ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ tắc ruột sau mổ dùng để chỉ các trường hợp ngừng trệ các
chất dịch và khí lưu thông trong lòng ruột do dính, thắt nghẹt, hoặc xoắn ruột
xảy ra trên bệnh nhân đã có tiền sử mổ bụng ít nhất một lần
Tắc ruột sau mổ có hai loại tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn
toàn. Nhìn chung tắc ruột sau mổ do dính hay dây chằng vẫn là mối đe doạ
thường xuyên đối với người đã mổ bụng và cũng là mối lo phiền lớn đối với
các phẫu thuật viên tiêu hoá. Có nhiều phương pháp đề ra để điều trị tắc ruột
sau mổ, nhưng vấn đề hiện nay còn nhiều nan giải, nhất là những trường hợp
đã mổ nhiều lần thì việc điều trị còn khó khăn hơn, xu hướng tắc ruột lại càng
nhiều, tỷ lệ chết do tắc ruột còn cao 8.1% [17]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột sau mổ vẫn còn chiếm tỷ lệ tử vong cao
4,5% [26] tỷ lệ tử vong của các tác giả trong và ngoài nước còn cao [30]. Tắc
ruột sau mổ so với tổng số tắc ruột nói chung chiếm tỷ lệ cao và có xu hướng
ngày càng tăng, theo tác giả trong nước Hoàng Tích Tộ (1973) là 15,7% trên
290 ca, Nguyễn Đức Ninh (1984) là 92,4 % [16]. Trên thế giới tỷ lệ này là
40-45% [33].
Bệnh cảnh tắc ruột sau mổ còn gặp nhiều, trong khi đó việc chẩn đoán
còn gặp nhiều khó khăn. Nếu chỉ dựa trên cơ sở tứ chứng cổ điển "Đau bụng,
Nôn, Bí trung đại tiện, Chướng bụng" để chẩn đoán tắc ruột sẽ không đầy đủ
vì không phải lúc nào trên lâm sàng cũng đủ bốn triệu chứng trên, nhất là
trong những giờ đầu. Hơn nữa các hình thái tắc ruột khác nhau như tắc ruột
do nghẹt ruột, tắc ruột do xoắn ruột, tắc ruột do dính với các hình thái lâm
sàng rất đa dạng phức tạp
Về cận lâm sàng đặc biệt là X-quang và siêu âm là những xét nghiệm
đã góp phần thêm cho chẩn đoán, nhất là những trường hợp trên lâm sàng
1
bệnh nhân biểu hiện không rõ. Nhưng nhìn chung nó vẫn còn một số hạn chế
trong vấn đề chẩn đoán, có khoảng 12-18% bệnh nhân tắc ruột không có triệu
chứng trên X-quang. Còn siêu âm bị hạn chế do các quai ruột chứa quá nhiều
khí mặt khác độ nhạy cao nên cho kết quả dương tính giả.

Mazzini, Italia ) mổ ngày thứ năm tử vong 95%. Ở Việt Nam năm 1957 tử
vong sau mổ 35%, đến năm 1982 hạ xuống còn 4,5% [26]
Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đã kết luận hiện tượng giãn
ruột, mất nước và điện giải, nhiễm khuẩn, nhiễm độc trong TR có liên quan
mật thiết với nhau, trong đó giãn ruột đóng vai trò quan trọng hàng đầu. Vì
vậy, việc điều trị nội khoa bảo tồn ban đầu rất quan trọng dù có mổ hay tiếp
tục điều trị bảo tồn [26]
3
1.2. Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc và ruột non:
1.2.1. Phúc mạc:
Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng và óng ánh
che phủ tất cả các thành ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc về hệ tiêu hoá và che
phủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục [18].
Về mặt cấu tạo: Phúc mạc được tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc được cấu
tạo bởi một lớp tế bào thượng mô, lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết,
giữa hai lớp luôn có một lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc nhờ đó mà bề
mặt phúc mạc luôn được tiếp xúc vào nhau, nhưng lại trơn trợt lên nhau một
cách dễ dàng [15], [18]. Khi hai lá phúc mạc lật sát lên nhau mà không di
động được hoặc do tổn thương mà không trượt lên nhau thì chúng sẽ dính vào
nhau, làm cho đoạn ống tiêu hoá trước đây di động nay dính vào nhau hay
dính vào thành bụng [11].
Phúc mạc không có mạch máu riêng biệt mà được nuôi bởi các nhánh
thành bụng lân cận và nuôi dưỡng do mạch máu từ các tạng mà nó bọc.
Thần kinh cung cấp cho phúc mạc gồm có các nhánh từ thần kinh
hoành, thần kinh gian sườn XI, XII, các nhánh từ đám rối thần kinh thắt lưng
cùng [18].
1.2.2. Phân khu ổ bụng :
Kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc ra làm hai
tầng: tầng trên và tầng dưới, hai tầng này có cấu tạo và tính chất bệnh lý khác
hẳn nhau. Ở tầng trên, các tạng ở tầng này đều quây quanh hậu cung mạc nối,

5
-Dịch tiêu hoá bài tiết trung bình 5-10 lít trên 24 /giờ. Chỉ có dịch dạ
dày pH<1,5, còn các loại dịch khác đều có tính kiềm.
Các động mạch của ruột non
1.3.Giải phẫu bệnh lý và sinh lý bệnh của tắc ruột sau mổ:
1.3.1.Giải phẫu bệnh lý của tắc ruột sau mổ:
Các tổn thương của TR cơ học trong bối cảnh tắc ruột sau mổ (TRSM):
6
-Dịch ổ bụng: Có thể trong khi dịch thấm, màu đục khi đã có nhiễm
khuẩn, mủ khi đã có viêm phúc mạc và thủng, máu lẫn dịch khi xoắn ruột, có
lẫn thức ăn hay phân khi thủng, dịch có mùi hôi khi có hoại tử ruột.
Với những tổn thương trên TRSM còn có những tổn thương đặc hiệu:
-Dính ruột: Dính ruột là nguyên nhân hàng đầu của TRSM, các quai ruột
dính vào nhau, dính vào mạc nối, vào các tạng trong ổ phúc mạc, dính vào
mặt trong thành bụng và vào đáy vết mổ. Tỷ lệ dính ruột sau mổ khá cao, theo
Ellis-H [33], phân tích 210 trường hợp có vết bụng thì 92,9% có dính.
-Dây chằng: được hình thành cùng tổ chức dính, dây chằng có thể đi từ thành
bụng tới quai ruột, ruột đến mạc treo, ruột đến ruột, … Dây chằng có thể chèn
ruột gây TR hoặc để các quai ruột khác lọt vào gây thoát vị bên trong [9]
-Xoắn ruột: có thể do dây chằng lôi kéo làm xoắn ở góc mạc treo hoặc do quai
ruột ngược chiều dẫn tới xoắn [9].
-Thoát vị trong: hiện tượng dính hoặc do dây chằng tạo ra các khoang nhỏ
trong ổ bụng, quai ruột chui vào khoang này bị bít nghẹt gây TR [8]
1.3.2. Sinh lý bệnh học của tắc ruột sau mổ:
1.3.2.1.Biến đổi tại chỗ:
-Tăng nhu động: trong giai đoạn đầu, nhu động ruột tăng cả về tần số và cường
độ nhằm cố gắn đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗ tắc làm cho áp lực trong
lòng ruột tăng lên. Tuy nhiên, sau đó giảm xuống và ngừng lại là do tính chất
ngắt quãng của nhu động, sau đó một thời gian quá trình nhu động trở lại tương
ứng với triệu chứng đau bụng từng cơn. Trong đó giai đoạn muộn khi chỗ tắc đã

máu, tăng hematocrit, tăng tương đối số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ
protein và tỷ trọng huyết tương, làm giảm thể tích máu dẫn đến suy thận [32].
-Rối loạn điện giải: trong trường hợp tắc cao do nôn sớm và nôn nhiều sẽ mất
Cl
-
trong máu giảm. Trong trường hợp TR thấp, dịch ruột thoát qua thành ruột
8
vào ổ bụng nhiều kéo theo cả Na
+
và đồng thời nôn dẫn đến mất dịch tá tràng
[6].
-Rối loạn thăng bằng toan kiềm: TR cao bệnh nhân nôn nhiều, mất dịch dạ
dày gây tình trạng nhiễm kiềm chuyển hoá. TR thấp, vì Cl
-
trong máu tăng
dần dẫn tới toan chuyển hoá, đồng thời tăng dị hoá lipid tạo nên nhiều thể
xêton [6].
SƠ ĐỒ BIẾN ĐỔI TẠI CHỖ VÀ TOÀN THÂN TRONG
TẮC RUỘT CẤP [26]
Tắc ruột
Ứ đọng Giãn ruột
Tăng áp lực trong lòng ruột Tăng co bóp
Ứ máu tĩnh mạch Giảm nhu
động
Thiếu oxy
Nôn
Giảm Phù nề thành ruột
hấp thu Tăng tính thấm
Giảm
Giãm sức sống thành ruột trương

cao nôn càng sớm và số lần nôn càng nhiều. Tắc cao nôn ra nước mật, TR
thấp nôn giảm nhưng khối lượng của mỗi lần càng nhiều [7]. Nôn nhiều sẽ bị
mất nước, điện giải nhanh sẽ tụt huyết áp và vô niệu. Dịch nôn ra như phân là
nặng, nhưng nếu lại nôn ra cả máu thì tiên lượng lại xấu hơn [8].
-Chướng bụng: Thấy chướng bụng, bụng căng ra, gõ vang, đôi khi gõ
đục ở hai mạn sườn do có một ít dịch trong ổ bụng [26]. Khi bệnh nhân biểu
hiện chướng bụng là triệu chứng biểu hiện TR quá lâu rồi, nó là triệu chứng
muộn nhất của TR, nhưng cũng có thể là triệu chứng của viêm phúc mạc. Do
đó đây là triệu chứng có giá trị nhưng lại kém nhạy cảm để phát hiện được TR
[2].
10
-Bí trung đại tiện: Thể hiện ngưng trệ các chất trong lòng ruột, là triệu
chứng quan trọng và trung thành nhất của TR. Chỉ có thể khẳng định có bí
trung đại tiện khi thời gian này là trên 24 giờ. Từ 12-24 giờ thì chỉ nghi ngờ.
Khi bệnh nhân vào viện sớm, rất khó khẳng định có bí trung đại tiện hay
không, nếu chỉ dựa vào lời khai của bệnh nhân, hơn nữa bệnh nhân vẫn có thể
trung đại tiện nếu còn phân dưới chỗ tắc[29].
Thực tế trên lâm sàng có khi TRSM có đủ cả 4 triệu chứng trên, nhưng
cũng có khi có ba, hai hoặc một triệu chứng kinh điển mà vẫn là TR [20].
Ngoài đánh giá các triệu chứng trên cần phải đánh giá mạch, nhiệt độ huyết
áp, tình trạng mất nước, khám để phát hiện các dấu hiệu của TR: dấu rắn bò,
quai ruột nổi của bệnh nhân để điều trị thích hợp.
Phân loại TRSM: Theo tác giả Nguyễn Đức Ninh [22], Nguyễn Đình
Hối [11] phân loại TRSM tuỳ theo thời gian từ lúc mổ lần trước đó đến lúc
khởi phát bệnh:
-TRSM sớm: tính từ 48-72 giờ đầu mổ đến hết tháng đầu tiên. Có khi
bệnh nhân đang nằm viện làm cho chẩn đoán để nhầm với liệt ruột cơ năng
sau mổ.
-TRSM muộn: là ngoài một tháng kể từ khi mổ .
1.4.1.2.Cận lâm sàng:

tiếp, nhưng nó lại cho phép chẩn đoán sớm ngay cả khi các triệu chứng X-
quang còn chưa rõ ràng. Theo Young Tae Ko và cộng sự có 89% bệnh nhân
được chẩn đoán siêu âm là có TR thì chỉ có 71% có hình ảnh X-quang là có
TR [10]. Qua kết quả nghiên cứu của Phạm Như Hiệp 100% bệnh nhân làm
siêu âm là có biểu hiện của tắc và bán TR, trong khi đó chỉ có 96% có hình
ảnh X-quang là TR.
Siêu âm vẫn còn một số điểm hạn chế, đó là không chẩn đoán được
nguyên nhân của TR ( dính, dây chằng, xoắn), mặt khác do độ nhạy cao nên
trong một số trường hợp, siêu âm cho kết quả dương tính giả nhất là đối với
12
bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá hoặc các bệnh lý khác. Do đó trong một số
trường hợp, siêu âm cần phối hợp với lâm sàng và X-quang để chẩn đoán và
chỉ định điều trị [4].
Các xét nghiệm khác: bệnh nhân mới vào viện được làm một số xét
nghiệm đầy đủ về công thức máu, điện giải đồ để đánh giá và tiên lượng, giúp
cho việc theo dõi bệnh nhân.
1.4.2. Điều trị:
1.4.2.1. Điều trị bảo tồn:
Là công việc được tiến hành đầu tiên, cho dù sau này có phải chỉ định
phẫu thuật hay không.
Điều trị bảo tồn nhằm mục đích phá vở vòng lẩn quẩn bệnh lý của
những rối loạn tại chỗ, toàn thân của TRSM. Nếu điều trị bảo tồn có kết quả
nó trở thành điều trị thực thụ, trong trường hợp phải chỉ định mổ thì điều trị
bảo tồn được xem như một bước chuẩn bị hồi sức trước mổ [9].
Theo Nguyễn Đức Ninh [29], xem điều trị bảo tồn là bước điều trị thử
nếu thành công đó là điều trị thực thụ. Còn nếu thất bại thì đó là bước hồi sức
nội khoa để chuẩn bị mổ và tác giả cũng cho rằng nếu bệnh nhân vào viện
chưa đánh giá các rối loạn toàn thân, chưa bồi phụ nước và điện giải chỉ định
mổ ngay là sai lầm.
Thời gian điều trị bảo tồn tối đa khác nhau tuỳ tác giả: Theo Phạm Như

bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 4 năm 2007
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột sau mổ:
2.2.1.1. Tiền sử:
+Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng hay qua đường bụng, có sẹo mổ
cũ trên thành bụng.
+Bệnh nhân đã vào viện điều trị TRSM.
2.2.1.2. 1âm sàng:
+Cơ năng :
Đau bụng từng cơn
Nôn hoặc buồn nôn
Bí trung đại tiện
+Thực thể:
Bụng chướng
Dấu hiệu rắn bò hay quai ruột nổi
Sẹo, vết mổ cũ
2.2.1.3.Cận lâm sàng:
X-quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng có hình ảnh mức hơi nước
tập trung ở giữa bụng, chiều ngang lớn hơn chiều cao, hoặc hình ảnh chồng
dĩa với nhiều mức hơi nước xếp xát nhau tạo thành nhiều lớp, hoặc có hình
ảnh giãn các quai ruột tên chỗ tắc hoặc có hình ảnh mờ ổ bụng.
15
2.2.1.4.Tiêu chuẩn siêu âm:
Đa số những triệu chứng TRSM là triệu chứng gián tiếp, quai ruột giãn,
tăng nhu động, dịch ổ bụng.
2.2.2. Chỉ định mổ ngay dựa vào:
+Triệu chứng cơ năng :
Đau bụng từng cơn
Nôn hoặc buồn nôn
Bí trung tiện

cơn đau.
• Nôn: thời gian nôn, tính chất, màu sắc dịch nôn, số lần nôn.
• Bí trung đại tiện: thời gian bí trung đại tiện, diễn biến của bí
trung đại tiện.
+Thực thể:
• Dịch dạ dày qua xông: về số lượng, màu sắc.
• Tình trạng bụng bệnh nhân: kể từ khi bệnh nhân bắt đầu vào
viện, khám trong cơn đau, ngoài cơn đau, theo dõi dấu hiệu sau.
-Chướng bụng: mức độ chướng nhẹ, vừa, toàn bộ hay lệch một
bên.
-Quai ruột nổi: dấu hiệu rắn bò liên quan với cơn đau và nôn.
-Tình trạng phản ứng thành bụng: khu trú, lan tỏa, tiến triển.
2.2.3.4. Các chỉ tiêu cận lâm sàng:
+Số lượng hồng cầu
+Công thức bạch cầu:
Số bệnh nhân có bạch cầu ≤ 10.10
9
/l
Số bệnh nhân có bạch cầu > 10.10
9
/l
+Điện giải đồ: Na
+
, K
+
, Ca
++
2.2.3.5. X-quang:
+Chụp bụng không chuẩn bị khi vào viện để tìm đấu hiệu
Mức hơi nước

lượng nước, điện giải, nuôi dưỡng cho phù hợp.
18
• Loại dịch: Glucose 5%, Glucose 10%, Natriclorua 9%o, Ringer
lacte.
• Số lượng: Bù 1/2 lượng dịch mất trong 3 giờ đầu , 1/2 lượng dịch
còn lài sẽ bù ngay sau đó cho bệnh nhân, nhưng chúng tôi tôn trọng
nguyên tắc "Thà thiếu hơn thừa" [29].
+Kháng sinh
• Cephalosporin (Thế hệ 2,3) 2g/24 giờ
• Gentamycin 160mg/24 giờ
• Metronidazol 1g/24 giờ
• Obenasin 400mg/24 giờ
2.2.4.2. Theo dõi điều trị bảo tồn
+Về lâm sàng: tuỳ thuộc vào tình trạng, tiến triển của bệnh nhân mà
chúng tôi đặt khoảng thời gian theo dõi bệnh nhân từ 30 phút -1giờ -3 giờ -6
giờ/1 lần
• Mạch, nhiệt độ, huyết áp.
• Dịch dạ dày qua xông.
• Biến đổi của cơn đau.
• Tình trạng bụng.
+Về cận lâm sàng:
-X-quang: Theo dõi diễn biến của bệnh, khi tình trạng bệnh nhân ổn
định sau 6-12-24 giờ cho chụp phim lại để kiểm tra, nếu tiến triển tốt thì tiếp
tục ĐTBT, nếu còn giữ nguyên thậm chí còn tăng lên nhưng tình trạng bệnh
nhân vẫn tốt thì theo dõi sát để can thiệp ngoại khoa kịp thời.
-Siêu âm: Theo dõi nhu động ruột, mất nhu động dưới chỗ tắc, quai ruột giãn,
dịch ổ bụng.
*Chỉ định phẫu thuật trong khi theo dõi
• Trong trường hợp bệnh nhân có shock và nghi xoắn ruột thì hồi
sức rồi mổ ngay.

=

21
• Tính độ lệch chuẩn:
20

2
1
)(
1
1
∑
=
−
−
=
n
i
i
xx
n
SD
• So sánh hai tỷ lệ:

2
22
1
1
21
)1()1(

21
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
3.1.1.Tuổi của bệnh nhân:
Bảng 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân
Tuổi n=51 %
Điều trị bảo tồn Điều trị phẫu thuật
n=40 % n=11 %
<20 9 17,65 7 13,73 2 3,92
20-29 1 1,96 0 0 1 1,96
30-44 12 23,53 9 13,73 3 5,88
45-59 15 29,41 12 23,53 3 5,88
60-74 10 19,61 8 15,69 2 3,92
75-90 4 7,84 4 7,84 0 0
Tổng số 51 100 40 78,43 11 21,57
X
tuổi 41,09
+
20,89 48,68
+
21,45 41,09
+
18,40
22
-Bệnh nhân vào viện tuổi từ 0,3-90, tuổi trung bình 41,09
+
20,89 tuổi
-Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 30-59 tuổi (52,94% )
-Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình giữa

Điều trị bảo
tồn
Điều trị phẫu
thuật
n %
RTV chưa vở mủ 9 4 13 25,49
RTV vở mủ-VPM 1 1 2 3,92
Dạ dày * 9 1 10 19,61
Chấn thương bụng 2 0 2 3,92
Đại tràng 4 2 6 11,76
Ruột non 3 2 5 9,8
TRSM 7 0 7 13,73
Đường mật * 3 1 4 7,84
24
Sản phụ khoa 2 0 2 3,92
Lách-tá tràng 0 0 0 0
Tổng cộng 40 11 51 100
tỷ lệ giữa hai nhóm ĐTBT và ĐTPT là 40/11 ≈ 4/1
Đặc biệt các phẫu thuật lần trước đó ở các tạng tầng trên mạc treo đại
tràng ngang (*) là 12/2 = 6/1 ĐTBT có kết quả cao
3.1.4.Thời gian phẫu thuật
Bảng 5. Thời gian từ lần mổ cuối cùng đến khi nhập viện
Thời gian
Điều trị bảo tồn Điều trị phẫu thuật
n=51 %
n=40 % n=11 %
≤
1 tháng 3 100 0 0 3 5,88
>1-6 tháng 12 75 4 25 16 31,37
>6 -12tháng 6 60 4 40 10 19,61

>1-2 ngày 13 25,49 5 9,8 18 35,29
25