BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG THANH QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ VÚ NỮ
GIAI ĐOẠN I-II TỪ NĂM 2003-2006
TẠI BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


Trung tâm ung bướu Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên
cứu trong thờ
i gian qua.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, các Khoa Phòng của Bệnh viện K.
Các thầy, các anh chị đồng nghiệp tại bệnh viện đã truyền thụ kiến thức và giúp
đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập cũng như trong quá trình nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS. Nguyễn Văn Định người thầy tận tâm đã luôn dành cho tôi những
tình cảm ân c
ần và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành nghiên cứu này.
PGS,TS. Nguyễn Văn Hiếu Phó giám đốc Bệnh viện K, chủ nhiệm bộ
môn Ung Thư, PGS.TS. Phạm Duy Hiển Phó giám đốc Bệnh viện K. Các
thầy đã tạo điều kiện, giúp đỡ, luôn quan tâm tới tôi rất nhiều trong quá trình
học tập, hoàn thành luận văn này.
Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, vợ, đã dành
cho tôi tất cả tình th
ương, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao, chỗ dựa
vững chắc giúp tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả đồng nghiệp, anh em, bạn
bè thân thiết đã động viện giúp đỡ và dành cho tôi sự quan tâm quí giá.

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011
BS. Hoàng Thanh Quang
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu,

CYTO Xét nghiệm tế bào
ER Thụ thể Estrogen
GPB Giải phẫu bệnh
HSBA Hồ sơ bệnh án
LS Lâm sàng
PR Thụ thể Progesteron
UT Ung th
UTBM Ung th biểu mô
UTV Ung th vú
WHO Tổ chức Y tế Thế giới (Word Health
Organization)
XĐ Xác định

XQ Chụp X-Quang

mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 15
1.1 Giải phẫu 15
1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trởng thành 15
1.1.2 Mạch máu nuôi dỡng và thần kinh 15
1.1.3 Hạch vùng và các đờng bạch mạch 16
1.2 Sinh lý tuyến vú 20
1.3 Mô học 20

3.1.6 Đặc điểm bệnh nhân và khối u vú 58
3.1.7 Tính chất khối u vú 59
3.1.8 Tình trạng khối u vú và hạch nách cùng bên trên lâm sàng 48
3.1.9 Kết quả Chẩn đoán lâm sàng 60
3.1.10 Kết quả chẩn đoán cận lâm sàng 61
3.1.11 Bộ ba chẩn đoán lâm sàng, Xquang vú, tế bào học 62
3.1.12 Đặc điểm giải phẫu bệnh 62
3.2 Kết quả điều trị bảo tồn ung th vú 65
3.2.1 Kết quả phẫu thuật 65
3.2.2 Tái phát và di căn 67
3.2.3 Điều trị bổ trợ 68
3.2.4 Kết quả thẩm mỹ 69
3.2.5 Phân tích kết quả sống thêm sau điều trị 70 Chơng 4: bàn luận 79
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 79
4.2 Kết quả điều trị bảo tồn 88
4.2.1 Kết quả phẫu thuật bảo tồn 88
4.2.2. Tái phát và di căn 89
4.2.3 Điều trị bổ trợ 90
4.2.4 Kết quả thẩm mỹ 91
4.2.5 Kết quả sống thêm sau 5 năm 92
Kết luận 96
Kiến Nghị 104
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

danh mục bảng
Bảng 3.1: Phân bố ung th theo tuổi 52

Bảng 3.31: Sống thêm theo giai đoạn bệnh 73
Bảng3.32: Sống thêm theo độ mô học 74
Bảng 3.33: Sống thêm theo thụ thể nội tiết ER, PR 75
Bảng 3.34: Sống thêm theo tình trạng tái phát 76
Bảng3.35: Sống thêm theo tình trạng di căn 77 danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Phân bố ung th theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ có kinh lần đầu theo nhóm tuổi 57
Biểu đồ 3.3 Sống thêm 5 năm toàn bộ 70
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ sống thêm theo kích thớc u 72
Biểu đồ 3.5: Sống thêm theo tình trạng di căn hạch 73
Biểu đồ 3.6: Sống thêm theo giai đoạn bệnh 74
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống thêm theo độ mô học 75
Biểu đồ 3.8: Sống thêm theo thụ thể nội tiết ER, PR 76
Biểu đồ3.9: Sống thêm theo tình trạng tái phát 77
Biểu đồ 3.10: Sống thêm theo tình trạng di căn 78 danh môc h×nh
H×nh 1.1. TuyÕn vó 17
H×nh 1.2. C¸c ®éng m¹ch tuyÕn vó 18
H×nh 1.3. C¸c m¹ch vµ h¹ch b¹ch huyÕt cña tuyÕn vó 19
H×nh 2.1. Ph©n chia vÞ trÝ khèi u 46
1843 bệnh nhân có u kích thớc nhỏ hơn 4 cm đợc điều trị phẫu thuật cắt rộng
u có vét hạch nách cùng bên và phẫu thuật Patey kết hợp với điều trị tia xạ hậu
phẫu cả hai nhóm cũng cho kết quả tơng tự [21]. Hiện nay, nhờ tuyên truyền
giáo dục cộng đồng, tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm mà UTVngày càng
đợc phát hiện sớm (giai đoạn I- II). Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú trong điều
trị UTV có hiệu quả và nâng cao chất lợng sống cho ngời bệnh, đã đợc ứng
dụng rộng rãi trong 10- 15 năm trở lại đây.

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn
vú nhng các công trình nghiên cứu còn ít, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị
và tìm hiểu các yếu tố tiên lợng vẫn cha có một công trình nào nghiên cứu
một cách đầy đủ. Phân tích kết quả sống thêm của bệnh nhân đợc theo dõi
bằng khám định kỳ hoặc mới theo dõi một số ít bệnh nhân trong thời gian
ngắn, vì vậy sẽ khó có đợc một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh
nhân sau điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung th vú
nữ giai đoạn I-II đợc điều trị bảo tồn tại Bệnh viện K.
2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ung th vú ở nữ giai đoạn I-II
từ năm 2003-2006 tại Bệnh viện K.

Chơng 1
Tổng quan

1.1 Giải phẫu
1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trởng thành
Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổ chức
mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trải từ xơng sờn III đến xơng
sờn VII. ở phía trớc từ bờ xơng ức tới đờng nách giữa, kích thớc 10-12
cm, dày 5-7 cm.
Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trợt dễ dàng trên bề mặt của cân cơ

1.1.3 Hạch vùng và các đờng bạch mạch
Đờng bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú
trong, hạch trên đòn.
Phân chia của Berg 1955 và xếp hạng TNM của AJCC/UICC (2002) [7,
8, 21, 23, 28]:
- Hạch cửa là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lu bạch
huyết từ khối u.
- Hạch nách (cùng bên) gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo
tĩnh mạch nách, chia làm các tầng hạch nh sau:
.Tầng I (tầng nách thấp) gồm: các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ
ngực bé.
.Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bó bên
của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực (Rotter).
.Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé bao
gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp hoặc
gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.

- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6- 8 hạch nằm dọc động mạch vú
trong tơng ứng với các khoang liên sờn 1, 2, 3. Nhóm này thu nhận bạch
huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung th ở trung tâm và các vị trí ở trong
thờng di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác.

Hình 1.1. Tuyến vú
Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu ngời,
Frank H. Netter MD, NXB Y học.
H×nh 1.2. C¸c ®éng m¹ch tuyÕn vó
NguyÔn Quang QuyÒn dÞch (1997), Atlas Gi¶i phÉu ng−êi,

và sống còn mạnh mẽ hơn Estrogen. Những BN có cả ER và PR có khoảng
thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khi chẩn đoán tái phát cũng
dài hơn [15].
1.3 Mô học
Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xơng
sờn III đến xơng sờn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, lớp mỡ
sau vú. Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú. ở đầu vú có nhiều tế bào
sắc tố tạo nên quầng vú có mầu sẫm. ở quanh núm vú có những tuyến bì lồi

dới da thành những củ Morgagni. Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo nên
hình dáng vú ở phụ nữ trởng thành có hình khối tháp. Lớp mỡ dới da thay đổi
tùy theo thân ngời, tuổi tác. ống dẫn sữa lớn đợc bao phủ bởi biểu mô lát
tầng, lớp biểu mô này nối với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần
ngoại vi các ống lót bởi các tế bào hình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập
phơng. Ngay trong màng đáy ống dẫn có các tế bào hình sợi nhỏ chuyển dạng
tế bào cơ biểu mô. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống mô liên kết trong tiểu
thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn sữa. Các mô này có thể xem nh là
một phần của chủ mô, có dạng nhày, phân biệt rõ với mô dày đặc giữa hai tiểu
thùy và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt động của tuyến vú. Ngoại trừ lúc có
thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến là mô sợi và mỡ [8, 9, 18, 21, 32].
1.4 Dịch tễ học v các yếu tố nguy cơ gây ung th vú
* Dịch tễ học: UTV không những là một bệnh ung th hay gặp nhất ở
phụ nữ mà còn là nguy nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nớc.
Nguy cơ mắc UTVtheo suốt cuộc đời ngời phụ nữ. Tỷ lệ tử vong thay đổi
nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến 1-
5/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [34, 39]. Tỷ lệ mắc UTV có
khoảng dao động lớn giữa các nớc. Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc
Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp nhất ở châu á. UTV có
xu hớng tăng lên ở tất cả các nớc. Một số nớc châu á có xu hớng tăng
nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản và Singapore, nơi có lối sống đang đợc phơng

hơn. Phụ nữ mãn kinh ở sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với phụ nữ
mãn kinh trớc tuổi 45. Phụ nữ cha sinh đẻ lần nào nguy cơ mắc UTV cao
hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ một hoặc nhiều lần. Phụ nữ có thai lần đầu tiên
trên 30 tuổi nguy cơ UTV tăng từ 4 - 5 lần so với phụ nữ đẻ con trớc 20 tuổi
[18, 22].
+ Tuổi: nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi. Hiếm gặp bệnh nhân UTV
ở tuổi 20 - 30. Tỷ lệ mắc UTV cao ở độ tuổi 45 - 49[2, 3, 60].
+
Chế độ dinh dỡng: liên quan giữa chế độ dinh dỡng với UTV, đặc
biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với UTV hiện còn nhiều tranh cãi. Rợu
cũng đợc coi làm tăng nguy cơ UTV. Uống rợu qúa nhiều và kéo dài sẽ làm

cản trở việc chuyển hóa Estrogen tại gan gây hậu quả làm tăng nồng độ
Estrogen trong máu. Ngợc lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc và hoa quả
có thể ngăn chặn nguy cơ này [18, 22].
+ Các yếu tố môi trờng: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng
nguy cơ phát triển UTV với mối liên quan giữa liều lợng, hậu quả, tuổi tiếp
xúc đặc biệt là tuổi thanh niên.
1.5 Sinh bệnh học ung th vú
* Các yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển UTV
Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây cho phép
thấy rõ đợc một số yếu tố ảnh hởng đến phát triển UTV:
+ Thụ thể nội tiết ER và PR: Estrogen có tác dụng điều hòa quá trình
nhân lên và biến hóa của các tế bào đích bằng các Receptor đặc hiệu. Việc
phát hiện ra thụ thể nội tiết Estrogen đánh dấu một bớc ngoặt trong nghiên
cứu sinh bệnh học UTV bằng việc chỉ ra sự khác biệt trên lâm sàng giữa hai
nhóm UTV có thụ thể nội tiết Estrogen dơng tính và âm tính. Bệnh nhân
UTV có thụ thể nội tiết Estrogen dơng tính đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng
nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn và thời gian sống thêm lâu hơn với nhóm có
Estrogen âm tính. Thụ thể nội tiết Progesteron cũng là một yếu tố tiên lợng

+ Thay đổi da trên vị trí khối u: thay đổi da do UTV có một số biểu hiện.
Thờng gặp nhất là dính da, co rút da có dạng dính nh lúm đồng tiền. Dính
da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thờng chỉ bác sỹ có kinh nghiệm mới phát
hiện. Dính da là một thể đặc trng trong lâm sàng quan trọng để chẩn đoán
UTV [39, 40]. Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổi tĩnh mạch dới
da. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu. UTV
thể gây xuất hiện trên da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng tại chỗ, có thể
có phù da, sần da nh vỏ cam (gọi là sần da cam).[46, 76]
+ Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trờng hợp UTV gây loét núm vú, lúc đầu thờng chẩn đoán nhầm là chàm.
Nếu không đợc chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung th phát triển gây lở
loét mảng lớn ở núm vú, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú[17].

+ Chảy dịch đầu vú: UTV đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số trờng
hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhng thờng là dịch máu. Làm xét nghiệm tế
bào dịch đầu vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ống
tuyến sữa, lấy tổ chức gây chảy dịch làm giải phẫu bệnh là phơng pháp chủ
yếu để chẩn đoán chính xác.
+ Hạch nách sng to: giai đoạn đầu hạch nách thờng nhỏ mềm khó phát
hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau,
dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Tổ chức ung th di căn tới hạch
nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùng nách. Đôi khi
hạch nách sng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung th vú [17].
+ Đau vùng vú: thờng UTV giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể
bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thờng xuyên.
+ Biểu hiện UTV giai đoạn cuối: UTV giai đoạn cuối tại chỗ có thể xâm
lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành
ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thợng đòn, xơng, não,