Đặt vấn đề
Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30%
tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương
cẳng chân [3], [6], [24], [25]. Trong những năm gần đây, do sự phát triển của
các phương tiện giao thông cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ cao
cùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản
và quá trình đô thị hóa thì số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngày
càng tăng cao với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn.
Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác; trong đó xương
chày là xương chịu lực tải chính của cơ thể; vì thế khi bị gãy hai xương cẳng
chân, người ta cần nắn chỉnh trục và cố định vững ổ gãy xương chày, còn ổ
gãy xương mác thường không cần nắn chỉnh. Do xương chày nằm ngay dưới
da nên dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trị
gãy hở hai xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn.
Trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, cố định xương gãy bằng
phương tiện nào luôn là vấn đề được nghiên cứu, đưa ra bàn cãi. Ngay từ đầu
những năm 1980, đối với các gãy hở độ I (theo phân loại Gustilo), quan điểm
đã được thống nhất: ta có thể điều trị như gãy kín - dùng kháng sinh, cố định
xương gãy bằng bột, kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy Riêng đối
với các gãy hở độ II, độ III, quan điểm và kỹ thuật điều trị đã luôn thay đổi.
Đặc biệt các gãy hở độ IIIA, IIIB, ngày càng được nhiều trung tâm mổ kết
xương bằng đinh nội tủy có chốt thay cho phương pháp cố định ngoài kinh điển
[50], [60], [72], [73], [80], [96], [95], [102]. Tuy nhiên, ở Việt nam, vấn đề
này vẫn còn gây nhiều tranh luận, chưa đi đến thống nhất.
1
Bệnh viện Xanh Pôn bắt đầu áp dụng phương pháp kết xương bằng đinh
nội tủy có chốt điều trị các gãy hở hai xương cẳng chân từ năm 2005. Để góp
phần nhận xét và nêu ý kiến trong lĩnh vực này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương
là điểm yếu dễ gãy nhất [23], [24],
[27].
(Hình 1.1).
Hình 1.1: Giới hạn thân xương
chày [37].
3
1.1.2. Đặc điểm về phần mềm:
Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chày và mặt trong
xương chày ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ, da vùng này dính vào
xương và kém di động, vì thế khi gãy xương da dễ bị bầm dập bong lóc rộng.
Các đầu xương gãy làm căng lớp da, từ đó gây giảm thậm chí mất nuôi
dưỡng lớp da ở trên bề mặt ổ gãy dẫn đến hoại tử thứ phát cả một khoảng da
gây lộ xương, viêm xương. Vì đặc điểm này nên khi kết hợp xương (KHX)
xương chày bằng nẹp vít hầu hết các tác giả đều rất thận trọng, thường đặt
nẹp ở bên ngoài [46].
Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía trước cũng rất
mỏng. Riêng mặt sau có các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày có
lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [3], [9], [16]. Do vậy, khi bị gãy xương
thì rất dễ gãy hở do đầu xương chọc thủng da, đồng thời sự co kéo làm cho ổ
gãy di lệch, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát.
Hình 1.2: Thiết đồ ngang 1/3 Hình 1.3: Các khoang cẳng chân [24].
giữa cẳng chân trái [24].
4
Cẳng chân có 4 khoang: ( Hình 1.3)
- Khoang cẳng chân trước.
nhiều xương, đa chấn thương).
1.2.2. Dùa theo cơ chế chấn thương chia ra:
- Cơ chế chấn thương trực tiếp.
- Cơ chế chấn thương gián tiếp.
Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương tác động trực tiếp
vào cẳng chân gây gãy xưong vì thế xương chày và xương mác thường gãy
ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy đặc biệt là lớp da ở mặt trước trong
có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát.
Cơ chế chấn thương gián tiếp, lực chấn thương gây gãy xương là lực xoắn
vặn và uốn bẻ nên thường làm cho xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn.
Xương mác thường gãy thứ phát sau xương chày và thường gãy cao hơn
6
xương chày. So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì những trường hợp gãy
xương do cơ chế gián tiếp có mức thương tổn phần mềm Ýt hơn [14].
1.2.3. Dùa theo tính ch t ng gãy:ấ đườ Theo phân loại của AO [ 88].
A- Gãy đơn giản :
- A1: Gãy chéo xoắn
- A2: Gãy chéo vát, góc > 30
0
- A3: Gãy ngang, góc < 30
0
B- Gãy có mảnh rời :
- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu
C- Gãy phức tạp :
- C1 : Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh
- C2: Gãy nhiều đoạn
- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn.
Độ IIIC Tổn thưong phần mềm và xương có thể ở tất cả các độ, nhưng có
thiếu máu do có tổn thương mạch máu và thần kinh chính của chi
8 Độ I Độ II Độ IIIA
Độ IIIB Độ IIIC
Ảnh 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo (Trích từ [67]).
• Phân loại của Byrd:
Còng trong năm 1981, Byrd đề nghị cách phân loại dựa vào mối tương
quan tỷ lệ thuận giữa lực sang chấn và khả năng sống của tổ chức mô, cách
phân loại này tính đến cả thương tổn phần mềm và xương. Lực sang chấn
được đánh giá theo loại gãy xương, đọc trên phim X-quang quy ước [48].
Bảng 1.2: Phân loại gãy hở của Byrd [48].
Loại Mô tả
Loai 1 Lực sang chấn nhẹ:
Gãy xoắn, hoặc chéo, không di lệch. Vết thương nhỏ hơn 2 cm,
tương đối sạch. Tưới máu tuỷ và màng xương còn tồn tại.
Loại 2 Lực sang chấn vừa :
Gãy có Ýt mảnh vụn di lệch khoảng một thân xương.Vết thương >
2
cm, kết hợp đụng dập da-cơ vừa phải, không có hoại tử cơ. Nuôi
dưỡng nội tuỷ bị gián đoạn, tưới máu màng xương còn tồn tại.
Loại 3 Lực sang chấn lớn :
Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn, hoặc gãy hai tầng hoặc mất
đoạn xương. Mất da, cơ, mất tưới máu.Tưới máu nội tủy và màng
xương bị gián đoạn.
Loại 4 Lực sang chấn rất lớn:
Loại gãy xương giống loại III, nhưng cơ chế thương tích do lực
Độ 2 Tổn thương thần kinh ngoại vi nhưng khu trú.
Độ 3 Tổn thương mạch máu ngoại vi nhưng không phải mạch
chính của chi
Độ 4 Tổn thương mạch máu chính của đoạn chi thể
10
Độ 5 Tổn thương mạch máu và thần kinh kết hợp, cụt hoặc đứt
gần lìa chi thể.
INCLUDEPICTURE "http://www.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?
FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-12.jpg" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
"http://www.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?
FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-13.jpg" \*
MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
"http://www.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?
FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-14.jpg" \*
MERGEFORMATINET
Độ I Độ II Độ III
INCLUDEPICTURE "http://www.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?
FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/FurtherReading/PFxM2/1.6-15.jpg" \*
11
MERGEFORMATINET
Độ IV Độ V
Hình 1.6: Phân loại gãy hở của AO[91].
Trong thực tế, các cách phân loại trên là những nhận xét sơ bộ để chuẩn
bị cách điều trị thích hợp. Khi mở rộng vào ổ gãy mới đánh được các tổn
thương sâu của phần mềm và xương, từ mức độ nhiễm khuẩn của vết thương
và từ đánh giá toàn diện sẽ đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cách phân loại gãy hở của
• Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 2 - 3 tuần. Sau khi gãy
xương, máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vôn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
13
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ
lâu. Năm 1990, Kosaku Mizuno và cộng sự [17], nghiên cứu vai trò và đặc
tính của khối máu tô bằng cách đưa khối máu tụ nguyên phát vào dưới màng
xương và tổ chức cơ vào ngày thứ 2 và thứ 4 sau chấn thương. Sau 2 ngày,
các tác giả nhận thấy tại khối máu tụ xuất hiện nhiều tế bào xương mới và làm
cốt hóa các tế bào sụn dưới màng xương. Sau 4 ngày, trong khối máu tụ có
đậm đặc tế bào xương ở cả hai vị trí dưới màng xương và trong tổ chức cơ
xung quanh. Nhưng ở trường hợp màng xương bị lấy bỏ thì không thấy hiện
tượng này, khối máu tụ đơn thuần không có khả năng sinh tế bào xương.
Chính vì vậy có thể kết luận, màng xương tạo ra những yếu tố cần thiết cung
cấp cho khối máu tụ và khối máu tụ trong ổ gãy, dưới màng xương thì có khả
năng tạo xương, khác hẳn một khối máu tụ đơn thuần. Chính vì vậy, nếu bảo
toàn được khối máu tụ trong ổ gãy xương sẽ có giá trị rất lớn, thúc đẩy quá
trình liền xương phát triển tốt. Những cytokine trong khối máu tụ chịu trách
nhiệm thúc đẩy tạo nên những mạch máu mới và làm biến đổi các tế bào trong
tủy xương.
• Giai đoạn tạo can xương
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng thời
gian tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức
hạt, qua các giai đoạn:
Khi kết hợp xương không mở ổ gãy như đóng dinh nội tủy, một phần khối
máu tụ còn nguyên vẹn. Trong khi doa, dưới áp lực khối máu tụ bị đẩy ra
ngoài ổ gãy. Tuy nhiên, sự phá hủy tủy xương và các mạch máu không có
những tác động xấu hoàn toàn vì các tế bào tiền thân và yếu tố cảm ứng
15
xương tạo ra bởi khối máu tụ được đẩy trực tiếp ra ổ gãy mà không cần đến
các tác nhân di chuyển. Khối can lớn ở màng xương nhanh chóng được hình
thành.
Ngược lại, khi kết hợp xương mở ổ gãy, tác động tiêu cực là làm mất khối
máu tụ ban đầu, do vậy làm chậm lại quá trình hình thành can nguyên thủy.
Sự nguyên vẹn của khối máu tụ trong điều trị bảo tồn giải thích ưu thế của
phương pháp này trên phương diện tạo can xương. Có tác giả cho rằng, khi
mở ổ gãy có thể giữ lại một phần khối máu tụ và đặt tạm thời trong huyết
thanh, sau đó đặt trả lại xung quanh ổ gãy. Tuy nhiên, đề nghị này chỉ mang
tính lý thuyết vì chưa có nghiên cứu thực nghiệm nào đánh giá khả năng tạo
xương của khối máu tụ được lấy ra rồi đặt lại. Trong những trường hợp gãy
hở nặng, quá trình liền xương thường bị ảnh hưởng do thương tổn màng
xương phối hợp với mất khối máu tụ dẫn tới thiếu hụt phần lớn tế bào tiền
thân và các yếu tố cảm ứng xương hóa sinh. Vì vậy, khi phẫu thuật cần tôn
trọng tối đa màng xương là nơi có khả năng tạo xương.
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương.
• Yếu tố toàn thân.
- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến quá trình liền
xương. Tuổi trẻ quá trình liền xương nhanh hơn người già.
- Bệnh nhân mắc bệnh mãn tính: lao, xơ gan, đái đường, loét dạ dày tá
tràng hoặc đang điều trị tia xạ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương.
- Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong
thời kỳ có thai, cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương.
- Sử dụng corticoid liều cao, các bất thường về gen, các bệnh nội tiết…
- Mất cơ năng vận động của cẳng chân.
17
- Nhìn thấy cẳng chân sưng nề, có vết thương ở cẳng chân có thể nhìn
thấy đầu xương gãy chọc ra ngoài. Biến dạng gấp góc cẳng chân, cẳng bàn
chân xoay ngoài đổ ra mặt giường.
- Sờ thấy đầu xương gãy di lệch ngay dưới da.
- Triệu chứng của hội chứng khoang:
Matsen đưa ra 5 biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn Ðp khoang ở cẳng chân
• Đau quá mức thông thường của một gãy xương mặc dù được bất
động tốt chi gãy.
• Căng cứng toàn bộ cẳng chân, mạch mu chân yếu hoặc mất.
• Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón chân, về sau không còn
nhận biết được các ngón.
• Đau tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp.
• Liệt vận động các ngón [21].
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh.
- Chụp X-quang hai tư thế thẳng, nghiêng để xác định vị trÝ, hình thái ổ gãy.
1.5. Các biến chứng có thể gặp trong GH2XCC .
1.5.1. Biến chứng toàn thân:
- Shock: Khi gãy hai xương cẳng chân có thể gặp biến chứng sốc với các
biểu hiện: người bệnh nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân tay lạnh,
mạch nhanh trên 100/phút, huyết áp tối đa dưới 90 mmHg.
1.5.2. Biến chứng tại chỗ:
Theo các tác giả Bửhler, Thái Văn Di, Nguyễn Quang Long, thì gãy hai xương
cẳng chân là một loại gãy xương có tỉ lệ biến chứng tại chỗ nhiều nhất [7], [14].
• Biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh:
Khi gãy hai xương cẳng chân (2XCC) có thể gặp biến chứng tổn
thương mạch màu thần kinh mà nguyên nhân trực tiếp có thể do chấn
18
hiện thấy có dấu hiệu CEK cần phải can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt,
kết hợp giữa rạch mở cân giải phóng CEK và cố định xương gãy [62], [100].
20
1.5.3. Các biến chứng muộn:
- Nhiễm khuẩn nông ở vết thương, vết mổ, bục toác vết mổ , lộ xương, lộ
phương tiện kết xương.
- Di lệch thứ phát, hạn chế vận động khớp và rối loạn dinh dưỡng là những
biến chứng thường gặp trong những trường hợp điều trị bằng phương pháp
nắn chỉnh bó bột [26].
- Các biến chứng: can xấu, chậm liền xương, viêm xương, khớp giả.
Ảnh 1.2: Biến chứng của kết xương nẹp vít (Trích từ [53]).
1.5.4. Biến chứng của phương tiện kết xương bên trong:
• Biến chứng gãy phương tiện kết xương.
Nguyên nhân bao gồm:
- Do khi kết xương sử dụng những phương tiện có khuyết tật về kim
loại.
- Do hoàn cảnh kinh tế khó khăn, một số cơ sở y tế đã tái sử dụng vài lần
một loại phương tiện kết xương.
- Do sử dụng những phương tiện kết xương không đủ khả năng chịu lực
khi bệnh nhân vận động.
• Phản ứng của tổ chức xương đối với phương tiện kết xương.
Mỹller và Schneider [88] đã mô tả một số trường hợp sau khi kết xương
bên trong, vết mổ liền kỳ đầu nhưng sau 1-1,5 tháng người bệnh bị rò rỉ dịch
viêm ngay trên đường mổ, chụp phim thấy hiện tượng tiêu xương ở quanh các
21
vít và nẹp. Theo các tác giả đó là do phản ứng của tổ chức xương với phương
tiện kết xương. BN không có biểu hiện của nhiễm khuẩn và chỉ khi lấy hết
phương tiện kết xương thì mới hết rò rỉ dịch, đó là những trường hợp dị ứng
khung cố định hình tròn ôm quanh đoạn chi với các đinh Kirschner xuyên bắt
chéo nhau qua xương để nắn chỉnh và cố định ổ gãy.
Từ những năm đầu của thập kỷ 80, trên thế giới người ta đã không ngừng
cải tiến, hoàn thiện những loại khung có sẵn. Hiện nay trên thế giới có khoảng
30 loại khung CĐN khác nhau. Các khung CĐN như khung Hoffmann, Judet,
Orthofix, F.E.S.S.A, Ilizarov là những khung đã và đang được sử dụng nhiều
để điều trị GH2XCC.
Có nhiều công trình nghiên cứu điều trị GH2XCC bằng khung CĐN:
Lance, Lortat Jacob, Ramadier trong 7 năm (1970-1977) đã điều trị cho 208
BN GH2XCC. Trong đã 116 BN gãy hở độ I, 75 BN độ II, 17 BN độ III bằng các
phương pháp cắt lọc bã bột cho 17 BN, đóng ĐNT 119 BN, kết xương nẹp vít 34
BN, CĐN cho 36 BN. Kết quả liền xương đạt 83,7%, khớp giả 16,3% [33].
Từ những năm 1978 đến năm 1988 J. Hoffmann, B. Grosse và K. Weise ở
Tubige đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ II, III bằng khung
CĐN, trong đó 2/3 là GH2XCC [74].
Việc ứng dụng khung CĐN trong điều trị gãy hở cũng có nhiều tiến bộ.
Volke Grabbark ( Đức-1990) đã từng nhận định: trong vòng 20 năm trở lại đây,
việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng, đặc biệt là
GH2XCC có khuyết hổng phần mềm lớn và có nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ
23
vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và kỹ
thuật kết xương bằng khung CĐN [33].
Năm 1990, Weng W.N (Đài loan) [101] và cộng sự đã điều trị cho 20 BN
GH2XCC có biến chứng nhiễm khuẩn bằng cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hình
độn phủ bằng vạt cơ có cuống mạch liền và cố định ổ gãy bằng khung CĐN của
Hoffmann. Kết quả liền xương đạt được ở tất cả BN với thời gian liền xương
trung bình là 5,2 tháng.
Phương pháp sử dụng khung CĐN có ưu điểm là chấn thương do phẫu
thuật Ýt hơn so với đóng ĐNT và nẹp vít, vì nó có thể nắn chỉnh kín sau đó mới
- Phương pháp kết xương nẹp vít do nắn chỉnh trực tiếp nên đạt được hình
thể giải phẫu tốt nhất, dự phòng các di lệch chồng, di lệch gập góc và di lệch xoay.
- Phương pháp kết xương bằng nẹp vít là phương pháp kết xương vững
chắc, không vướng víu cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, nhanh chóng
phục hồi chức năng và tái hoà nhập cộng đồng.
• Nhược điểm:
- Về mặt chỉ định: phương pháp kết xương bằng nẹp vít chỉ áp dông cho
các trường hợp gãy kín hoặc các trường hợp gãy hở độ I, II đến sớm.
- So với đinh nội tủy (ĐNT), kết xương bằng nẹp vít cản trở sức Ðp của
lực sinh lý (sức Ðp thẳng trục xương).
25
Copyright: Tài liệu đại học ©