1

Đặt vấn đề

Gãy đầu dưới xương cánh tay có nhiều dạng, thường gặp các loại gãy
trên lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài và gãy liên lồi cầu.
Trong đó gãy trên lồi cầu là loại gãy phổ biến nhất ở trẻ em. Thường là
gãy duỗi do ngã chống tay, đầu dưới di lệch ra sau. Điều trị chủ yếu bằng nắn
chỉnh bó bột. Ngược lại ở người lớn gãy trên lồi cầu là hiếm gặp (2-4%) [11].
Do ngã chống khuỷu, điều trị bằng nắn cẳng tay gấp, bất động 6-8 tuần, điều
trị phẫu thuật chỉ định khi có tổn thương mạch, thần kinh rõ ràng hoặc điều trị
bảo tồn thất bại.
Với loại gãy liên lồi cầu ở người lớn, đây là loại gẫy phạm khớp phức
tạp, đã được Desault mô tả lần đầu tiên từ năm 1881 [29]. Đến nay vẫn là loại
gãy gây khó khăn nhất cho việc điều trị. Trong thực tế lâm sàng gãy liên hồi
cầu Ýt gặp hơn các loại gãy khác của xương cánh tay. Tại Bệnh viện Việt
Đức năm 2006 trong tổng số khoảng 3000 bệnh nhân điều trị nội trú phẫu
thuật, thống kê có 30 ca gãy liên lồi cầu được mổ và ra viện. Một số báo cáo
của các tác giả đã công bố cho thấy tỷ lệ gãy liên lồi cầu chỉ chiếm khoảng1%
các gãy xương người lớn [30], [38]. Chính vì Ýt gặp, nên việc tích lũy kinh
nghiệm điều trị và đánh giá kết quả gặp nhiều khó khăn. Về điều trị gãy liên
lồi cầu người lớn tùy thuộc vào bản chất thương tổn có thể điều trị bảo tồn,
phẫu thuật cố định bên trong, đến tạo hình hoặc thay khớp khuỷu. Điều trị
phẫu thuật đã được tiến hành trước đây nhiều năm trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Nhiều kỹ thuật đã được sử dụng và cải tiến nhất là các kỹ thuật cố
định các mảnh xương gãy nhỏ hoặc gãy nát vụn nhiều mảnh. Nhưng trên
thực tế tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn cao. Trong đó thường
gặp các biến chứng như: co cứng khớp khuỷu, chậm hoặc không liền


Là xương dài, ở trên khớp với ổ chảo xương vai, ở dưới khớp với 2
xương cẳng tay, gồm có thân xương và hai đầu. Vì gãy liên lồi cầu thuộc đầu
dưới xương cánh tay, nên chúng tôi tập trung mô tả đặc điểm giải phẫu đầu
dưới xương cánh tay. Đầu dưới xương cánh tay dẹt và bè ngang sang hai bên
được cấu tạo bởi một khối các diện khớp và các hố, mỏm đi kèm [6], [8],
[10], [12]. Khối các diện khớp gọi là lồi cầu xương cánh tay (condylus
humeri) gồm có:
Chỏm nhỏ xương cánh tay (capitulum humeri): ở phía ngoài, hình cầu,
tiếp khớp với chỏm xương quay.
Ròng rọc xương cánh tay (trochlea humeri): ở phía trong, hình ròng rọc,
tiếp khớp với khuyết ròng rọc của đầu trên xương trụ. Phía trên chỏm nhỏ, ở
mặt trước có một hố lõm nhỏ, gọi là hố quay. Phía trên ròng rọc, ở mặt trước
có hố vẹt, ở mặt sau có hố khuỷu.
Ở 2 bên lồi cầu xương cánh tay có 2 mám trên lồi cầu: mỏm trên lồi cầu
ngoài có các cơ duỗi và ngửa cẳng tay, bàn tay bám. Mỏm trên lồi cầu trong
có các cơ gấp, sấp bàn tay và gấp các ngón tay bám.
Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu của xương trụ có 1 rãnh cho
thần kinh trụ đi qua gọi là rãnh thần kinh trô. 4
Hình 1.1. Xương cánh tay (nhìn trước)
5


Hình 1.3. Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay [48]
1.1.2. Khớp khuỷu
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai
xương cẳng tay (xương quay, xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm
3 khớp, nhưng cùng nằm trong mét bao khớp chung đó là:
- Khớp cánh tay - trô.
- Khớp cánh tay - quay.
- Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần.
Hè
khuûu
Hè
quay
Hè
vÑt
Cét trô ngoµi
Cét trô trong

7

- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ.
1.1.2.3. Các dây chằng.
Có thể chia thành hai loại:
- Dây chẳng của khớp cánh tay - trô - quay.
- Dây chằng của khớp quay - trụ trên.
* Dây chằng của khớp cánh tay - trô - quay: động tác chính của khớp là
gấp và duỗi nên dây chằng ở hai bên chắc, khỏe hơn dây chằng trước và dây
chằng sau.
- Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏa
hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ:
Bã trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ.
Bã sau: bám vào mỏm khuỷu.

Hình 1.7 Dây chằng của khớp cánh tay trô quay [12]

- Dây chằng bên quay (hình 1.7): đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương
cánh tay, tỏa hình quạt thành 3 bã bám vào đầu trên xương quay.
Bó trước: bám vào bờ trước khuyết quay.
Bó giữa: bám vào bờ sau khuyết quay.
Bã sau: bám vào mỏm khuỷu. 10

- Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp,
mỏng, yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên
xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ
cho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
* Dây chằng của khớp quay trụ gần:

1.1.3.1. Vùng khuỷu trước (còn gọi là vùng nếp khuỷu) ở phía trước khớp khuỷu.
* Hình thể ngoài.
Nhìn bề ngoài vùng khuỷu trước có 3 chỗ lồi hình tam giác.
- Lồi giữa: đỉnh chúc xuống dưới tương ứng vơi cơ nhị đầu cánh tay.
- Lồi trong: đỉnh hướng lên trên và ra ngoài, tương ứng với khối cơ bám
vào mỏm trên lồi cầu trong.
- Lồi ngoài: Đỉnh hướng lên trên và ra ngoài, tương ứng với khối cơ bám
vào mỏm trên lồi cầu ngoài.
Giữa 3 khối là 2 rãnh lõm: rãnh nhị đầu ngoài và rãnh nhị đầu trong gặp
nhau ở nếp gấp khuỷu, tạo thành một hố hình chữ V, gọi là hố khuỷu.
* Cấu tạo.
Từ nông vào sâu có.
Các lớp nông. 12

- Da: mỏng, mịn, mềm mại di động dễ dàng.
- Mỡ: giới hạn bởi mạc nông.
- Mô tế bào dưới da: trong đó các tĩnh mạch và thần kinh nông.
+ Tĩnh mạch nông: từ cẳng tay đi lên, phía ngoài có tĩnh mạch đầu phía
trong có tĩnh mạch nền. Nối giữa hai tĩnh mạch này chếch qua giữa khuỷu là
tĩnh mạch giữa khuỷu, ở giữa có nhận một nhánh thông từ các tĩnh mạch sâu
xiên ra. Ngoài ra từ giữa cẳng tay đi lên còn có tĩnh mạch giữa cẳng tay. Tĩnh
mạch này có thể đổ vào tĩnh mạch nền, hoặc hợp với các tĩnh mạch xiên từ
sâu đi ra và đổ vào tĩnh mạch giữa khuỷu. Đôi khi (20% trường hợp theo
Chales) nó cũng có thể thay thế cho tĩnh mạch giữa khuỷu bằng cách chia đôi
thành tĩnh mạch giữa nền đổ vào tĩnh mạch nền, và tĩnh mạch giữa đầu đổ vào
tĩnh mạch đầu; tạo thành một chữ M tĩnh mạch điển hình ở trước hố khuỷu.


quay ngắn, cơ ngửa.
- Nhóm trong: gồm 6 cơ xếp thành 3 líp.
Lớp nông: có 4 cơ bám vào mỏm trên lồi cầu trong, xếp lần lượt từ ngoài
vào trong là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ tay trô.
Lớp giữa: có đầu cánh tay trụ của cơ gấp nông các ngón tay.
Lớp sâu: có phần cao nhất của cơ gấp sâu các ngón tay bám vào mặt
trước xương trụ. 14

Ba toán cơ kể trên giới hạn 2 rãnh nhị đầu, trong đó có các mạch thần
kinh quan trọng.
* Rãnh nhị đầu trong: được giới hạn bởi 4 thành.
Trong: là nhóm cơ trên lồi cầu trong.
Ngoài: là bờ trong cơ nhị đầu cánh tay.
Sau (hay đáy rãnh): là phần dưới cơ cánh tay.

Hình 1.10. Các rãnh nhị đầu và các mạch thần kinh sâu [12].
Trong rãnh có:
+ Động mạch và tĩnh mạch cánh tay ở ngoài.
+ Dây thần kinh giữa ở trong.
+ Nhánh trước của động mạch quặt trước trụ, ở đáy rãnh, nối với nhánh
trước của động mạch bên trụ dưới.
Ở phần dưới của rãnh, dây giữa đã tách ra mét số ngành bên đi tới các cơ
vùng cẳng tay trước.
* Rãnh nhị đầu ngoài. 15

Từ nông vào sâu.
Các lớp nông.
- Da: dày và thô dáp.
- Mỡ: hầu như không có.
- Lớp mô tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nông không quan trọng và
một vài nhánh cảm giác thuộc nhánh bì cánh tay ngoài dưới, nhánh bì cẳng
tay ngoài dưới, nhánh bì cẳng tay sau của thần kinh quay ở ngoài và thần kinh
bì - cẳng tay trong ở trong.
Lớp mạc sâu.
Mỏng ở mỏm khuỷu và cơ tam đầu, dày hơn ở các khối cơ 2 bên, và hòa
nhập với ngoại cốt mạc của các mỏm xương của vùng. 17

Lớp cơ.
Ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm.
- Giữa: có phần dưới cơ tam đầu, bám vào mỏm khuỷu.
- Ngoài: có 5 cơ trên lồi cầu ngoài xếp làm 2 líp.
Lớp nông: từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón út và cơ duỗi các ngón tay.
Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa.
Trong 4 cơ nông chỉ có cơ khuỷu đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến mặt
ngoài đầu trên xương trụ là nằm hoàn toàn trong vùng khuỷu sau.
- Trong: có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ, chùm lên trên của cơ gấp sâu
các ngón tay. Hai đầu nguyên ủy của cơ gấp cổ tay trụ bám vào mỏm trên lồi
cầu trong và mỏm khuỷu, tạo thành một cung xơ ôm lấy rãnh khuỷu trên lồi
cầu trong, cho dây thần kinh trô chui qua.
Các mạch và thần kinh sâu.
- Các mạch: gồm phần sau của mạng nối quanh khớp khuỷu, nằm ở dưới


19

Nhóm A: Các gãy ngoài khớp.
Nhóm B, C: Các gãy phạm khớp. Nhóm B bao gồm các gãy một lồi cầu
nhóm C gãy 2 lồi cầu.

Hình 1.13. Phân loại của AO/ASIF (Mỹller và cộng sự) [57]
20

Hiệp hội chấn thương chỉnh hình (Mỹ) [20] chia gãy một lồi cầu
làm 6 kiểu chính.

Hình 1.14. Gãy 1 lồi cầu phân loại của Hội Chấn thương chỉnh hình Mỹ [20]
Gãy 2 lồi cầu phạm khớp chia làm 3 kiểu chính. Dựa trên phân loại đã
được dùng phổ biến của Riseborough và Radin. Theo đó chia gãy liên lồi cầu
dạng T, Y, trong 4 kiểu chính.
I. Gãy không di lệch các mảnh xương.
II. Gãy có chia tách các mảnh lồi cầu và ròng rọc nhưng không có di lệch xoay.
III. Gãy có di lệch xoay rõ ràng.
IV. Gãy nát vụn và chia cách rộng các lồi cầu xương cánh tay. 21 Hình 1.15. Phân loại gẫy LLC của Riseborough và Radin [20], [30]

- Độ 1: Vết thương rách ra dưới 1cm thường đầu gãy chọc từ trong ra,
vết thương tương đối sạch.
- Độ 2: Vết thương rách da 1cm đến 10cm.
- Độ 3: Vết thương rách da rộng> 10cm, được chia làm 3 độ.
Độ III A. Thương tổn da và phần mềm rộng song xương còn được che phủ.
Độ III B. Tổn thương da và phần mềm rộng, lộ xương, phải tạo hình che
phủ xương.
Độ III C: Có thêm tổn thương mạch máu và thần kinh lớn.
1.2.3. Sinh lý liền xương [9].
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình
thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xuơng
quanh ô gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ - 23

sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình
thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên
phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kỳ sửa sang,
xương gãy được phục hồi gần như cÊu trúc bình thường [3], [9].
Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn.
1.2.3.1. Giai đoạn đầu. (Giai đoạn viêm):
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian 3 tuần. Sau khi gãy xương máu từ
các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những
cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự
xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại từ và các

chưa trưởng thành: quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được
nối tiền với nhau.
1.2.3.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can.
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng
của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo
cốt bào, quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố
trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động
sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu
tố định hướng về mặt di truyền của các cảm ứng xương là thứ yếu trong
việc sửa chữa can xương.
1.2.3.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương.
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [10], ở giai đoạn này xương được chỉnh
sửa cho phù hợp với các chức năng của từng xương, xương sẽ trở về với 25

hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt
xương được sửa chữa.
1.2.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương.
* Yếu tố toàn thân.
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hướng tới liền xương, thường
nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xương diễn ra
nhanh hơn nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như Lao, HIV/
AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra
chậm hơn.