đặt vấn đề
U lympho ác tính không Hodgkin là nhóm bệnh tăng sinh ác tính dòng
tế bào lympho
Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống hạch bạch huyết
ULAKH là một trong mười bệnh ung thư phổ biến ở nhiều nước trên thế giới.
Ở Mỹ đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư.
Ở Việt Nam đứng hàng thứ 7 trong các loại ung thư
Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở các nhóm tuổi 35- 40 và 50-55 ULAKH tế
bào B chiếm khoảng 2/3 các trường hợp
ULAKH là một trong những bệnh ung thư có đáp ứng tốt với điều trị.
Tỷ lệ sống sau 5 năm đạt từ 30-51%
Từ lâu tia xạ được coi là vũ khí có hiệu quả trong điều trị u lympho, nhất
là ở giai đoạn sớm I, II
Việc dùng hoá chất trước rồi xạ trị sau đã cho kết quả tốt hơn, đối với
các trường hợp lui bệnh không hoàn toàn sau điều trị hoá chất, xạ trị là biện
pháp dự trữ cần thiết cho tất cả các giai đoạn bệnh.
.Việc điều trị phối hợp xạ trị bổ trợ sau hoá trị cho bệnh này mới được
thực hiện trong thời gian gần đây
2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH điều trị tại
bệnh viện K từ tháng 1/2002 - 12/2006.
2. Đánh giá hiệu quả phác dồ phối hợp xạ trị bổ trợ sau hoá trị
bệnh ULAKH

1
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Cơ sở tế bào
Các tế bào lympho đều có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng của tuỷ
xương. Dòng tế bào lympho B có vai trò trong miễn dịch dịch thể, dòng tế
bào lympho T có vai trò trong miễn dịch tế bào

Microglobulin , LDH
- Các chỉ số đánh giá chức năng gan, thận
- Xquang phổi, siêu âm ổ bụng
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh.
- Hoá mô miễn dịch, sinh học tế bào, sinh học phân tử
1.5. Xếp loại giai đoạn ULAKH theo hệ thống Ann Arbor (1971):
Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch hoặc tổn thương khu trú ở một
vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch.
Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ
hoành hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch và
3
hạch lympho vùng của nó, kèm theo học không tổn thương vùng lympho khác
ở một phía của cơ hoành.
Giai đọan III: Tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơ
hoành, có kèm theo tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch
hoặc kèm theo tổn thương lách.
Giai đoạn IV: Tổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan
ngoài hạch kèm theo hoặc không tổn thương hạch lympho phối hợp, hoặc tổn
thương một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa.
1.6. Phân loại mô bệnh học ULAKH:
* Phân loại mô bệnh học ULAKH của WHO năm 2001
Độ ác tính thấp (Indolent NHL)
- ULAKH thể nang.
- ULAKH dạng tương bào
- ULAKH vùng rìa
- ULAKH vùng rìa ở lách
- ULAKH bất thục sản tế bào lớn nguyên phát ở da
Độ ác tính cao (Aggressive NHL)
- ULAKH thể lan toả tế bào lớn
- ULAKH thể lan toả tế bào lớn nguyên phát ở trung thất

* Phân loại theo miễn dịch
Những quần thể lympho bao gồm lympho B và lympho T là chủ
yếu,ngoài ra còn có tế bào không T không B
1.7. Điều trị ULAKH:
Hai tiêu chuẩn chính để xác định chiến lược điều trị ULAKH: KÕt quả
chẩn đoán mô bệnh học và xếp loại giai đoạn bệnh
. Phương hướng chung trong việc điều trị ULAKH là kết hợp nhiều phương
pháp, chủ yếu là bằng hoá xạ trị kết hợp.
1.7.1. Phẫu thuật:
Được sử dụng để sinh thiết chẩn đoán. được chỉ định để cắt bỏ khối u
lympho ngoài hạch như ở dạ dày, ruột
1.7.2. Hoá trị:
Chỉ định hoá trị thường được áp dụng cho phần lớn các bệnh nhân.
Việc lựa chọn cho phác đồ điều trị dựa vào các yếu tố:
- Thể mô bệnh học
- Giai đoạn bệnh
- Có hay không có hội chứng B
- Chỉ số toàn trạng và các bệnh phối hợp
Việc điều trị hoá chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc đạt kết quả cao
trong việc kiểm soát bệnh này
. Một số phác đồ hoá chất thường dùng trong điều trị ULAKH
- Phác đồ CHOP:
Cyclophosphamide 750mg/m
2
TM ngày 1
Doxorubicine 50mg/m
2
TM ngày 1
Vincristine 1,4 mg/m
2

Rituximab 375mg/m
2
TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày.
7
- Phác đồ ESHAP:
Etoposide 60mg/m
2
TM ngày 1- 4
Methylpednisolone 500mg/m
2
, TM ngày 1- 4
Cytarabine 2g/m
2
, TM ngày 5 sau khi kết thúc truyền cisplatin
Cisplatin 25mg/m
2
, truyền liên tục vào ngày 1- 4
Chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ E POCH:
Etoposide 50mg/m
2
truyền liên tục 24 giờ vào ngày 1- 4
Vincristine 0,4mg/m
2
truyền liên tục 24 giờ vào ngày 1- 4
Doxorubicine 10mg/m
2
truyền liên tục 24 giờ vào ngày 1- 4
Cyclophosphamide 750mg/m

Etoposide 100mg/m
2
TM ngày 1- 3
8
1.7.3. Xạ trị:
Xạ trị trong ung thư là phương thức sử dụng bức xạ ion hoá cao vào
khối ung thư
Xạ trị được coi là phương pháp hữu hiệu trong điều trị triệt căn u
lympho giai đọan sớm và điều trị phối hợp với hoá chất.
Xạ trị sau hoá chất mục đích là hoàn thiện phác đồ điều trị; chỉ định
chủ yếu trong ung thư hạch hệ thống.
Xạ trị nhằm mục đích phân bố một liều xạ để tiêu diệt các tế bào ung
thư ở vùng hạch tổn thương và đôi khi ở vùng tiếp cận
Liều xạ diệt u thay đổi theo type mô bệnh học. Đối với ULAKH độ ác tính
thấp, liều xạ 30 Gy phân làm 15 buổi chiếu trong 3 tuần. ULAKH độ ác tính
cao, liều xạ 45 Gy trong 4,5 đến 5 tuần. Trải liều 2 Gyngày x 5 ngày /tuần,
phân liều giảm xuống 1,8 Gy hoặc 1,5 Gy khi xạ trị diện lớn ở ổ bụng
Máy xạ trị thường được sử dụng là máy Cobalt hoặc máy gia tốc có
năng lượng từ 4 - 10 Mev, với lập trình bằng máy mô phỏng.
Kích thước trường chiếu được quy định như sau:
- U hạch ở phía trên cơ hoành: Xạ trị theo trường chiếu Mantelet đầy
đủ hoặc Mantelet thu bớt một phần trung thất Trường chiếu bao gồm toàn bộ
hệ hạch cổ, hạch nách, trung thất.
- U hạch dưới cơ hoành: Xạ trị toàn ổ bụng, khung chậu và hạch bẹn có
che chì để bảo vệ gan, thận.
- Đối với những trường hợp xạ trị bổ xung sau điều trị hoá chất, xạ trị
khu trú vào những vùng hạch lớn ban đầu hoặc trên diện hạch còn sót lại.
1.7.4. Kết hợp hoá-xạ trị:
9
Có thể điều trị khỏi ULAKH tế bào lớn bằng xạ trị đơn thuần

Điểm toàn trạng 0 hoặc 1 > 2
Nguy cơ thấp: 0 hoặc 1 điểm
Nguy cơ trung bình: 2 hoặc 3 điểm
Nguy cơ cao: 4 hoặc 5 điểm
.
1.9. Theo dõi:
1.9.1. Theo dõi sau điều trị:
Khám lại định kỳ 2 tháng một lần trong 2 năm đầu. 6 tháng một lần
trong năm thứ 3, 4. Một năm một lần sau 5 năm.
1.9.2. Điều trị tái phát:
+ Tái phát sau điều trị lần đầu trên 1 năm : áp dụng lại phác đồ ban đầu.
+ Tái phát sau điều trị lần đầu dưới 1 năm :
Từ 6-12 tháng: Hoá chất liều cao + ghép tuỷ hoặc truyền tế bào gốc ngoại
Đổi phác đồ hoá chất.
Dưới 6 tháng: Tái phát sau xạ trị chuyển hoá trị.
11
Tỏi phỏt sau hoỏ tr xem xột hoỏ cht liu cao + truyn t
bo gc.
S IU TR ULAKH
12
ULAKH
độ ác tính
thấp
Giai đoạn
I,II (Hạch
gần nhau)
Xạ trị 2500-
4000cGy
Theo dõi
Giai đoạn II

- Đã xạ trị sau hoá trị
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
- Không có bệnh ung thư khác đồng thời
- Không mắc bệnh trầm trọng khác
- Có thông tin sau điều trị qua thư thăm dò hoặc khám lại.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên
- Các bệnh nhân bỏ dở điều trị
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
n =
2
2
2/1
)P(
)P1(P
Z
ε
−
α−
α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy = 0,05.
13
2
2/1
Z
α−
: Giá trị Z từ bảng Z tương ứng với giá trị α đã chọn, khi α =
0,05 thì

. Đánh giá kết quả điều trị: Đánh giá đáp ứng điÒu trị theo tiêu chuẩn
WHO (2000).
14
- Đáp ứng hoàn toàn: Hạch, u tan hoàn toàn Ýt nhất kéo dài trong 4
tuần, không xuất hiện thêm tổn thương mới.
- Đáp ứng một phần: Hạch, u giảm > 50% kích thước lớn nhất của tất cả
các tổn thương và không xuất hiện tổn thương mới Ýt nhất trong 4 tuần
- Bệnh không thay đổi: Kích thước của các tổn thương giảm đi <
50% hoặc tăng lên < 25% ở một hay nhiều vị trí tổn thương, không có tổn
thương mới.
- Bệnh tiến triển: Tăng kích thước của các tổn thương > 25% hoặc xuất
hiện bất kỳ một tổn thương mới.
. Phương pháp điều trị:
+ Hoá chất: Phác đồ
Liều
Thời gian
Đánh giá đáp ứng điều trị
+ Tia xạ: Liều
Trường chiếu
Thời gian
Đánh giá đáp ứng điều trị
. Đánh giá độc tính liên quan đến phác đồ điều trị (theo WHO).
Đánh giá kết quả sống thêm sau điều trị
2.3. Xử lý số liệu:
+ Thu thập số liệu
+ Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm EPI- INFO 6.04
15
+ Test X
2
để kiểm định ý nghĩa thống kê khi so sánh các tỷ lệ, với mức

Nữ
Tổng sè
3.1.3. Vị trí tổn thương
Bảng 3.3: Tỷ lệ các vị trí tổn thương
Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Hạch đầu mặt cổ
17
Hạch trung thất
Hạch nách
Hạch ổ bụng
Hạch bẹn
Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
U
U đầu mặt cổ
U trung thất
U ổ bụng
U xương

- Biểu đồ tỷ lệ các nhóm hạch tổn thương
- Biểu đồ tỷ lệ các tổn thương ngoài hạch
3.1.4. Biểu hiện toàn thân
Bảng 3.4: Tỉ lệ biểu hiện toàn thân
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Thiếu máu
Xuất huyết
Gầy sút cân
Sốt
Tổng sè
3.1.5. Mô bệnh học phân loại theo WF
Bảng 3.5: Tỷ lệ các thể ULAKH theo WF

Giai đoạn
Độ ác tính
I và II III và IV
19
ThÊp
Trung bình
Cao
3.2. Kết quả điều trị
Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị hoá chất theo các phác đồ
Phác đồ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
CHOP
R- CHOP
CVP
EPOCH
ESHAP
DHAP
Tổng:
Bảng 3.10: Tỷ lệ đáp ứng theo các phác đồ hoá chất
Mức độ đáp ứng
CHOP Phác đồ khác
Sè BN Tỷ lệ % Sè BN Tỷ lệ %
Đáp ứng hoàn toàn
Đáp ứng một phần
Không đáp ứng
Bệnh tiến triển
Tổng
Bảng 3.11: Tỷ lệ đáp ứng với phác đồ xạ trị sau hoá trị
20
Mức độ đáp ứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Đáp ứng hoàn toàn

5 năm
> 5 năm
22
Chương 4
Dự kiến bàn luận
Bàn luận theo các mục tiêu nghiên cứu, có tham khảo và so sánh với
các nghiên cứu khác trong và ngoài nước.
1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ULAKH.
2. Bàn luận về kết quả xạ trị bổ trợ sau hoá trị ULAKH
dự kiến kết luận
1. Kết luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ULAKH.
2. Kết luận về kết quả xạ trị bổ trợ sau hoá trị ULAKH.
Dự kiến kiến nghị
Phụ thuộc vào kết quả nghiên cứu.
23
Kế hoạch nghiên cứu
Công
việc
Trách
nhiệm
2009
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11
Viết đề
cương
Chủ đề tài
Nghiên
cứu thử
Chủ đề tài
Bảo vệ
đề cương

nghiên cứu
Trang 450 400 180.000
Thông qua đề cương Công 5 50.000 250.000
Hoàn thiện đề cương Công 1 30.000 30.000
2 Tiến hành nghiên cứu
Thu thập số liệu Công 150 30.000 4.500.000
Nhập số liệu Bệnh án NC 100 30.000 300.000
Xử lý và phân tích Công 15 30.000 450.000
Viết báo cáo Công 15 30.000 450.000
Nghiệm thu đề tài Công 10 50.000 500.000
Văn phòng phẩm 300.000
Chi phí khác 400.000
Tổng 9.480.000
(Bằng chữ: Chín triệu bốn trăn tám mươi ngàn đồng chẵn)