BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM CƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI SOI T¸N SáI
NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM LASER
T ¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI- 2012

MỤC LỤC
PHỤ LỤC
1


2

DANH MỤC BẢNG

2


3

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3



ngoài phúc mạc , tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi hoặc bằng
Holmium Laser với ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phương pháp này
đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến vì nó có rất nhiều ưu
điểm tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân ít đau sau
thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn, hạn chế được tối đa các tai biến và biến
chứng vì trong quá trình tán sỏi được quan sát trực tiếp. Trước khi có tán sỏi niệu
quản bằng Holmium Laser thì tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đa số các trường
hợp sỏi đoạn trên niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy
sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.
Từ tháng 06 năm 2011, khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức triển
khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser trên máy tán sỏi
Laser Accu-Tech. Nó phù hợp với tất cả các loại sỏi và mọi vị trí của sỏi niệu
quản, nó khắc phục được các nhược điểm mà phương pháp tán sỏi bằng xung hơi
không thể thực hiện được như: không tán được sỏi niệu quản ở đoạn trên, không
thể xử lý được sỏi kèm theo polip, không xử lý được nhu mô mềm mà thương tổn
lại lớn. Việc nghiên cứu về chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai
biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng cũng như đánh giá kết
quả của từng phương pháp hoặc loại máy móc được nhiều tác giả quan tâm.
Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser, tuy nhiên chưa có nhiều
công trình nghiên cứu về kết quả khi tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium
Laser áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên. Xuất phát từ tình hình trên, chúng
tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản
đoạn trên bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục
tiêu sau:
1.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên
bằng Holmium Laser.
5


chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [41].
* Đoạn cánh chậu :
Dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương
chậu. Liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch
6


7

chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt chéo động mạch
chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm (trong đa số các trường hợp). Trường hợp thay
đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ
thấp. Cả hai niệu quản đều cách đường giữa độ 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch.
Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, nên thường gây hẹp niệu quản là điều kiện
cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
* Đoạn chậu hông:
Dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn
này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau
theo chiều cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì
vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó
mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Phía trước liên quan khác nhau
giữa nam và nữ:
+ Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra, còn hệ thống mạch máu tiểu
khung rất phong phú.
+ Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dây chằng
rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trước ở trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
* Đoạn bàng quang:

9

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi cho chẩn
đoán và điều trị người ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nào thì gọi
tên theo đoạn đó [2],[12]:
- Sỏi niệu quản đoạn trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận
niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5-S1.
- Sỏi niệu quản đoạn giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đường ngang của
liên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu.
- Sỏi niệu quản đoạn dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp
cùng chậu đến bàng quang.
1.1.1.3 Mạch máu.
Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn trên niệu quản và bể thận.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu trong, động mạch
chậu mạc treo tràng bên phải, động mạch mạc treo tràng dưới ở bên trái, động
mạch thừng tinh hay động mạch buồng trứng cấp máu cho đoạn giữa niệu quản.
- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho
đoạn dưới niệu quản [41].
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới mạch
xung quanh niệu quản rất phong phú.
Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu
dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.

9


10

Hình1.2. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.

niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang , lỗ
niệu quản 3- 4cm. Đây chính là giải phẫu của niệu quản ứng dụng trong nội soi
đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi niệu quản ngược dòng. Các
đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5- 10cm [51].
Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản
nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biến
thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.
Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ
cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng
niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không đủ rộng có thể
gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá trình soi, nếu tiếp
11


12

tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu
máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thể làm hẹp niệu quản sau này [116].
Đường uốn cong và sự di động cùa niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu quản
qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay
đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên
niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được
ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-1912, Goodman- 1977, Lyon1978, Perez- Castro- 1980). Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về
phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua động mạch
chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi
lên bể thận. Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt
ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn [67].
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh
nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy giữa

tiểu từ trên thận được đổ về bàng quang.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản.
Quá trình nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể
thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra
một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nước tiểu trào
ngược lại và cứ thế một nhu động khác lại đưa tiếp một giọt nước tiểu khác
xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2cm đến 6 cm
trong 1 phút [ 37].
Dựa vào niệu động học người ta tính toán được áp lực trong lòng niệu
quản khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản từ 0 đến 5 cm H2O.
- Áp lực co bóp của niệu quản: từ 20-80 cm H2O, tần số từ 2 đến 6 lần 1
phút [ 37] áp lực niệu quản tăng dần từ dưới lên trên, ở đoạn niệu quản bàng
quang có áp lực cao nhất các đoạn niệu quản phía trên giảm dần, nước tiểu được
đẩy xuồng bàng quang theo 1 chiều:
- Áp lực ở bể thận: 15 cm H2O . Đoạn thắt lưng: 20-30 cm H2O
13


14

- Đoạn chậu:30-40 cm H2O. Đoạn chậu hông: 40-50 cm H2O.

Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [13] .
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.

*Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang
Để giọt nước tiểu vượt qua chỗ nối từ niệu quản vào bàng quang áp lực của

lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá
cao, nước tiểu phía trên ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực
cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn,
niệu quản giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên
nhân ứ tắc được giải quyết sớm.
1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.
1.1.3.1 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản.
Khi sỏi niệu quản gây tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản sẽ gây nên giãn bể
thận. Thời gian đầu, trọng lượng thận tăng lên do bị phù nề tổ chức thận. Sau đó,
trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của nhu mô thận nhiều hơn là phù nề
trong thận.

15


16

Niệu quản bị tắc nghẽn không hoàn toàn do sỏi từ 3 đến 10 ngày, lớp đệm
niệu quản bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Khi tắc nghẽn kéo dài hơn, lớp cơ dày lên,
giãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên tạo
thành buồng sỏi. Niệu quản phía dưới dày, lòng bị chít hẹp, nhu động niệu quản
giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm
khuẩn tiết niệu sảy ra.
Tại thận số nephron lúc đầu giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ
hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế bằng tổ
chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo nhỏ lại [82].
Quá trình từ lúc thận bị tắc nghẽn, viêm nhiễm đến khi bị phá hủy được
chia làm 4 giai đoạn:

[COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này được hình thành dưới
các điều kiện hóa sinh khác nhau.
Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng nên
một số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi.
1.1.4.1. Kết thể CARR
Là hiện tượng ở đầu ống góp, ở quanh gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn,
cứng. Cá thể này cấu tạo bởi canxi photphat và mucoprotein.
1.1.4.2 Đám RANDALL.
Bình thường, niêm mạc gai thận mềm mại nhẵn nhụi nhưng khi bị viêm
mãn sẽ trở nên sần sùi tạo điều kiện để các tinh thể gắn vào và kết tụ tạo thành
các mảng Randall, sau đó mảng Randall bong ra rơi xuống, nếu rơi xuống đài
thận tạo thành sỏi thận, nếu rơi xuống niệu quản tạo thành sỏi niệu quản.
1.1.4.3 Hoại tử tháp thận
Hoại tử tháp thận hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, viêm đài bể
thận mạn tính, các bệnh nhân dùng thuốc chống viêm kéo dài. Các mảnh tế bào
17


18

hoại tử sẽ là nhân đầu tiên của viên sỏi và các chất như canxi và photphat trong
nước tiểu sẽ bồi đắp lên để tạo thành sỏi lớn.
1.1.4.4 Các giả thuyết khác.
* Thuyết keo tinh thể.
Các chất keo trong dịch thể như mucoprotein, mucin, axit hyaluronic (còn
gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinh thể. Khi bị
nhiễm khuẩn tiết niệu các chất keo này giảm đi, đặc biệt ở bệnh nhân tăng
adrenalin, dùng corticoid kéo dài. Những yếu tố này làm chất keo che chở giảm
đi đều là tác nhân sinh sỏi tiết niệu.
* Thuyết hạt nhân.

Việc tăng oxalate trong nước tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thành sỏi
canxi oxalate. Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng
hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu.
Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chè, cà phê, socola…, dùng
vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn
chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu.
1.1.5.4 Tăng axit uric niệu.
Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nước tiểu > 600mg/lít.
Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh Goute.
Sự tăng rất cao của axit uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat.
1.1.5.5 Tăng cystine niệu
Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystile niệu > 200mg và nó cũng
làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine.
1.1.5.6 Tăng xanthine niệu
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric. Sự thiếu enzym này làm cho
hyphoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
19


20

1.1.5.7 Một số nguyên nhân khác
Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận, giảm
citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính.

1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi.
Hiện nay người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của
sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi.
Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi tiết

Sỏi urate
Dạng urate được phát hiện nhiều nhất trong sỏi là axit amonium.
Sỏi xanthine
Xét về hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit. Là loại sỏi tương đối
hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi có thể là do gen bệnh xanthine niệu di
truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.
1.1.6.6 Sỏi dạng 2-8 hydroxyl adenine
Là loại sỏi hay gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền.
1.1.6.7 Sỏi cystine
Là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng 0,5 - 1,5%
nhìn ngoài sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn hoặc dạng san hô. Cystine
không tan trong axit nhưng lại có thể hòa tan khi pH nước tiểu trên 7,5.
1.1.6.8 Một số thành phần sỏi được hình thành tứ các thuốc.
Các tinh thể sulfonamide, tetracycline, triamtezere là những thuốc gây lắng
đọng và tạo sỏi.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim có thể tiên lượng
được mức độ rắn hay mềm của sỏi.
21


22

1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN.
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần
lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng của sỏi
gây ra [21].
- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng
rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ thắt

thông qua sự bài tiết thuốc cản quang ở từng bộ phận. Xác định vị trí sỏi, phát hiện
những bất thường giải phẫu như giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa
đài thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thường khác mà nó có thể
là nguyên nhân hình thành nên sỏi. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp là không
đánh giá được hình ảnh đường bài xuất nếu thận không bài tiết và không biết chính
xác chức năng thận suy giảm bao nhiêu phần trăm [1], [69].
Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình
ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặc tiêm
lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giá đúng chức năng thận.
1.2.2.5 Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (Uretero-PyelographieRetrograde, UPR):
Chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một phương pháp chẩn đoán can
thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng.
Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán [56],có giá trị phát hiện sỏi
niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi
niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống, phân biệt với nốt vôi
hóa ngoài niệu quản…
1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính:
Áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc
những trường hợp suy thận creatinin máu tăng cao không chụp được UIV thì chỉ
định chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang.
1.2.2.7 Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn đoán
sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng cản
23


24

trên đường đi niệu quản. Siêu âm xác định được vị trí sỏi, đo được kích thước sỏi
cũng như mức độ giãn các đài – bể thận.
Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán sỏi niệu quản trên bệnh nhân có thai, có

1.2.4.1 Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi một
bên hoặc hai bên. Theo Vanegas, tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171 trường
hợp (46,37%); Dương Văn Thanh là 36/39 trường hợp [30], Lê Văn Vệ là
38,62% [43], Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% ứ nước nặng trong 110
bệnh nhân sỏi niệu quản [10].
Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn làm thận ứ nước; nếu có nhiễm khuẩn làm thận
viêm, ứ mủ thận, phá hủy nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng.
1.2.4.2 Vô niệu và thiểu niệu
Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu,
gặp trong sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận độc nhất, sỏi niệu quản hai bên hoặc
sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý. Hiện nay các tác giả cho rằng khi lượng
nước tiểu