’s sarcoma)
m. U hạch thần kinh giao cảm ác ( malignant para ganglioma)
n. Sacôm sụn và xương ngoài xương
* Sacôm sụn ngoài xương ( extraskeletal chondrosarcoma)
- Sacôm sụn biệt hoá cao ( well- differentiated chondrosarcoma)
- Sacôm sụn dạng nhày ( myxoid chondrosarcoma)
- Sacôm sụn trung mô ( mesenchymal chondrosarcoma)
* Sacôm xương ngoài xương ( extraskeletal osteosarcoma)
p. U trung mô ác ( malignant mesenchymoma)
q. Các u có đặc tính khác nhau ( miscellaneous tumor)
* Sacôm nang mô mềm (alveolar soft part sarcoma)
* Sacôm dạng biểu mô ( epithelioid sarcoma)
* U dạng vân ngoài thận ( malignant extrarenal rhabdoid tumor)
* U tế bào nhỏ sinh xơ( desmoplastic small cell tumor)
r. U không xếp loại được ( unclassified tumor)
Loại sacôm cơ trơn không biệt hoá biến thể của sacôm có trội tế bào B
lym phô nhỏ sau tái phát u cực kỳ hiếm gặp[47].
2.3.3. Xếp độ mô học (G)
Độ mô học của sacôm mô mềm là độ ác tính về mặt mô bệnh học của
loại ung thư này. Năm 1939 Broders xếp độ sacôm mô mềm gồm 4 độ dựa
vào tính chất đa dạng và mật độ tế bào , hoạt động phân bào và hoại tử u,
nhưng ít được áp dụng. Đến khoảng năm 1980 trở lại đây mới có nhiều tác giả
quan tâm đến vấn đề xếp độ mô học [44]. Các tác giả cũng thấy rằng tỷ lệ
sống thêm 5 năm, 10 năm có liên quan đến độ mô học. Có nhiều phương pháp
xếp độ mô học đã được đưa ra, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng.

(phân biệt giữa độ II và độ III
dựa vào hoại tử u, độ II: không
có hoặc rất ít (<15%) hoại tử;
độ III: hoại tử trung bình hoặc
nhiều (>15%))
Xếp độ mô học theo NCI dễ áp dụng đối với sacôm biệt hóa, nhưng gặp
nhiều khó khăn với sacôm không biệt hóa. Vì vậy, năm 1992 Beahrs đề xuất
một hệ thống xếp độ các SCMM tương tự như trên nhưng thêm độ 4 dành cho
sacôm không biệt hóa. Đề xuất của Beahrs được Ủy ban phối hợp Mỹ về ung
thư (AJCC) chấp nhận. Theo đề xuất này, Gx là sacôm không xếp được độ
mô học, G1 là các sacôm biệt hóa cao, G2 là các sacôm biệt hóa vừa, G3 là
các sacôm ít biệt hóa và G4 là các sacôm không biệt hóa. Thực tế, độ mô học
của Beahrs ít được sử dụng, có lẽ do khó xác định chính xác mức độ biệt hóa
của sacôm. Nhược điểm chung của 2 hệ thống xếp độ ở Mỹ là không lượng
hóa các tiêu chuẩn xếp độ, nặng về chủ quan của nhà bệnh học và phụ thuộc
vào loại mô học.
19
b. Độ mô học FNCLCC(Fédération Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer- Liên đoàn các trung tâm chống ung thư Pháp) :
Dựa vào tính điểm về biệt hoá u, chỉ số nhân chia, hoại tử u để xếp độ.
Phương pháp này do Trojani và cộng sự đề xuất và được Liên đoàn các trung
tâm chống ung thư Pháp phổ biến áp dụng [82].
*Tính điểm biệt hoá u
- Điểm 1: Sacôm có hình thái mô bệnh học gần giống mô lành.
- Điểm 2: Sacôm dễ phân loại mô bệnh học
- Điểm 3: Sacôm khó phân loại mô bệnh học gồm sacôm phôi, bao hoạt dịch,
dạng biểu mô, tế bào sáng, nang mô mềm, không biệt hoá.
* Tính điểm chỉ số nhân chia
- Điểm 1: Từ 0 đến 9 nhân chia / 10 vi trường
- Điểm 2: Từ 10 đến 19 nhân chia / 10 vi trường

T2b : khối u ở bình diện sâu.
T3: u bất kỳ kích thước có xâm lấn xương, thân thần kinh, mạch máu lớn.
2.4.2. Hạch khu vực (N):
N0: chưa có di căn hạch
N1: có di căn hạch [38] . Di căn hạch được xác định bằng mô bệnh học,
để tránh nhầm lẫn trong trường hợp hạch viêm phản ứng do u bị vỡ loét bội
nhiễm. Theo Borden và cộng sự di căn hạch trong sacôm mô mềm ở người
lớn chiếm khoảng 3% [26]
2.4.3. Di căn xa (M):
M0: chưa có dicăn xa
21
M1: Có di căn xa. Thường di căn phổi là hay gặp nhất [24], [55]. Hình
ảnh di căn phổi biểu hiện là một hoặc nhiều đám mờ như thả bóng ở một có
khi cả hai bên phổi. Cũng có thể gặp tràn dịch màng phổi. Tổn thương di căn
phổi có thể thấy được trên hình ảnh x. quang thông thường, trường hợp chưa
rõ nên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Siêu âm ổ bụng để phát hiện di căn gan,
hạch cạnh động mạch chủ và động mạch chậu.Xạ hình xương phát hiện di căn
xương.
2.4.4. Bảng xếp giai đoạn bệnh:
Xếp giai đoạn bệnh theo UICC năm 1988:
Giai đoạn I: G1 T1-2 N0Mo
Giai đoạn II: G2 T1-2 N0 Mo
Giai đoạn IIIA: G3 T1-2 N0 M0
Giai đoạn IIIB: bất kỳ G T1-2 N1 M0
Giai đoạn IVA: bất kỳ G T3 N0- 1 M0
Giai đoạn IVB: bất kỳ G,T, N, có M1
Xếp giai đoạn theo AJCC năm 1997, cập nhật năm 2005:
Giai đoạn I A : G1-2 T1a-1b N0M0
Giai đoạn I B: G1- 2 T2a N0 M0
Giai đoạn IIA: G 1- 2 T2b N0 M0

Các phương pháp phẫu thuật là:
a. Phẫu thuật SCMM vùng thân mình
 Phẫu thuật SCMM vị trí nông
 SCMM ở thành ngực
Đường rạch da kéo dài theo trục của khối u, dọc theo trục của xương sườn,
lấy bỏ hoàn toàn diện sinh thiết cũ. Vỏ khối u thường xâm lấn ra xung quanh,
có thể xâm lấn vào xương sườn nên xác định đường rạch da phải chính xác,
23
đủ rộng để cắt xương sườn nếu bị xâm lấn. Sau khi phẫu thuật lấy bỏ khối u
và tổ chức xung quanh tạo ra vùng khuyết trên thành ngực. Nếu vùng khuyết
lớn có thể ghép các mảnh lưới nhân tạo, xoay vạt da cơ để che phủ, bảo vệ
các tạng bên trong [51].
 SCMM ở thành bụng
Khối SCMM ở thành bụng có thể khu trú hoặc xâm lấn vào khoang phúc
mạc, khoang sau phúc mạc. Nếu khối u kích thước nhỏ, khu trú và chưa xâm
lấn rộng có thể phẫu thuật cắt rộng u và bảo tồn được thành bụng. Nếu khối u
lớn đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u và khối cơ thành bụng đồng
thời phải tạo hình lại thành bụng để tránh thoát vị. Có thể dùng những vật liệu
tổng hợp để tái tạo lại thành bụng và dùng mạc nối lớn che phủ bảo vệ các
tạng bên trong [51].
 Phẫu thuật SCMM vùng sâu
 SCMM ở sau phúc mạc
Khối SCMM ở vị trí sau phúc mạc trước mổ khó chẩn đoán chính xác về
vị trí u, mức độ xâm lấn các tạng xung quanh và hầu như không xác định
được thể giải phẫu bệnh. Do đó phẫu thuật những khối SCMM ở sau phúc
mạc có hai mục tiêu chính, đó là phẫu thuật thăm dò cắt u hoặc sinh thiết chẩn
đoán mô bệnh học [51], [78].
 SCMM ở mạc treo
Khối SCMM vùng mạc treo thường liên quan đến các mạch máu chính
trong ổ bụng do đó khi kích thước u lớn xâm lấn các tạng trong ổ bụng và các

bóc hạt nhãn. Phương pháp phẫu thuật này luôn để sót u về mặt đại thể tại bao
u. Vì vậy hiện nay phương pháp cắt u trong bao chỉ được dùng với mục đích
25