Bé Y Tế
Trường Đại học Y Hà Nội
Hồ Văn Bình ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH
NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ
XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II
Hà Nội - 2005
Bé Y Tế
Trường Đại học Y Hà Nội
KXBN: Kết xương bên ngoài
KXBT: Kết xương bên trong
CĐN: Cố định ngoài
ĐNT: Đinh nội tủy
BN: Bệnh nhân
CERNC: Cọc Ðp răng ngược chiều
1/3 T: 1/3 trên
1/3 G: 1/3 giữa
1/3 D: 1/3 dưới
2XCC: 2 xương cẳng chân
TNGT: Tai nạn giao thông
TNLĐ: Tai nạn lao động
CTCH: Chấn thương chỉnh hình
XQ: X-Quang
1
Đặt vấn đề
Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến. Theo thống kê tại
Bệnh viện Việt Đức gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 37,72% trong các
trường hợp gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu là TNGT.
Do đặc điểm giải phẫu mặt trước trong xương chày nằm sát ngay dưới da
nên dễ dẫn đến gãy hở, mô mềm tổn thương nặng, khả năng nhiễm bẩn nhiều,
nguy cơ nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị. Các phương pháp cắt lọc
cố định bằng bột, kết hợp xương bên trong hay xuyên đinh kéo liên tục đã bộc
lộ các nhược điểm, đặc biệt trong các trường hợp gãy hở có thương tổn mô
mềm nặng và đến muộn.
Trong thực tế hiện nay việc xử trí gãy hở hai xương cẳng chân ở các
tuyến còn một số sai sót gây nhiều tai biến và biến chứng. Bệnh viện Việt
Đức đã tiếp nhận một số trường hợp các tuyến gửi về với phần mềm bị nhiễm
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến tổn thương gãy xương và kỹ thuật
điều trị.
Hình 1.1. Xương cẳng chân [17]
4
- Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước,
xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ. Xương chầy là xương hơi cong
chữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thân
người. Thân xương chầy hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt
(trong, ngoài, sau) và 3 bờ. Bờ trước cứng nên thuận lợi cho việc bắt các
cọc vít (fiche) [17,2].
Hình 1.2. Cơ cẳng chân [17]
- Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chầy và mặt trong
xương chầy ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ; da vùng này dính vào
xương và kém di động. Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía
trước cũng rất mỏng. Riêng mặt sau xương chày được các cơ gấp nhất là cơ
tam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi
[22, 3]. Do vậy nên khi bị chấn thương gãy xương chầy thì rất dễ gãy hở do
5
đầu xương chọc thủng da ở mặt trước trong và những trường hợp lực chấn
thương mạnh sẽ gây lóc da rộng, bầm dập cơ nhiều.
- Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là:
+ Hệ thống trong ống tuỷ.
+ Hệ thống đầu hành xương
+ Hệ thống màng xương.
rất khó nắn chỉnh. Đặc biệt xương luôn chịu một lực uốn bẻ khoẻ hơn là lực
xoắn vận. Sự phân bổ cơ không đều làm xương chầy chịu sự uốn bẻ lớn nhất
về phía sau và phía ngoài lại chịu sự kéo tối đa khi tỳ nén còn phía trước trong
7
chịu sự nén Ðp là chủ yếu (theo T.Kimura - 1977). Đây là điểm cần lưu ý để
chọn vị trí đặt khung CĐN cho hợp lý.
1.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân
Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xương
cũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh. Có nhiều cách phân loại
gãy hở khác nhau.
- Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [40].
- Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của Couchoix đã đề
nghị một bảng phân loại có tính tiên lượng. Cách phân loại này cũng chủ yếu
dựa vào thương tổn phần mềm [40].
Bảng 1.1. Phân loại gãy hở của Duparc
Loại
Mô tả
Loại 0
Gẫy xương kín nhưng có nguy cơ hoại tử da.
Loại I
Vết thương không kèm theo lóc da rộng hoặc đụng giập, các
mép vết thương chảy máu tốt. Sau khi cắt lọc tiết kiệm có
thể khâu kín mà da không căng.
Loại II
Vết thương giập nát hoặc có lóc da kèm theo, nhưng có thể
đóng kín sau khi cắt lọc. Định nghĩa này công nhận nguy cơ
hoại tử da có thể tiến triển
Loại IIIA
Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống, hy vọng che
cơ chế thương tích do lực cực mạnh: do hỏa khí, do nghiền Ðp,
hoặc do thương tổn động mạch phải phục hồi. Toàn bộ ổ gãy bị
mất tưới máu.
Đa số các tác giả ở Việt Đức, Saint-Paul, 108, 103, v.v đều dựa theo
cách phân loại của GUSTILO (Mỹ). Cách phân loại này tính đến cả tổn
thương phần mềm và xương [7,34, 54].
9
10
Bảng 1.3. phân loại của Gustilo
Phân loại
Mô tả thương tổn
Độ I
Vết thương sạch đường kính < 1cm
Độ II
Vết thương đường kính > 1cm nhưng không có tổn thương
phần mềm rộng
Độ IIIA
Chấn thương nhiều tổn thương phần mềm rộng nhưng xương
vẫn được che phủ thích hợp bởi các mô mềm
Độ IIIB
Vết thương mất mô mềm rộng, lộ xương và nhiễm bẩn nặng
Độ IIIC
Thương tổn như độ IIIB nhưng kèm theo tổn thương mạch
máu thần kinh
1.3. lịch sử phát triển của phương pháp CĐN
Thời Hypocrate, để điều trị các gãy xương cẳng chân phức tạp có tổn
Đến năm 1954, G.A. Ilizarov đã công bố một mẫu dụng cụ cố định ngoài
vừa có tác dụng căng dãn vừa có tác dụng đóng nén Ðp và cố định vững chắc.
Hiện nay khung Ilizarov vẫn được sử dụng nhiều trong các trung tâm chấn
thương ở Việt Nam và trên thế giới [37, 56].
12
Ngoài ra tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình của nhiều nước trên
thế giới đang rất phổ biến các loại khung cố định ngoài như: Khung Wagner,
ASIF, Verona, Wolkov, Gudousari, FESSA.
Mặc dù khung Hoffmann được áp dụng trong lâm sàng từ năm 1938,
nhưng do tính chất cồng kềnh phức tạp nên trong chiến tranh thế giới lần thứ
hai nó cũng Ýt được sử dụng [42, 56]. Hai nhà ngoại khoa người Mỹ là:
Anderson và Bradrond (1942) đã cho công bố tài liệu về kinh nghiệm của họ
trong sử dụng khung cố định ngoài để điều trị các gãy xương hoả khí, nhưng
lại nhanh chóng bị lãng quên vì thiếu tính năng vững chắc [42]. Trong cuộc
chiến tranh của Mỹ ở Việt Nam, theo tài liệu của NATO thì có tới 54% số
thương binh bị thương ở các chi, trong đó một số lớp bị gãy xương hở hoả
khí. Rồi đến cuộc chiến tranh ở LiBăng, thì khung cố định ngoài đã trở thành
một thứ phương tiện chủ yếu để kết xương trong gãy xương hở hoả khí.
Các chuyên gia về chấn thương của quân y Pháp nhận định rằng: "Trong
bất cứ cuộc chiến tranh nào thì cũng có khoảng 1/3 số thương binh cần được
điều trị bằng khung cố định ngoài" [42, 56].
Từ đầu những năm 1980, người ta đã ủng hộ việc sáng tạo ra những loại
khung mới và liên tục hoàn thiện các khung sẵn có. Các cố gắng này đều dựa
trên cơ sở các nghiên cứu về cơ sinh học và luyện kim để làm cho các bộ
phận của khung ngày càng đạt tới gần nguyên nhân chỉ tiêu lý tưởng [40, 42].
Có hai xu hướng chính trong nghiên cứu hoàn thiện và áp dụng điều trị bằng
khung cố định ngoài.
- Trường phái đơn giản hoá về cấu tạo của khung theo các công bố của
Meyrueis (1979) và Alain Locta Jacov (1982). Những dụng cụ càng đơn giản,
14
1.5. Một số khía cạnh cơ sinh học của cố định ngoài
CĐN là một phương pháp cố định xương gãy dựa theo nguyên lý cấu
kiện chịu kéo. Về mặt lý thuyết và thực nghiệm nó đã được P.Pauwel chứng
minh [37]. Nền tảng cơ sinh học của phương pháp CĐN bằng khung
Hoffmann đã được Vidal, Olerud, Orell nghiên cứu [37, 42]. Theo Janson thì
nguyên lý chung của các khung cố định ngoài là kết cấu chịu lực phân bố
ngoài ổ gãy.
Độ cứng C của xương gãy có gắn khung CĐN được tính theo công thức:
C = C
1
+ C
2
+ C
3
+ C
4
Trong đó:
C
1
: Độ cứng của xương lúc mới gãy bằng 0
C
2
: Độ cứng do cơ, lúc mới gãy gần bằng 0
C
3
: Độ cứng do mô can chỗ gãy, lúc mới rất nhỏ.
C
4
Hình 1.5. Mối liên quan giữa sự thay đổi khoảng cách l
và độ cứng của khung
Nếu ta tăng I tức là tăng đường kính của đinh thì f sẽ giảm, độ vững
chắc của khung sẽ tăng [37, 42, 40]. Đường kính của đinh tốt nhất là 4,5-5mm
ở chi dưới, ở chi trên là 3,5 - 4mm. Nhưng sự tăng đường kính của đinh phải
có giới hạn, nếu đinh to quá sẽ ảnh hưởng tới xương tại chỗ [58].
Về chất lượng của đinh: đinh phải được làm bằng thép "y tế", các
đường ren phải được gia công nguội theo một kỹ thuật đặc biệt, bảo đảm chịu
được lực nén 90kg/cm
2
[40, 42].
Đầu đinh cũng rất đa dạng, đa số các tác giả cho rằng đầu đinh hình
tháp tam giác là tốt nhất về mặt cơ học, nó giúp cho khoan nhanh, xương đỡ
bị hỏng [38].
Vị trí của các đinh khi cắm vào xương cũng rất quan trọng. Các đinh p
phải đứng song song với nhau, số lượng mỗi đầu từ 2 - 3 đinh [42, 59]. Theo
Judet thì khi bố trí một khung 6 đinh sẽ để 2 đinh ở gần đường gãy, 2 đinh ở
xa đường gãy nhất, 2 đinh nữa ở vị trí giữa hai đinh mỗi đầu [42].
5cm
(S)
(4S)
(7S)
2cm
1cm
17
Hình 1.6. Liên quan giữa cách bố trí đinh và mức độ
tránh được những kích thích có hại cho quá trình liền xương. Chỉ định tuyệt
đối cho những trường hợp gãy hở nhiễm trùng, gãy có nhiều mảnh rời… Khi
gãy xương kín có nhiều mảnh rời ta không thể KXBT bằng ĐNT hoặc nẹp
vis được. Bó bột hoặc kéo liên tục thì có nhiều điều bất lợi. Nhờ có kết xương
bắc cầu bằng khung CĐN mà ổ gãy vừa được cố định vững chắc, vừa tôn
trọng tối đa nguồn nuôi dưỡng và các yếu tố tạo can xương tại chỗ [39, 64].
- CĐN tôn trọng tối đa hệ thống mạch máu nuôi xương (mạch màng
xương, mạch tuỷ xương).
- Thuận lợi cho việc chăm sóc các vết thương và thực hiện các biện
pháp điều trị phẫu thuật tiếp theo.
- Thời gian mổ ngắn, chấn thương phẫu thuật Ýt. Có thể nắn chỉnh từ
ngoài xa ổ gãy, không phải mở vào ổ gãy.
- CĐN cho phép tập vận động sớm các khớp, tránh teo cơ cứng khớp,
rối loạn dinh dưỡng.
- Khi tháo phương tiện kết xương không cần phải gây mê.
19
1.7. Các biến chứng của phương pháp kết xương bên ngoài.
- Nhiễm khuẩn chân đinh là biến chứng hay gặp. Nhiễm khuẩn chân
đinh có thể chỉ dừng ở mức nhiễm khuẩn phần mềm nông nhưng cũng có
thể viêm xương xung quanh chân đinh. Nguyên nhân thường do không làm
đúng kỹ thuật khoan xương, không bảo vệ da hoặc không chăm sóc chân
đinh hàng ngày.
- Biến chứng di lệch thứ phát có thể gặp. Di lệch này có thể lớn nhưng
có khi nhỏ và phải so sánh tỷ mỷ qua các phim XQ với thời gian khác nhau
mới rõ. Thường nguyên nhân là do lỏng đinh [15].
- Biến chứng do xuyên đinh làm tổn thương mạch máu, thần kinh hiếm
gặp [25].
- Gãy đinh trong xương là biến chứng có thể gặp mà nguyên nhân
thường do các khuyết tật kim loại ở đinh [58, 12].
Từ năm 1978 đến năm 1988 J.Hofmann, B.Grose và K.Weise ở Tubige
đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ 2,3 (theo Gustilo) bằng
khung CĐN, trong đó 2/3 gãy hở 2 xương cẳng chân [50].
W.N.Ueng và C.H.Shih (Đài Loan - 1990) công bố kết quả điều trị 80
trường hợp viêm xương sau mổ gãy hở xương chày kết xương ĐNT. Trong đó
có 12 ca dùng khung Hoffmann cho kết quả liền xương tốt với thời gian liền
xương trung bình là 5,2 tháng [59].
21
Ở Hy Lạp, G.Anastopoulos và A.Asimakapoulos (1987 - 1990) đã sử
dụng khung cố định ngoài một bên để điều trị cho 32 trường hợp gãy thân
xương chầy và xương đùi cùng bên. Trong đó 22 ca gãy hở xương chầy và 7
ca gãy hở xương đùi. Cả 32 ca với ổ gãy xương chày dù kín hay hở đều kết
xương bằng khung cố định ngoài một bên còn xương đùi 29/32 ca đóng ĐNT,
3 ca kết xương cố định ngoài. Kết quả liền xương tốt là 89%. Kết quả trung
bình và xấu là 11%. Thời gian liền xương trung bình của xương chày là 18,5
tuần, còn xương đùi là 15,5 tuần [46]. Rindenco, Kors đã công bố kết quả
điều trị 45 trường hợp gãy thân 2 XCC bằng khung CĐN SKD1 trong 2
năm 1987 - 1988. Có 10 ca mở vào ổ gãy nắn chỉnh. Thời gian mang
khung CĐN là 8 - 12 tuần sau đó tháo khung bó bột ôm gối thêm 2 - 3 tháng.
Kết quả liền xương và hồi phục chức năng tốt [18].
C.Krettek, N.Hass và H.Tseherne (Mỹ) từ 1982 - 1986 đã điều trị 202
trường hợp gãy thân xương chầy bằng khung CĐN một bên gồm có 70 gãy
xương kín và 132 gãy xương hở. Thời gian liền xương trung bình từ 15,4 đến
18,4 tuần. Tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở là 5,1%, gãy kín là 0%. Nhiễm
trùng chân đinh 2,5%, không liền xương là 8,85 %[49].
Ở Việt Nam từ những năm 1976, Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế ra bé
CERNC để điều trị các trường hợp gãy xương hở, đặc biệt là gãy hở nhiễm
trùng và khớp giả nhiễm trùng thu được kết quả tốt. Hiện nay bé CERNC vẫn
đang sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện quân y và dân y trong cả nước.
Bé FESSA sè 3
Copyright: Tài liệu đại học ©