B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THANH HI đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô
thận bằng ph-ơng pháp tuffier - boyce
tại bệnh viện việt đức
LUN VN THC S Y HC
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc: 1. TS. V Nguyn Khi Ca
2. TS. Hong Long
H NI - 2011
DANH SÁCH BỆNH NHÂN SỎI SAN HÔ THẬN
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TUFFIER - BOYCE
TẠI BÊNH VIỆN VIỆT ĐỨC SS
T
Họ và tên
Tuổi
Địa chỉ
Mã
BA
Ngày vào
Ngày ra
1.
Nguyễn Thị H
35
Hưng Yên
13/5/2011
6.
Phạm Văn L
48
Hải Dương
13035
19/05/2011
27/5/2011
7.
Lê Thị Th
44
Ninh Bình
13586
24/05/2011
31/5/2011
8.
Trần Khắc L
58
Nghệ An
16785
20/06/2011
04/7/2011
9.
Trịnh Văn Th
54
Thái Binh
17170
23/06/2011
05/7/2011
10.
Thái Bình
7793
05/04/2010
15/04/2010
15.
Lê Văn H
72
Quảng Ninh
12143
13/05/2010
21/5/2010
16.
Hồ Thị Đ
61
Hà Tĩnh
13545
26/05/2010
03/6/2010
17.
Kiều Thị Nh
45
Hưng Yên
17299
29/06/2010
06/7/2010
18.
Nguyễn Thị Ch
53
Hưng Yên
18914
23.
Phùng Thị L
55
Hải Phòng
29510
15/10/2010
25/10/2010
24.
Đoàn Khắc T
51
Nghệ An
31280
01/01/2010
09/01/2010
25.
Quách Thị Th
67
Ninh Bình
33242
19/11/2010
04/12/2010
26.
Nguyễn Thị Đ
66
Ninh Bình
526
31/12/2008
09/01/2009
27.
Hoàng Đình C
15129
15/06/2009
29/06/2009
32.
Nguyễn Thị O
65
Hải Dương
17541
07/07/2009
20/07/2009
33.
Trần Quyết T
57
Thái Bình
25233
18/09/2009
28/9/2009
34.
Nguyễn Đắc Th
63
Bắc Ninh
25476
21/09/2009
30/9/2009
45.
Nguyễn Thị Th
45
Hải Dương
27310
09/10/2009
Nguyễn T Bích H
48
Hải Phòng
7483
09/04/2008
18/04/2008
41.
Nguyễn H
54
Hà Tĩnh
8870
25/4/2008
20/5/2008
42.
Lê Đức H
54
Hưng Yên
10204
12/5/2008
22/5/2008
43.
Nguyễn Duy T
53
Hải Dương
11060
21/5/2008
13/6/2008
44.
Trịnh T
59
17/8/2008
24/8/2008
49.
Hoàng Quốc D
42
Thái Bình
19791
17/9/2008
25/9/2008
50.
Vũ Thị V
53
Hưng Yên
23378
29/10/2008
07/11/2008
51.
Phạm Văn G
53
Lào Cai
1654
19/01/2007
31/01/2007
52.
Đinh Thị Đ
63
Hà Tĩnh
3939
01/3/2007
16/03/2007
56
Nam Định
11556
11/06/2007
25/06/2007
58
Nguyễn Văn Ng
31
Hà Tĩnh
13441
04/07/2007
30/07/2007
59
Nguyễn Thị B
51
Hà Nội
15513
27/07/2007
10/09/2007
60
Trần Thị L
40
Vĩnh Phúc
17681
17/08/2007
24/09/2007
61
Hoàng Quốc D
42
Thái Bình
21/4/2006
66
Nguyễn Thị L
52
Bắc Ninh
8228
05/5/2006
15/5/2006
67
Dương Bá Đ
76
Nghệ An
11380
14/6/2006
22/6/2006
68
Nguyễn Xuân Đ
43
Vĩnh Phúc
14497
31/7/2006
08/8/2006
69
Lò Thị X
48
Lai Châu
16509
21/8/2006
07/9/2006
70
THẦY HƯỚNG DẪN TỔNG HỢP- BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự ủng hộ và giúp đỡ
tận tình của các thầy, cô, gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp. Với tất cả tình
cảm và lòng biết ơn chân thành nhất tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
TS.BS Vũ Nguyễn Khải Ca - Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật tiết niêu -
Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và cung cấp
tư liệu cho tôi hoàn thành bản luận văn này.
TS. BS. Hoàng Long- Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội đã dành
toàn bộ tâm sức và trí tuệ để giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong thời gian học tập tại trường.
Ban chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, cô Nguyễn Thị Bình và toàn thể các thầy
cô, cán bộ, nhân viên của Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức.
Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Phòng kế hoạch tổng hợp,
Kho lưu trữ hồ sơ, Thư viện - Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tạo điều kiện và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu nghiên cứu
và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
Ban chủ nhiệm, các thầy, các anh chị đồng nghiệp và các cán bộ, nhân
viên của Khoa Phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu và tìm hiểu
thực tế ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu
BT
Bể thận
ĐM
Động mạch
ĐMPT
Động mạch phân thùy
ĐMT
Động mạch thận
HTNKCB
Hệ tiết niệu không chuẩn bị
LSQD
Lấy sỏi qua da
n
Số lƣợng
SSH
Sỏi san hô
TM
Tĩnh mạch
TSNCT
Tán sỏi ngoài cơ thể
UIV
Urographie Intraveneuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU THẬN 3
1.1.1. Hình thể ngoài của thận 3
1.1.2. Hình thể trong của thận 4
2.5.2. Phƣơng pháp thu thập thông tin 39
2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 39
2.7. CÁC SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ 40
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 41
3.1.1. Tuổi 41
3.1.2. Giới 41
3.1.3. Tiền sử bệnh sỏi đƣờng tiết niệu 42
3.1.4. Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh đến khi vào viện 42
3.2. NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LẤM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 43
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 43
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 45
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI SAN HÔ THẬN 49
3.3.1. Đánh giá kết quả trong mổ 49
3.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ 52
3.3.3. Kết quả điều trị sớm 56
3.3.4. Đánh giá kết quả điều trị xa 56
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 59
4.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 59
4.1.1. Tuổi và giới 59
4.1.2. Tiền sử bệnh sỏi đƣờng tiết niệu 59
4.1.3. Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện 60
4.2. NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LẤM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 61
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 61
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 62
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ THẬN 65
4.3.1. Đánh giá kết quả trong mổ 65
4.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ 70
4.3.3. Kết quả sớm sau mổ 76
Bảng 3.22. Kết quả điều trị sớm 56
Bảng 3.23. Triệu chứng cơ năng khi khám lại 56
Bảng 3.24. Mức độ ứ nƣớc của thận trên siêu âm khi khám lại 57
Bảng 3.25. Xquang hệ tiết niệu khi khám lại 57
Bảng 3.26. Chức năng thận trên phim UIV khi khám lại 58
Bảng 4.1: Một số biến chứng của các tác giả đã nghiên cứu 71
Bảng 4.2. So sánh mức độ giãn của thận trƣớc và sau mổ 75
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 41
Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện 43
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng 44
Biểu đồ 3.4. Vị trí của sỏi san hô thận trên hình ảnh X quang 47
Biểu đồ 3.5. Mức độ ứ nƣớc của thận trên siêu âm, cắt lớp vi tính 48
Biểu đồ 3.6. Xquang hệ tiết niệu sau mổ 54
Biểu đồ 3.7. Mức độ ứ nƣớc của thận trên siêu âm trƣớc và sau mổ 55
Biểu đồ 3.8. Chức năng thận trên phim UIV khi khám lại 58
Biểu đồ 4.1. Kết quả điều trị sớm sau mổ 76
DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN
Hình 1.1: Thận và mạch máu của thận nhìn tại chỗ 3
Hình 1.2: Các động mạch trong thận và phân thùy thận 5
Hình 1.3. Phân vùng mạch máu của thận 7
Hình 1.4: Hệ thống đài bể thận 10
Hình 1.5. Minh họa phân loại sỏi theo Boyce và Moores, 1976 16
Hình 1.6: Đƣờng mở rộng nhu mô theo Tuffier 22
Hình 1.7: Đƣờng rạch nhu mô thận theo phƣơng pháp Tuffier – Boyce 23
Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân 34
Hình 2.2: Đƣờng vào thận 35
chứng hoặc khi các kĩ thuật ít xâm lấn thất bại.
Trong phẫu thuật sỏi thận, đã có nhiều phƣơng pháp để điều trị thích
hợp với các hình thái và kích thƣớc của sỏi nhƣ: mở bể thận đơn thuần lấy
2
sỏi, mở rộng bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt cực dƣới thận… Nhƣng đối với các
trƣờng hợp sỏi san hô thì nên áp dụng phƣơng pháp nào, chọn đƣờng rạch nào
trên thận để lấy sỏi nhằm giảm thiểu đƣợc các biến chứng: chảy máu, hoại tử
nhu mô thận và ít ảnh hƣởng nhất đến chức năng thận.
Phƣơng pháp mở rộng nhu mô thận theo chiều dọc của thận theo kiểu
bổ đôi thận để lấy sỏi san hô thận đƣợc Tuffier mô tả (1882)[85]. Năm 1976
Boyce. W. H [52] và sau đó là Brisset. J. M [81] đã mô tả đƣờng rạch nhu mô
thận theo chiều dọc không quá 2/3 thận tôn trọng phần cực trên và cực dƣới-
„„Phƣơng pháp Tuffier – Boyce‟‟ để hạn chế tổn thƣơng nhu mô thận mà vẫn
đủ rộng rãi để lấy hết sỏi,
Ở nƣớc ta, phẫu thuật lấy sỏi san hô theo phƣơng pháp Tuffier – Boyce
để lấy sỏi san hô thận vẫn còn đƣợc áp dụng. Với nhu cầu nghiên cứu các
trƣờng hợp sỏi san hô có chỉ định điều trị theo phƣơng pháp này và đánh giá
kết quả điều trị là một vấn đề cần thiết. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi
tiến hành đề tài.“Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng phƣơng
pháp Tuffier – Boyce tại Bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được
tiến hành điều trị sỏi san hô thận theo phương pháp Tuffier – Boyce tại
Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng phẫu thuật mở nhu mô
lấy sỏi theo phương pháp Tuffier – Boyce.
mô thận. Xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần
kinh và tổ chức mỡ đệm.
1.1.2.2. Nhu mô thận: gồm hai phần tủy thận và vỏ thận.
Tủy thận đƣợc tạo thành bởi các tháp thận, chứa các ống góp, quai
Henlé và các mạch máu. Đỉnh tháp là gai thận hƣớng về xoang thận. Đỉnh
tháp tiếp giáp với vỏ thận.
Vỏ thận đƣợc tạo thành bởi các cầu thận và các ống lƣợn. Các cột
Bertin chen giữa các tháp thận.
1.1.3. Phân bố mạch máu của thận [28][15]
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển gồm một động mạch và một
tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra qua rốn thận. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện
giải phẫu trƣớc hơn so với động mạch và cả hai thành phần này bình thƣờng
nằm ở trƣớc hệ thống đài bể thận.
1.1.3.1. Động mạch thận (ĐMT): Thông thƣờng mỗi thận đƣợc cấp máu bởi
một động mạch thận (ĐMT) tách ra từ bờ trên của động mạch chủ bụng
5
(ĐMCB) ở dƣới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm,
ngang mức sụn gian đốt thắt lƣng 1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lƣng 2.
Hình 1.2: Các động mạch trong thận và phân thùy thận [68]
ĐMT phải dài khoảng 55 mm dài hơn ĐMT trái dài khoảng 48,36mm
nó chạy ngang trƣớc đốt sống thắt lƣng L1, đi xuống dƣới và phía sau tĩnh
mạch chủ dƣới, dọc sau tĩnh mạch thận tƣơng ứng, khi tới rốn thận thì chạy
chếch lên trên tĩnh mạch thận.
ĐMT trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xuống dƣới
một chút để vào rốn thận.
Cả hai động mạch thận xoay ra phía sau. Động mạch thận có đƣờng
kính tƣơng đối lớn khoảng 4,2 – 4,34mm vì vừa có chức năng nuôi dƣỡng tổ
chức thận và vừa là động mạch chức phận.[43]
đã đề xuất áp dụng đƣờng vô mạch này để rạch dọc nhu mô thận lấy sỏi.
Do đặc điểm của ĐMT rất thay đổi nên có nhiều cách phân chia ĐMPT
khác nhau. Theo các tác giả đã nghiên cứu sâu về động mạch thận, có thể
7
phân chia sự cấp máu của động thận thành các vùng nhƣ sau:
Hình 1.3. Phân vùng mạch máu của thận [83]
A. Theo Graves chia thành 5 vùng.
B. Theo Boyce chia thành 4 vùng.
C. Theo Cordier và Ternon chia thành 3 vùng.
* Phân chia thành 5 vùng [61]
Graves F.T, Gardner và cs phân chia sự cấp máu của động mạch thận
thành 5 vùng:
Vùng đỉnh.
Vùng mặt sau.
Vùng trƣớc trên.
Vùng trƣớc dƣới.
Vùng cực dƣới.
* Boyce phân chia sự cấp máu của động mạch thận thành 4 vùng: [52]:
Vùng đỉnh.
Mặt sau.
Mặt trƣớc.
Cực dƣới.
* Phân chia thành 3 vùng:
Cordier phân chia [81]: động mạch sau bể thận cho nhánh cực trên, cho
8
mặt sau, đôi khi còn cho cả cực dƣới.
Động mạch trƣớc bể thận.
đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng
dọc. Hiểu biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim
X.Quang và tiếp cận vào hệ thống bài tiết của thận. Các đài nhỏ hợp với nhau
thành 2 – 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.
Bể thận (BT) nhìn chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nƣớc tiểu
từ các đài lớn và đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệt quản ở khoảng
1cm dƣới bờ rốn thận. Vị trí BT so với xoang thận không hằng định. Bể thận
thƣờng nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa
nằm trong xoang, nhƣng cũng có thể BT nằm trong (30,6%) hay ngoài xoang
hoàn toàn (36.1%). Chiều dọc BT từ 1,6 – 3,2cm và chiều ngang của BT là từ
0,9 – 2,4cm. Chiều dọc BT càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn
thì tỷ lệ BT có vị trí trong xoang càng cao.[13]
Bể thận đƣợc hình thành từ tập hợp hai đài lớn trên và dƣới cùng bình
diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dƣới và vào trong
theo một góc 45
0
và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dƣới gần nhƣ nằm
ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài lớn trung
gian đổ vào góc hợp bởi đài trên và đài dƣới.
Mặt trƣớc BT thƣờng bị che phủ bởi các nhánh động mạch thận chia
ngoài xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trƣớc thận. Trong khi
ngành động mạch sau BT chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang,
vì vậy 2/3 dƣới BT không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là
đƣờng vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn bể thận quy định hình thái của BT là loại phân
Copyright: Tài liệu đại học ©