1
Đặt vấn đề

Gãy thân xương đùi thường gây ra do những chấn thương mạnh như tai
nạn giao thông với lực đụng nhau lớn, hoặc tai nạn lao động té từ trên cao.
Nạn nhân ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là ở tuổi lao động [17,18].
Xương đùi là xương to, dài và nặng nhất của cơ thể, là một trong
những xương chịu lực chính của chi dưới, xung quanh được bao bọc và bám
bởi các cơ dầy chắc mạnh. [46]. Vì vậy gãy xương đùi là một tổn thương
nặng đối với cơ thể, trong vài trường hợp có thể đe doạ mạng sống, thường
kết hợp nhiều tổn thương khác của hệ vận động như gãy hoặc/và trật vùng
khớp háng cùng bên ; gãy hai xương cẳng chân, hoặc cơ quan khác như chấn
thương sọ não, lồng ngực, bụng, v v [10,13,78]
Dưới tác dụng của lực chấn thương và sự co kéo của các khối cơ nên
xương gãy thường phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xương vững ổ
gãy xương đùi ở người trưởng thành kéo dài 3-6 tháng nên phương pháp điều
trị bảo tồn bằng nắn chỉnh hình bằng bó bột Ýt có hiệu quả, tỉ lệ không liền
xương hoặc liền di lệch cao. Vì vậy phương pháp này ngày nay Ýt còn áp
dụng cho điều trị gãy xương đùi ở người lớn.
Có nhiều phương pháp kết hợp xương . Phương pháp đóng đinh nội
tuỷ xương đùi kín không có chốt hoặc có chốt chỉ định cho hầu như tất cả
các loại gãy kín xương đùi với ưu điểm tỉ lệ lành xương cao[13,78] , tỉ lệ
nhiễm trùng thấp [10,33,47,78] Ýt mất máu [10,40,43,44,47,78], chiều dài
chi được phục hồi gần như tối ưu, các biến chứng khác Ýt và nhẹ hơn các
phương pháp khác. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi có trang thiết bị hiện
đại như máy X.quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình đa năng,
2
dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [33,43,44,66] nhiều bệnh
viện tuyến tỉnh ở nước ta chưa thể đáp ứng được.
Phương pháp đóng đinh nội tuỷ kĩntscher có mở ổ gãy được chỉ định
trong gãy ngang , gãy chéo Ýt 1/3 giữa thân xương đùi. Tuy nhiên, phương


4
Hình 1.1 Xương đùi mặt trước và mặt sau (19) + Phía trên: Dưới mấu chuyển bé 5cm
+ Phía dưới: Trên lồi cầu xương đùi 5cm
 Thân xương đùi có hình lăng trụ tam giác, hơi lõm ra sau, ống tuỷ
chạy dọc suốt thân xương, hẹp nhất ở eo , rộng dần về phía hai đầu, thân
xương đùi có 3 mặt 3 bê:
+ Mặt trước: Nhẵn, hơi lồi , có cơ rộng bám.
+ Mặt ngoài và trong: Tròn, có cơ rộng ngoài rộng trong phủ.
+ Bê trong và bờ ngoài tròn không rõ nét.
+ Bê sau: lồi, gồ ghề gọi là đường ráp có nhiều cơ bám, có 2 mép, mép
ngoài, mép trong, giữa 2 mép có lỗ nuôi xương.
 Thân xương đùi người lớn trung bình 30-35cm, đươc chia làm 3
đoạn:
H×nh 1.2. Giíi h¹n vµ ph©n chia th©n x-¬ng ®ïi [13]
5
1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới
ứng dụng giải phẫu:
Thân xương đùi có phần cong lồi ở mặt ngoài và đây là phần đặt nẹp
vít dựa trên cơ sở lý luận của Pawels.
Người ta có thể vào thân xương đùi bằng cách tách các cơ chéo của cơ


7

Hình 1.3. Các mạch máu nuôi xương đùi (19)
Các mạch máu nuôi xương đùi gồm có:
+ Các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những
mạch nuôi chui vào ống tuỷ ở đoạn 1/3 trên thân xương đùi, nối với các mạch
nuôi ở đầu trên và đầu dưới, hình thành một mạng lưới mạch của tuỷ xương,
trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương.
+ Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20-40% tổng
lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương.
Hai nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành.
+ Mạch máu màng xương: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi
1/3 ngoài vỏ xương cứng cung cấp 10-30% tổng lượng máu nuôi xương.
+ Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ
xương nhận máu phần lớn của tủy trước khi đi ra qua lỗ nuôi xương để nhập
vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương , có sự thông nối giữa hệ vào và hệ
ra qua võng huyết quản ở trong tủy xương và qua các động mạch nhỏ ở hệ
thống Havers không có giường mao mạch .
ứng dụng giải phẫu
Tất cả các loại gãy tổn thương đến mạch nuôi xương , gãy 3 đoạn , mổ
không tôn trọng màng xương làm bong nhiều màng xương , tách rời các
mảnh xương lớn còn màng xương và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít v
v đều làm tổn thương đến dinh dưỡng của xương và gây ra chậm liền thậm

10
Cơ chế di lệch
Hình 1.5. Cơ chế di lệch [13]
 Khi gãy 1/3 trên thân xương đùi
- Đoạn trung tâm: Bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo
giạng, xoay ngoài.
- Đoạn ngoại vi: Bị cơ nhị đầu đùi, cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng
ngắn. Các cơ khép kéo khép đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau
 Khi gãy 1/3 giữa xương đùi. Đoạn trung tâm Ýt bị kéo vểnh ra
ngoài, khối cơ đùi khoẻ cho nên co kéo nhiều gây di lệnh chồng
ngắn nhiều.
 Khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi.
+ Đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép, cơ đùi kéo khép và ra trước các
cơ mông , cơ chậu hông mấu chuyển kéo giạng ra ngoài.
11
+ Đoạn ngoại vi: bị hai cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài kéo ra sau.
Vì thế khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi thường có di lệch trục tạo góc mở ra
trước và ra ngoài . Đây chính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thương bó
mạch kheo.
1.5.2. Các tổn thương phối hợp
1.5.2.1. Tổn thương mạch, thần kinh:

bị chấn thương hoặc xẩy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà không cố
định vững chắc. Khi gãy xương đùi nếu không phòng chống sốc kịp thời thì
sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.
- Tắc mạch máu do mỡ: Là do mỡ từ trong tuỷ xương tại ổ gãy vào
máu gây tắc mạch phổi và mạch não.
1.6.1.2 Biến chứng muộn: biến chứng toàn thân có thể găp do nằm
lâu, bất động gây viêm phổi, viêm đường tiết niệu loét điểm tì v v
1.6.2 . Các biến chứng tại chỗ sớm và muộn:
- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu, thần kinh do đầu
xương gãy sắc nhọn chọc vào. Vị trí thường gặp là gãy ở 1/3 dưới xương đùi.
Biểu hiện lâm sàng là tình trạng sốc nặng lên do mất máu, vùng gối căng to, chi
lạnh, không bắt được mạch gót và mạch mu chân. Thần kinh bị tổn thương
thường là thần kinh hông kheo ngoài với biểu hiện vận động các cơ khu trước bị
rối loạn.
- Chèn Ðp khoang: Do tổn thương dập nát cơ và tổn thương mạch máu
chi. Thông thường 2 yếu tố này cùng phối hợp với nhau [34,55] . Chèn Ðp
13
khoang ở gãy xương đùi thường không nặng như chèn Ðp khoang ở gãy
xương chày. Tuy nhiên nhiều khi gãy ở 1/3 dưới gây sưng nề to làm ảnh
hưởng tuần hoàn ở dưới chỗ gãy.
- Từ gãy xương kín thành gãy xương hở do xương gãy không được cố
định, đầu xương gãy chọc thủng da, gây gãy hở thứ phát.
- Biến chứng teo cơ , cứng khớp , hạn chế vận động các khớp đặc biệt
là khớp gối và khớp cổ chân. Biến chứng này thường gặp do gãy xương đùi
không phẫu thuật được phải điều trị bảo tồn kéo liên tục và bó bột hoặc mổ
kết hợp xương nhưng không cố định ổ gãy vững chắc , phải bó bột tăng cường.
- Theo Đoàn Lê Dân, Đặng Kim Châu và CS [1,4]: tỉ lệ cứng duỗi gối
trong gãy thân xương đùi là từ 5-10%.
1.7. MỘT SỐ CÁCH PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
Có 3 cách phân loại gãy xương

- C3 Gãy phức tạp không theo qui luật.
A
1
A
2
A
3
B
1
C
3
C
2
B
3
C
1
B
2
15

1.8. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG
Trong điều kiện bình thường, xương gãy tiến triển tới liền xương, hai
đầu gãy dính vào nhau bởi một quá trình mới tạo nên gọi là can xương.
Về mặt tổ chức học quá trình liÒn xương bình thường diễn biến qua 4
giai đoạn
1.8.1. Giai đoạn đầu ( còn gọi là pha viêm)
- Hiện tượng tổ chức học: Sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản
ứng viêm sau đó dần dần tới tổ chức hạt. Giai đoạn này kéo dài trong khoảng
3 tuần, ở giai đoạn này máu tụ có vai trò giúp tạo nên một khung fibrrin để

- Lâm sàng: Sờ thấy khối can, không còn cử động bất thường, không
còn đau tại ổ gãy, chi bắt đầu phục hồi chức năng.
- X quang: Có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền 2 đầu gãy,
không còn khe giãn cách. Can xương giai đoạn này gọi là can độ 3.
1.8.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can: Xương Haver thích hợp
được định hướng thay thế can xương cứng (quá trình kéo dài từ 1 đến vài
năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó)
1.8.4. Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: Kéo dài từ 1
đến nhiều năm. Hình thể được phục hồi hoàn toàn ở trẻ em, nhưng ở người
lớn không thể hồi phục như hình thể ban đầu được[3,23].
17
Theo tiêu chuản của Anderson[24], 6 tháng là thời gian liền xương, sau
6 tháng mà xương liền mà không cần can thiệp ngoại khoa gọi là chậm liền.
Những trường hợp sau 6 tháng không liền hay phải can thiệp ngoại khoa gọi
là khớp giả.
Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng tuỳ theo vị trí gãy và từng loại xương
cụ thể, tuổi bệnh nhân mà có thời hạn liền xương trung bình. Trong điều kiện
được điều trị đúng, quá thời hạn liền xương trung bình mà xương không liền
thì gọi là chậm liền xương, quá 2 lần thời gian liền xương trung bình mà
xương không liền thì gọi là khớp giả. Để xác định một khớp giả ngoài yếu tố
thời gian, cần phải dựa vào các yếu tố như: lâm sàng, Xquang, giải phẫu
bệnh.
Thời gian bắt đầu liền xương được xác định khi bắt đầu có sự xuất hiện
của can xương trên phim thẳng và phim nghiêng.
Tiêu chuẩn liền xương trên Xquang là sự xuất hiện của can ngoài màng
xương bắt cầu qua ổ gãy, hoặc các bè xương trải dài qua ổ gãy.
Thời gian liền xương được xác định là khoảng thời gian từ khi mổ kết
hợp xương đến khi có dấu hiệu liền xương.
1.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
Yếu tố toàn thân:

19
 Vai trò của các đoạn xương và các mảnh gãy nhỏ tại ổ gãy
Gãy nhiều mảnh vụn thường liền nhanh hơn là gãy ngang. Diện gãy
càng lớn sự liền xương càng nhanh. Đó là những quan sát trên thực tế và
trên lâm sàng.

 Sức Ðp có tác dụng liền xương
- Sức Ðp vừa phải: Kích thích tạo xương
- Sức Ðp quá mạnh: Gây hoại tử xương , tạo thành mô sụn.
 Vai trò của phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật làm mất
khối máu tụ, tổn thương thêm các mạch máu nuôi xương, tổn thương phần
mềm, bóc tách màng xương . Tuy nhiên phẫu thuật cố định nẹp vít giúp cho
tập vận động sớm, co cơ kích thích tuần hoàn phát triển tạo thuận lợi cho liền
xương.
 Vai trò của nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông
qua việc giải phóng những sản phẩm phân giải Protein gây sưng nề, phá huỷ,
chít tắc mạch nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương
 Vai trò của tâp vận động : Khi các khớp lân cận được vận
động, các khối cơ xung quanh ổ gãy hoạt động sẽ hồi phục trương lực, cơ lực,
các huyết quản lưu thông , tăng sinh sẽ tăng cương dinh dưỡng cho ổ gãy.
 Vai trò của chất liệu dụng cụ cố định : Việc sử dụng các loại
thép ngoại khoa có chất lượng khác nhau ( có điện tích khác nhau) cũng ảnh
hưởng đến liền xương. 20

22

Hình 1.8 :
Mô men bẻ = F  D
F: ứng lực tác động vào ổ gãy
D: Khoảng cách từ kết liệu đến đường lực.
D trong nẹp vít lớn hơn trong đinh nội tủy. Vì vậy mô men
bẻ trong nẹp vít lớn hơn nhiều so với đóng đinh nội tủy. Hệ
quả: Nẹp vít dễ sút hơn
Hinh 1.9 :
Nẹp vít gần như nhận toàn bộ ứng lực Ðp tại ổ gãy, trong
khi đó đinh nội tủy chỉ chia sẻ một phần ứng lực này. Luôn
có hiện tượng loãng xương dưới nẹp là nguy cơ gây gãy
xương sau này, còn đinh nội tủy luôn cho phép hai mặt gãy
áp sát, vì vậy lành xương chắc chắn và bền vững hơn
23
1.10.2. Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít
- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với tuần hoàn của xương:
Nẹp vít làm tổn thương thêm mạch máu màng xương, cản trở các mạch máu
đến nuôi xương , nhưng Ýt làm thương tổn tuần hoàn ống tủy, nếu xương
đựoc cố định vững chắc, tuần hoàn của tuỷ xương sẽ hồi phục trong 1-2 tuần
.
- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với mô xương:
Nẹp vít làm loãng xương ở thành xương cứng dưới nẹp, mức độ loãng xương
phụ thuộc vào chất lượng thép ngoại khoa và độ cứng của nẹp. Nẹp vít kích
thích xương phát triển quá mức ở hai đầu nẹp làm thay đổi cấu trúc xương và
tạo ra điểm yếu dễ gây gãy xương ở vị trí tiếp nối giữa đoạn có nẹp và đoạn
không có nẹp. Cơ chế gây loãng xương khi sử dụng nẹp vít là do : giảm

cận vùng gãy xương
Vận động sớm ngay sau khi phẫu thuật đã làm giảm có ý nghĩa lớn hư
hỏng lâu dài của hầu hết gãy xương, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm lâu trong tư
thế ngửa không sinh lý đưa đến rối loạn tim mạch, hô hấp và cuối cùng dẫn
đến hội chứng suy giảm đa cơ quan. Tập vận động sớm giúp cơ tăng cường
trương lực, cơ lực , máu sẽ đến nuôi dưỡng nhiều hơn tạo điều kiện lành
xương. [56,57] 25

1.12. THỂ HIỆN LÝ THUYẾT CỘT TRỤ TRONG CƠ HỌC Hình 1.10. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [56]

Mô hình 1: Khi đặt 100kg lên một trụ có tiết diện 10cm
2
. Lực nén sẽ
chia đều 100kg/10cm
2