1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy đầu dưới xương đựi là gẫy phần xương đựi tính từ khe khớp gối lên
phía trên 9cm, gồm có gãy lồi cầu đùi, góy trên lồi cầu và liên lồi cầu [7].
Trong đó loại gẫy xương phạm khớp chiếm 60% [18].
Gẫy đầu dưới xương đựi phổ biến là gẫy phức tạp và thường gặp trong các
tai nạn hàng ngày (tai nạn giao thông, tai nạn lao động). Theo Mize R.D., tại Mỹ,
gẫy đầu dưới xương đựi chiếm 7% trong tổng số các gẫy xương đựi [23].
Di chứng sau gẫy xương rất nặng nề như cứng duỗi gối, đau do viêm thoái
hóa khớp gối và biến dạng khớp [6],[54].
Trước năm 1970, phương pháp điều trị bảo tồn là chính. Bệnh nhân được
xuyên đinh kéo liên tục để nắn chỉnh, sau 2 đến 3 tuần chuyển sang cố định
bằng bột [25], [54].
Từ năm 1970 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương là phương pháp điều trị
thường quy cho loại gẫy xương này. Điều trị phẫu thuật đã cho nhiều kết quả
khả quan như liền xương, phục hồi chức năng. Mize R.D. và cộng sự (1982)
[53] thông báo điều trị phẫu thuật cho 30 bệnh nhân bị gẫy đầu dưới xương đùi
kết quả đạt loại tốt là 76.5%. Tại Việt Nam, Đoàn Lờ Dõn và cộng sự (1998)
[5] thông báo điều trị phẫu thuật cho 48 bệnh nhân bị gẫy đầu dưới xương đựi
đạt kết quả tốt là 47,9%.
Trong hoàn cảnh của Việt Nam, khi trang thiết bị kỹ thuật còn phụ
thuộc vào việc nhập ngoại, điều kiện kinh tế của người dân và trình độ phẫu
thuật của các phẫu thuật viên ở nhiều bệnh viện còn hạn chế. Do vậy, để giúp

2
cho việc nâng cao chất lượng điều trị gẫy đầu dưới xương đùi bằng phẫu
thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đỏnh giá kết quả điều trị
phẫu thuật gẫy kín đầu dưới xương đựi ở người trưởng thành tại Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức" với hai mục tiêu sau:

trước đựi, vào mặt trong khớp gối để bám tận vào phần mềm trên mặt trong
xương chầy.
Chức năng: gấp đùi và cẳng chân; giúp giạng và xoay ngoài đùi.
+ Cơ thon:

4
Nguyên ủy: từ thân và ngành dưới xương mu, chạy dọc ở phía trong đựi
bám tận ở mặt trong đầu trên xương chầy, giữa chỗ bám của cơ may và cơ
bỏn gân.
Chức năng: khộp đùi và gấp cẳng chân
- Phía sau gồm có: cơ bán màng ở trong, dưới cơ bỏn gân; cơ nhị đầu ở
ngoài.
+ Cơ bán màng:
Nguyên ủy: đi từ ụ ngồi tới bám vào mặt sau lồi cầu trong xương chầy.
Chức năng: duỗi đùi, gấp cẳng chân, cùng với cơ bỏn gõn xoay xương chầy
vào trong trên xương đùi.
+ Cơ bỏn gõn:
Nguyên ủy: đi từ ụ ngồi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chầy, sau chỗ
bám của cơ thon và cơ may.
Chức năng: giống cơ bán màng
+Cơ nhị đầu đùi:
Nguyên ủy: đầu dài bám vào ụ ngồi, đầu ngắn bám vào mép ngoài đường ráp
và đường trên lồi cầu ngoài; rồi chỳng bỏm tận vào chỏm xương mác.
Chức năng: gấp và xoay cẳng ngoài cẳng chân; riêng đầu dài còn có chức
năng duỗi đùi.
Các cơ này tạo nên hai cạnh trên trong và trên ngoài của trám khoeo. Cơ
sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài bám vào đầu dưới xương đựi tạo thành hai
cạnh dưới trong và dưới ngoài của trám khoeo. Khi gẫy đầu dưới xương đựi,
các cơ này co kéo sẽ làm cho đầu dưới di lệch ra sau, xuống dưới, dễ làm tổn
thương động mạch khoeo.

8. Cơ nhị đầu đùi
9.Thần kinh mác chung
10. Thần kinh chày
11. Cơ bán gân
12. Cơ bán màng
13. Động và tĩnh mạch khoeo
14. Gân cơ khép lớn
15. Cơ thon
16. Tĩnh mạch hiển lớn
17. TK hiển và ĐM gối xuống
18. Cơ may
19. Cơ rộng trong
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

4
5
6
7
4
5
6
2
1
7
8

7
bù lại hệ thống dây chằng, gân cơ quanh khớp nói chung và hệ dây chằng bên
nói riêng rất mạnh.
+ Mặt trước: cú gõn cơ tứ đầu đựi, xương bánh chè, dây chằng bánh chè
và hãm bánh chè trong và ngoài.
+ Mặt sau: ở ngoài bao khớp có dây chằng khoeo chéo (là các sợi quặt
ngược của gân cơ bán mạc) và dây chằng khoeo cung (là chỗ dầy lên tại bờ
lỗ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua).
+ Ở trong bao khớp có hai dây chằng chéo:
▪ Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đựi, chạy
chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày.
▪ Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đựi chạy
chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
Hai dây chằng bắt chéo nhau hình chữ X và giữ cho khớp gối không trật
ra sau.

Hình 1.3. Khớp gối [15]
A. phía  B. phía sau

chày (dây thần kinh hông khoeo trong). Các cạnh của trám khoeo gồm:
- Cạnh trên ngoài: là gân cơ nhị đầu đi ụ ngồi và đường ráp xương đựi
tới chỏm xương mác, có dây thần kinh mác chung chạy dọc theo bó trong gân
cơ nhị đầu.
- Cạnh trên trong: cơ bỏn gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu. Hai cơ này
đều từ ụ ngồi đi xuống bám tận ở đầu xương chày. Cơ bỏn gân đi gần tới
khoeo chỉ là một gân mảnh. Cơ bỏn gõn cựng cơ may và cơ thẳng trong bám

9
toả hình chân ngỗng ở mặt trong đầu trên xương chầy. Cơ bán mạc và cơ
khoeo thoát ra ba gõn: gõn thẳng gõn, gõn gạt ngang và gân quặt ngược.
- Cạnh dưới trong: đầu trong của cơ bụng chân.
- Cạnh dưới ngoài: đầu ngoài của cơ bụng chân.
1.2. Các thành phần trong trám khoeo

Tiếp theo động mạch đựi từ lỗ gân cơ khép lớn nằm sát xương đi chếch
xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của
trám khoeo. Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần
kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài động
mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất khi có
gẫy đầu dưới xương đựi. Động mạch khoeo cho bảy nhỏnh bờn:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ
động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đựi rồi vòng quanh hai lồi cầu
ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một động mạch gối giữa: chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai động mạch cơ sinh đôi: thường có hai động mạch tách ở ngang
mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới
dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chầy ra trước, góp phần
vào mạng lưới bánh chè.

9
10
11 11
12
13
14
15
16
17
18
1. ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép
2. ĐM gối trên ngoài
3. Đám rối bánh chè
4. ĐM gối dưới ngoài
5. ĐM mạch quặt ngược chày sau
6. ĐM mũ mác
7. ĐM chày trước
8. Màng gian cốt
9. ĐM mác
10. ĐM chày sau
11. ĐM quặt ngược chày trước
12. ĐM gối dưới trong
13. ĐM gối giữa
14. ĐM khoeo
15. ĐM gối trên trong
16. Nhánh hiển
17. Nhánh khớp
18. ĐM gối xuống

11

- B
2
: Gẫy lồi cầu trong
- B
3
: Gẫy thẳng trước kiểu Hoffa
+ Nhóm C: Gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương đựi nội khớp:
- C
1
: Gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản
- C
2
: Gẫy trờn liờn lồi cầu nội khớp đơn giản, đầu dưới nhiều mảnh
- C
3
: Gẫy trên và liên lồi cầu nhiều mảnh 12

Hình 1.5. Phân loại của AO/ASIF [57]
1.4. Tình hình điều trị gẫy kín đầu dưới xương đựi
1.4.1. T
1.4.1.1. Điều trị không phẫu thuật
Những năm đầu thế kỷ XX, phương pháp được lựa chọn cho điều trị
gãy đầu dưới xương đựi là kéo liên tục hoặc bó bột [28], [30]. Trong khoảng
thời gian này, phần lớn các tác giả chưa có phân loại cho các loại gẫy đầu
dưới xương đựi, kết quả điều trị không cao. Một số tác giả đã sử dụng các
phương pháp kéo liên tục như:
- Rusell R.H. (1921) mô tả phương pháp kéo ngoài da: dùng băng kết hợp

Phương pháp đóng đinh nội tuỷ điều trị gẫy đầu dưới xương đựi đã được
nhiều tác giả mô tả như: Kỹntscher G., Donald A.W., Davis S.M., Zickel R.E
[29], [30], [31] và có rất nhiều loại đinh nội tuỷ đã được nghiên cứu sử dụng

14
cho loại gẫy này như đinh Kỹntscher, đinh Zickel, đinh Ender, đinh Rush và
đinh nội tuỷ có chốt.
Stewart M.J. (1966)[71], 54% tốt, 6% nhiễm trùng, 14% không liền
xương ở 69 BN gẫy TLC-LLC được sử dụng đinh Rush.
Zickel R.E., Hobeika P., Robbins D.S. (1986)[75], 98% liền xương, gấp
gối 90
o
là 70% ở 82 BN sử dụng đinh Zikel nhưng chỉ phù hợp với gẫy ngang
TLC, còn TLC và LLC thì phục hồi chức năng kém.
McKie J.S., Burn P.J. (1993)[50], 100% liền xương ở 12 BN gẫy TLC
được sử dụng đinh kớn cú chốt ngang.
Nhiều tác giả khác như Janzing H.M., Stockman B.(1998)[40]. cũng đã
đóng đinh kớn cú chốt ngang cho bệnh nhân bị gẫy TLC-LLC và cũng thu
được kết quả tốt. Tất cả đều liền xương sau 12 tháng.
- Kết hợp xương bằng nẹp vis:
Đối với những trường hợp gẫy TLC-LLC phức tạp, nhờ sử dụng những
loại nẹp của nhóm ASIF cho phép cố định bên trong vững chắc, bệnh nhõn
được tập vận động sớm đã mang lại kết quả tốt. Những loại nẹp được sử dụng
phổ biến hiện nay trên thế giới là nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw), nẹp
gập góc 95
o
, nẹp Buttress (nẹp ốp lồi cầu đựi).
Chiron P.H. và cộng sự (1974)[24], 72% kết quả tốt và rất tốt cho 137
BN gẫy TLC - LLC được sử dụng nẹp gập góc 95
0

tạp cũng được xem như là một giải pháp hữu hiệu. Phương tiện này được
dùng cho các trường hợp gẫy hở, gẫy quá phức tạp mặt khớp tổn thương
nghiêm trọng hoặc ở những trường hợp loãng xương không thể kết hợp xương
bên trong được.
Gần đõy, một số tác giả đó dùng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov để
điều trị cho những trường hợp gẫy nỏt trờn lồi cầu và liên lồi cầu đựi. Theo
Arazi M., Memik R., Ogun T.C., Yel M. (2001)[21] trong số 14 ca bị gẫy
phức tạp đầu dưới xương đựi, bao gồm 3 ca loại A
3
, 2 ca loại C
2
, 9 ca loại C
3

theo phân loại của AO/ASIF, được theo dõi trung bình 14 tháng thấy kết quả
như sau: 13 ca liền xương thì đầu với thời gian liền trung bình là 16 tuần, 1
ca gẫy hở độ IIIA bị nhiễm trùng và không liền xương. Biên độ gấp trung
bình của khớp gối là 105
o
(từ 35° đến 130
o
).
- Mô tả một số kỹ thuật kờt hợp xương

16
+ Kỹ thuật cố định bằng nẹp DCS: Sau khi bộc lộ ổ gẫy tiến hành nắn
chỉnh hai lồi cầu đựi, phục hồi diện khớp lồi cầu đựi và lồi cầu bánh chè. Cố
định hai lồi cầu bằng các vis xốp 6.5mm. Các vis được bắt lệch về phía trước
và phía sau so với đường giữa thân xương. Xác định vị trí bắt vis nén ở lồi
cầu ngoài bằng cách đặt 3 kim Kirschner, gối gấp 90

bệnh nhân được kéo liên tục và bó bột chậu lưng chân, gối gấp 30
o
. Theo
Nguyễn Đức Phúc (2000) [11] thỡ nên mổ kết hợp xương khi có điều kiện tốt
và điều trị chỉnh hình thất bại. Nhìn chung, ổ gẫy đầu dưới xương đùi điều trị
phẫu thuật chỉ làm được cho 60% tổng số, đó là gẫy có mảnh vỡ to và gẫy
mặt khớp khấp khểnh trên 2 mm. Còn 40% tổng số là gẫy nhiều mảnh nhỏ,
không phẫu thuật được chỉ kéo liên tục.
Từ sau năm 1970, việc điều trị bằng phẫu thuật đã trở nên phổ biến tại
các bệnh viện lớn.

19
Đặng Kim Châu (1976)[3], 100 BN được kết hợp xương bằng nẹp gập
góc AO, trong đú có 8 BN bị gẫy TLC-LLC xương đựi, tất cả đều liền xương
sau 6 tháng.
Trong những năm gần đõy, việc điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định
rộng rãi, bệnh nhân được phẫu thuật cố định bên trong bằng các loại nẹp như:
nẹp gập góc 95
o
, nẹp Buttress, nẹp DCS, nẹp DCP.
Trần Vinh (1996)[18], trong 2 năm 1995 - 1996, ở Bệnh viện Việt Đức
có 50 BN bị gẫy đầu dưới xương đựi, trong đó 76% được điều trị phẫu thuật
với kết quả tốt là 48%.
Đoàn Lờ Dõn và cộng sự (1998)[5], điều trị 48 BN gẫy đầu dưới xương
đựi tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả tốt và rõt tốt là 23/48 BN (47,9%).
Giang Hoài Nam (2001)[20], Trong 5 năm 1995-2001, ở Bệnh viện 103
có 36 BN gẫy kín TLC-LLC xương đùi được điều trị phẫu thuật với kết quả
tốt là 26/36 BN (72.2%).
Lê Quốc Huy (2003)[9], trong 2 năm 2001 – 2002, ở Bệnh viện Việt
Đức có 51 BN bị gẫy kín phạm khớp đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu

Ổ gẫy không được bất động tốt, bất động không đủ thời gian gây ra các
cử động tại ổ gẫy làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây ra cỏc vựng hoại tử
ảnh hưởng đến liền xương. Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can,
sụn sẽ ngăn chặn liền xương, làm cho quá trình liền xương lâu hơn.
- Do phẫu thuật không hợp lý
Phẫu thuật làm mất khối máu tụ, là yếu tố tạo can xương. Phẫu thuật
lóc màng xương rộng gây tổn thương các mạch máu nuôi xương. Sử dụng các
phương tiện KHX không hợp lý, không đồng bộ sẽ sinh điện cản trở ổ gẫy

21
liền xương. Phẫu thuật không phục hồi tốt các cấu trúc giải phẫu, KHX không
vững chắc, v.v. đều ảnh hưởng bất lợi đến liền xương tại ổ gẫy.
- Do nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng những sản
phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy, chít tắc mạch nuôi dưỡng dẫn
đến hoại tử xương.
- Tập vận động
Cố định tốt ổ gẫy chứ không phải là bất động hoàn toàn chi thể và cơ
thể. Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung quanh ổ gẫy hoạt
động sẽ phục hồi cơ lực và trương lực, các huyết quản lưu thông, tăng sinh sẽ
tăng cường dinh dưỡng cho ổ gẫy.
1.5
Đối với gẫy đầu dưới xương đùi di lệch, chỉ định điều trị là phẫu thuật.
Các yếu tố quyết định để phẫu thuật thành công đó là phục hồi được diện
khớp và cố định vững chắc ổ gẫy [55], [57]. Điều này giúp cho quá trình phục
hồi chức năng sau mổ được thuận lợi, ngăn ngừa quá trình teo cơ và phục hồi
lớp sụn bị tổn thương. Để đạt được kết quả tốt, cần tuân theo các nguyên tắc
sau:
* Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy
* Cố định bên trong vững chắc

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
  
Gồm những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị gẫy kín đầu dưới xương đựi
do chấn thương vào điều trị tại Bệnh viện Việt Đức trong 3 năm từ tháng 01
năm 2007 đến tháng 05 năm 2009.
Lấy 72 bệnh nhân:
+ Năm 2007 có 19 BN
+Năm 2008 có 36 BN
+Năm 2009 có 17BN
 
- Gẫy xương bệnh lý
- Bệnh nhân có đa chấn thương (chấn thương sọ não, chấn thương cột
sống có liệt).
- Gẫy xương hở
- Bệnh nhân cú cỏc bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến quá trình liền
xương như: đái đường, nhiễm trùng tiến triển.
- Bệnh nhân có bệnh án nhưng không đến khám, kiểm tra lại.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Là phương pháp mô tả lâm sàng, hồi cứu và tiến cứu.
- Các chỉ tiêu nghiên cứu:
+ Các yếu tố dịch tễ (tuổi, giới)
+ Nguyờn nhõn gây chấn thương.
+ Tính chất của tổn thương và tổn thương phối hợp.
+ Thời điểm phẫu thuật.

24
+ Phương tiện kết hợp xương (KHX).

▪ Chống chỉ định:
- BN bị gãy nát nghiêm trọng, không có khả năng phục hồi lại giải phẫu
sau PT.
- BN đang cú cỏc nhiễm trùng ở phần mềm.
▪ Nguyên tắc phẫu thuật:
Theo nguyên tắc của nhóm ASIF [23].
- Chuẩn bị trước mổ tốt.
- Không làm tổn thương phần mềm.
- Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu.
- Cố định vững chắc.
- Ghép xương nếu có khuyết xương.
- Vận động và PHCN của chi gẫy sớm.
▪ Chuẩn bị trước mổ:
Bệnh nhân được chụp XQ hai tư thế thẳng, nghiêng trước mổ. Trong
thời gian chờ mổ, BN được xuyên kim qua lồi củ trước xương chầy để kéo
liên tục và dùng kháng sinh dự phòng. Kháng sinh thường dùng là nhóm
Cefalosporin thế hệ 3, được tiêm trước mổ 1 giờ, liều thông thường là 1g [14].
Xác định kiểu gãy, loại phương tiện sẽ dùng để kết hợp xương trong mổ.
▪ Phương tiện dùng để KHX:
- Các loại phương tiện dùng để kết hợp xương thường dùng là vis xốp,
đinh Kirchner, nẹp DCS, nẹp buttress, nẹp DCP, nẹp gập góc 95
0
.
- Đối với gẫy LCN, LCT hoặc gẫy hai lồi cầu kiểu Hoffa thường được
cố định bằng vis xốp 6.5mm.
- Nẹp DCP, DCS, nẹp gập góc 95
0
thường được dùng cho gẫy TLC -
LLC loại C1 và C2.
- Nẹp buttress dùng cho gẫy TLC – LLC loại C3