đặT VấN Đề
Gãy hai xưong cẳng chân có thể gặp trong mọi tai nạn sinh hoạt, tai nạn
lao động,nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông .Phương tiện tham gia
giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất cao mà cơ sở hạ tầng giao thông thì
không đá ứng kịp thời với sự gia tăng,thêm vào đó là ý thức chấp hành luật lệ
giao thông của người dân chưa cao,đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông
thêm nghiêm trọng.Trong đó ti lệ gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% các
loại gãy xương và thường gặp nhất là ỏ tuổi lao động [6],[7].
Gãy thân 2 xương cẳng chân có tính chất phức tạp , nặng nề nên việc
điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lại
biến chứng, di chứng nặng nề như chậm liền xương, khớp giả, liền xương di
lệch, teo cơ cứng khớp,…Đặc biệt là dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy,
viêm khuyết phần mềm, lộ xương ổ gãy, viêm rò xương kéo dài,…
Nguyên nhân phổ biến thường gặp là do chưa đánh giá hết mức độ tổn
thương giải phẫu bệnh, lựa chọn chỉ định, phương pháp điều trị không thích
hợp, thực hiện kỹ thuật không tốt, thậm chí lựa chọn chỉ định, phương pháp
điều trị sai nguyên tắc xử trí cơ bản dẫn đến những biến chứng hậu quả
nghiêm trọng.
Phương pháp kinh điển để điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân rất đa
dạng, phụ thuộc chủ yếu vào tính chất tổn thương giải phẫu bệnh , gãy kín
hay gãy hở , gãy đơn giản hay phức tạp ,vị trí ổ gãy xương , gãy do cơ chế
trực tiếp hay gián tiếp.Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm kèm theo , tùy
theo mức độ ô nhiễm kèm theo mà có những phương pháp điều trị cụ thể
thích hợp.Điều trị bảo tồn:bó bột,kéo liên tục hay phẫu thuật bắt nẹp vít, cố
1
định ngoài hoặc đóng đinh nội tuỷ mô(i phương pháp đều có những ưu nhược
điểm riêng.
Trong những năm gần đây, thế giới cũng như trong nước đã có nhiều
tiến bộ trong điều trị các loại tổn thương phức tạp này.Quan điểm điều trị
cũng có nhiều thống nhất như chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên
trong , chỉ định phẫu thuật kết xương bên ngoài bằng các khung cố định ngoại

1. Chỉ định điều trị gãy hai xương cẳng chân kín và hở độ 1 bằng
phương pháp đóng đinh có chốt ngang định vị đầu xa.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân.
1.1.1. Đặc điểm về xương. [4] , [14].
Cẳng chân có 2 xương: xương chày, xương mác.
- Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên
xương chày hơi cong hình chữ S . Hình cái chày nên gọi là xương chày.
+ Thân xương chày hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ, hình ống
tròn. 1/3 dưới xương chày có cấu trúc hình tròn tiếp giáp với phần xương ở
trên hình lăng trụ tam giác - đây là điểm yếu của xương nên dễ gãy và khó
liền.[4]
- Xương mác là một xương dài ở ngoài cẳng chân, mảnh, Ýt chịu lực tì
nén của trọng lượng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh
hưởng đến chức năng chi dưới. Nhưng đầu dưới quan trọng vì nó góp phần
tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân.[4] , [51]
- Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da, chỉ có một lớp mỏng tế
bào liên kết phủ phía trên, còn xương mác có cơ che phủ hoàn toàn.
- Hai xương nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày, hẹp ở trên
rộng ở dưới.
4
Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [4]
Hình 1.2 Hình thể ngoài mặt trước 2 xương cẳng chân
5
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày
- Động mạch nuôi tuỷ xương: Đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 giữa
tiếp giáp với 1/3 trên xương chày, đây là nguồn nuôi chủ yếu.

[4], [8] , [13]
7
Hình 1.4 Các khoang cẳng chân. [54].
Khi gãy 2 xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt
là khoang sau sâu: sự di lệch của 2 đầu gãy, sự phù nề của các cơ trong
khoang do chấn thương. Các yếu tố đó làm tăng lên thể trọng các thành phần
trong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn Ðp khoang - 1 cấp
cứu trong gãy 2 xương cẳng chân.
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy 2 xương cẳng chân
1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
- Cơ chế chấn thương gây gãy thân 2 xương cẳng chân bao gồm: trực
tiếp và gián tiếp.
+ Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương đập trực tiếp
vào cẳng chân gây gãy xương vì thế 2 xương gãy ngang mức, phần mềm xung
quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử
thứ phát.
+ Trong cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn
vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn,
xương mác thường gãy thứ phát và gãy thường cao hơn xương chày. So với
8
cơ chế chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm Ýt bị tổn thương
hơn.[23]
- Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan
trọng, nó có thể hướng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương
và tiên lượng về phần mềm. Độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương
chày là khá quan trọng trong xác định tiên lượng và dự phòng biến chứng.[29]
- Về vấn đề tiên lượng Johner và Wruhs thấy rằng kết quả X.quang
sau nắn chỉnh bó bột là không quan trọng. Trái lại hình thái gãy, mức độ gãy,
các mảnh rời có ảnh hưởng đáng kể trong tiên lượng.[52].
* Thương tổn về xương: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọi là:

2 xương cẳng chân như sau:
- Độ A: Gãy đơn giản:
+ A1: gãy chéo xoắn dài ≥ 30
0
.
+ A2: gãy chéo vát ngắn < 30
0
.
+ A3: Gãy ngang.
- Độ B: Gãy hình chêm:
11
+ B1: Hình chêm chéo xoắn.
+ B2: Hình chêm chéo vát.
+ B3: Hình chêm mảnh rời.
- Độ C: Gãy phức tạp:
+ C1: Gãy phức tạp chéo xoắn.
+ C2: Gãy phức tạp 3 đoạn.
+ C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời.
Hình 1.7 Phân loại gãy xương theo AO
1.2.3. Phân loại gãy hở theo Gustilo
12
Đây là bảng phân loại được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng
phổ biến
- Độ 1: Gãy xương kèm theo vết thương rách da dưới 1 cm
- Độ 2: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 1 cm, dưới 10 cm
- Độ 3: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 10 cm
+ Độ 3 A : Sau khi cắt lọc, vết thương được khâu kín che phủ được xương.
+ Độ 3 B : Mất da và tổ chức phần mềm, sau cắt lọc phải sử dụng
xoay chuyển vạt da hoặc vá da thì 2 để che phủ xương.
+ Độ 3C : Có thêm tổn thương mạch máu, thần kinh.

bao nhiêu mạch máu bị tổn thương, vì vậy nếu nghi ngờ nên chụp mạch máu
để xác định rõ tổn thương trước khi lựa chọn phương pháp điều trị.[26] , [27]
- Biến chứng chèn Ðp khoang: là biến chứng cấp tính, có thể gặp
trong cả gãy kín và gãy hở. Vị trí hay gặp thường gãy ở đầu trên hoặc 1/3 T
xương chày. Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 – 6 và đỉnh cao vào giờ 15
– 30.[13]
Triệu chứng: Đau, bệnh nhân đau dữ dội mặc dù đã được cố định tốt và
dùng thuốc giảm đau.
Rối loạn cảm giác cẳng – bàn chân: Lúc đầu tê bì sau mất hẳn cảm giác.
14
Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng.
Sờ bắp chân căng cứng, mạch mu chân yếu hơn bên lành hoặc không
có. Bàn – ngón chân tím lạnh.
Chẩn đoán xác định khi đo áp lực khoang > 30mmHg (bình thường
bằng 0).
Biến chứng này nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực
sẽ gây biến chứng rất nặng, có khi phải cắt cụt chi do hoại tử chi thể.
Vì vậy, biến chứng này cần phát hiện sớm ngay từ những triệu chứng
ban đầu bằng khám xét kỹ, theo dõi tình trạng tiến triển lâm sàng tại chỗ để
đánh giá, tiên lượng.
15
- Những biến chứng của gãy hở
* Biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy:Viêm khuyết phần mềm, lộ hở xương ổ
gãy do hoại tử phần mềm và gây viêm xương viêm tủy mạn tính, dò mủ kéo dài.
* Biến chứng vỡ nát, văng mất mảnh xương rời, nhiễm khuẩn xương tại
chỗ gây khớp giả, mất đoạn xương , ngắn chi…vv.
Đây là những biến chứng, di chứng rất phức tạp, nặng nề, điều trị rất
khó khăn, mất nhiều thời gian điều trị, thường để lại nhiều tàn phế nặng, thậm
chí phảI cắt cụt chi.
Nguyên nhân :

dễ lỏng bột và di lệch thứ phát. Vì vậy để đạt được kết quả tốt cần rạch dọc
bột theo dõi và điều chỉnh hay thay đổi khi hết sưng nề, để tránh di lệch thứ
phát, liền lệch và ngắn chi.
Do phải bất động bột trong thời gian dài từ 3 - 4 tháng, nên dễ bị biến
chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập luyện mới phục hồi được
chức năng.
Nguyễn Văn Quang và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân 2XCC
bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột. Kết quả 10,8% di lệch gập góc (có
17
trường hợp tới 30
0
), ngắn chi trên 1cm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạn
chế vận động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% [12].
1.4.1.2 Phương pháp xuyên định kéo liên tục
Với những trường hợp gãy kín thân 2XCC không vững, gãy có nhiều
mảnh rời hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng CEK.
Bohler L. chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm
thời trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi
diễn biến. Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo
sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim X quang [7].
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản có thể chỉnh được
các di lệch, đặc biệt là các di lệch chồng và giữ được sự ổn định tại ổ gãy, hạn
chế được được biến chứng CEK ở cẳng chân. Tuy vậy, nhược điểm của
phương pháp là trong một số trường hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn
hảo, phải chụp phim nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động tại giường 2
- 3 tuần. Hơn nữa sau khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài
và như vậy vẫn không tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp bó bột
[8].
Do vậy, hiện nay kéo liên tục chỉ còn áp dụng như là bước cố định tạm
thời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật cố định bên ngoài hoặc bên trong phù

vít đơn thuần hoặc buộc vòng chỉ thép rất Ýt được áp dụng.
1.4.2.3 Phương pháp kết xương nẹp vít
19
Đây là phương pháp được áp dụng còn tương đối phổ biến. Nó được
chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D, gãy nhiều mảnh ở xương dài[2].
- Ưu điểm : Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, BN
vận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp.
- Nhược điểm : Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương
ở màng xương và mạch tăng sinh dưới nẹp cả quá trình đặt nẹp đưa đến chậm
liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy. Nguy cơ nhiễm trùng,
hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp vít không phải Ýt gặp trong
thực tế ở nhiều cơ sở điều trị, BN phải mổ lấy nẹp một lần nữa [26].
1.4.2.4 Phương pháp đóng đinh nội tuỷ
a. Lịch sử của phương pháp đóng đinh nội tuỷ
Năm 1980 Marle d' Aubigné đã phát biểu " Trong gãy xương, nếu có
một tên cần nhớ coi như ân nhân của nhân loại, người sáng tạo ra phương
pháp đó là Kỹntscher"
Năm 1940 Kỹntscher G. báo báo trước hội phẫu thuật Đức, việc sử
dụng ĐNT để điều trị cho bệnh nhân gãy thân xương đùi, tác giả là người đầu
tiên sử dụng thuật ngữ "đóng đinh", vì thấy kỹ thuật này tương tự như đóng
đinh vào gỗ và sau đó không ngừng được các tác giả cải tiến.
Năm 1942, Mondor và Nardi lấy được một ĐNT xương chày của một
người Pháp ở nước ngoài về . Cùng năm 1942, Rocher cố gằng đóng đinh nội
tuỷ kín đầu tiên ở Bordeaux vào ống tuỷ xương chày, đinh tròn, đặc.
Năm 1946 Leveuf và Laurence, Merle d' Aubigné và Lance Debeyre
báo cáo kinh nghiệm ĐĐNT hở. Boppe, Adam báo cáo ĐĐNT Roccher kín
xương chày,
20
Năm 1967 - 1968 , Decoulx ở Lille ĐĐNT kín theo kinh nghiệm trường
phái Strasbourg ( Kempf.I ).

viên "ăn tia" trong sử dụng màn tăng sáng.
b. Nguyên lý chung của phương pháp ĐĐNT kín
- Việc nắn chỉnh ổ gãy trở lại đúng hình thể giải phẫu khác với phẫu
thuật kín là phải thực hiện gián tiếp. Do không trực tiếp vào ổ gãy , việc quan
sát ổ gãy phải thông qua màn tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫu
khi đã tiến hành nắn chỉnh trên kéo liên tục , trên bàn chỉnh hình .Lẽ dĩ nhiên
màn tăng sáng là 1 điều kiện thuận lợi nhưng không phải cứ có màn tăng sáng
mới kết hợp xương kín được .Chính vì vậy chúng tôi nhấn mạnh đến tầm
quan trọng của việc quan sát đến các mốc giải phẫu , kỹ thuật kết xương và
nhất là lựa chọn phương tiện kết xương thích hợp.
- Khi xương gãy có sự co kéo của các cơ nên các đầu xương gãy di lệch
chồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại. Chính vì vậy một yêu cầu căn bản
là phải keó dãn để chỉnh lại di lệch chồng giữa các đầu xương gãy. Đương
nhiên đối với 1 ổ gãy không chỉ có di lệch chồng đơn thuần nhưng dù kết
xương với phương tiện nào thì cũng phải nắn chỉnh hết di lệch chồng là yêu
cầu trước nhất.
- Phương tiện kết xương đa dạng , không nên hiểu kết hợp xương kín
chỉ là những kết xương với đinh nội tủy . Một kết hợp xương kín có thể với
bất kỳ 1 phương tiện kết xương nào miễn là cố định được mà không mở ổ gãy
22
. Chính vì vậy phương tiện để kết xương kín cũng hết sức đa dạng và phong
phú .Có thể là đinh nội tủy, khung cố định ngoài, bắt vít , thậm chí bằng nẹp
vít , nhiều phẫu thuật viên Tây âu còn chủ trương kết hợp xương bằng nẹp vít
đối với gãy đơn giản mà không cần bộc lộ ổ gãy, họ hạn chế đến mức tối đa
việc mở ổ gãy nhằm ngăn cản ô nhiễm [16]
* Định nội tuỷ phải có những yêu cầu sau đây:
- Phải đủ khoẻ, đủ chặt để duy trì sự ổn định của xương gãy vào nhau
tạo thành một kích thích vật lý giúp cho quá trình liền xương.
- Đầu đinh phải có cấu trúc đặc biệt thuận tiện cho việc tháo đinh ra khi
cần thiết.

Loại ĐĐNT có doa hoặc không doa ống tuỷ được coi là đóng đinh định
hướng đã được Kemf.I giới thiệu từ năm 1976.Để đảm bảo cố định ổ gãy
vững chắc trong ĐĐNT, thì nên doa ống tuỷ để chọn được cỡ đinh phù hợp
đóng chắc vào ống tuỷ, tạo nên một hệ thống giữ vững hai đầu xương gãy,
nhưng vẫn tạo một chút đàn hồi giúp xương liền nhanh, trong khi vẫn tập
được các khớp trên và dưới ổ gãy [10]. Do vậy ĐĐNT xương chày thích hợp
nhất với 2 loại gãy ngang và gãy chéo vát ngắn 1/3G thân xương. ĐĐNT có
chốt ngang sẽ chống được di lệch xoay, di lệch chồng, do đó chỉ định của
ĐĐNT được mở rộng hơn trong điều trị gãy xương chày: gãy cả ở 1/3T, 1/3D
24
gãy phức tạp nhiều mảnh và dập nát [9] ,[16]. Đây chính là ưu điểm nổi bật
của đóng đinh nội tủy có chốt.
c. Cơ sinh học của kết xương đinh nội tuỷ.
Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến được đề cập đến. Sự ổn
định về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xương ổ gãy mà nó cũng
rất quan trọng trong việc giữ thẳng trục và phòng chống can xấu. Mức độ di
lệch chồng, di lệch xoay và di lệch gấp góc có thể được chấp nhận tuỳ thuộc
vào các dạng gãy, vị trí gãy nhưng phải đảm bảo tốt chức năng chi thể.
Nhìn chung mức độ cố định vững chắc ổ gãy càng tốt thì sự di động tại
ổ gãy càng Ýt, can xương sẽ được hình thành và Ýt ảnh hưởng tới sự liền
khối của mô mềm xung quanh. Phương pháp cố định trong bằng ĐĐNT là
cách lựa chọn Ýt ảnh hưởng nhất về mặt sinh học và cũng gây ảnh hưởng Ýt
nhất tới cấu trúc ban đầu của xương [9].
Với ĐĐNT có chốt cần thiết để làm chỗ tựa cho đoạn xương duy trì
đúng tư thế tại vị trí gãy (chỗ dựa này thậm chí quan trọng hơn so với cố định
bằng nẹp vít), nó chống đỡ một phần các lực uốn bẻ, xoắn vặn và nén Ðp trên
xương. Để chống đỡ tốt thì nắn chỉnh phải tốt và đinh phải đóng chắc vào ống
tuỷ. Khi đó vị trí ổ gãy được duy trì bởi chỗ tựa và Ðp tại nơi gãy theo trục
dọc quanh vỏ xương đảm bảo cho hoạt động chức năng và co cơ bình thường.
ĐĐNT có vai trò trung gian và mọi lực co kéo xoay quanh mô mềm.