Đặt vấn đề
Bệnh đục thể thuỷ tinh(TTT) là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở
Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Năm 2007 điều tra được thực
hiện tại 16 tỉnh thành cho thấy tỉ lệ mù 2 mắt ở Việt Nam tuy có giảm so với
trước đây nhưng vẫn còn 3,1% ở người trên 50 tuổi. Nhưng số đục TTT còn
tồn đọng tại cộng đồng khá nhiều ước tính còn khoảng 380.000 người mù 2
mắt trong đó đục TTT khoảng 250.000 người mù 2 mắt chưa kể số mắc mới
hàng năm khoảng 3.000 người [2].Để giải phóng mù lòa phục hồi thị lực góp
phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người đục TTT , phương pháp duy
nhất là phẫu thuật.
Từ năm 1992 Phương pháp mổ TTT ngoài bao đặt TTđã được áp dụng
ở Việt Nam Phương pháp này có nhiều tiến bộ nhưng có hạn chế như đường
mổ rộng, độ loạn thị cao, thời gian hậu phẫu kéo dài.Phacoemulsification-
Phaco là phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn nhân bằng siêu âm là kỹ thuật
được Bác sĩ Kelman giới thiệu năm 1964 với phương pháp này việc lấy TTT
ngoài bao được thực hiện qua đường mổ nhỏ 2,5 - 3,2 mm tiền phòng được
duy trì ổn định, không cần khâu,vết mổ nhanh liền thị lực phục hồi nhanh,
không cần phải bất động sau mổ thời gian nằm viện ngắn [27].Ngày nay phẫu
thuật phaco có ưu thế vượt trội so với các kỹ thuật phẫu thụât TTT trước đây .
Hiện nay phẫu thuật Phaco đã trở thành phương pháp phổ biến trong phẫu
thuật đục TTT đặt TTT NT trong bao. Phẫu thuật này mở ra trang mới cho
điều trị bệnh đục TTT góp phần mang lại cuộc sống bình thường cho hàng
triệu người mù do bệnh đục TTT {23}[31].
Được sự chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện Mắt Trung Ương cho đến
nay kỹ thuật này đã trở thành thường qui tại các Bệnh viện và Trung tâm nhãn
khoa nơi có điều kiện đầu tư trang thiết bị và kỹ thuật chuyên môn.Tuy nhiên
1
trong đời sống hiện nay nhu cầu được hưởng các dịch vụ kỹ thuật cao của
nhân dân ngày càng tăng. Trước nhu cầu đó nhiều năm qua được sự giúp đỡ
của các tổ chức từ thiện kỹ thuật mổ Phaco lưu động đã được triển khai
{1}.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả điều trị bệnh đục

suất điều tiết. Các protein TTT trải qua quá trình biến đổi hoá học và tụ tập
thành protein trọng lượng phân tử cao. Sự kết tụ protein này gây ra những
thay đổi đột ngột chiết suất của TTT, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong
3
suất. Biến đổi hoá học của các protein nhân TTT còng sinh ra sắc tố ngày
càng nhiều, những biến đổi khác gồm có giảm nồng độ glutathion, kali,
tăng nồng độ natri, canxi và tăng hydrat hoá. Đục TTT do tuổi già có 3 loại
chính: đục nhân, đục vỏ và đục dưới bao sau [3], [17].
- Đục thể thuỷ tinh bệnh lý :
Đục TTT có thể là hậu quả của một số tình trạng bệnh lý của mắt như
Đục TTT sau viêm màng bồ đào (VMBĐ), đục TTT xuất hiện trên người
có tiền sử VMBĐ cấp hoặc mãn tính, hình thái lâm sàng thường gặp là đục
TTT dưới bao sau. Cũng có thể là những biến đổi ở mặt trước TTT kèm
theo những chấm sắc tố hoặc những đám dính trước mống mắt và mặt trước
TTT [3], [17].
- Đục thể thuỷ tinh do corticoits :
Trên lâm sàng hay gặp là hình thái đục TTT dưới bao sau do dùng
thuốc corticoits kéo dài. Sự xuất hiện đục TTT liên quan đến liều dùng trong
thời gian điều trị theo nhiều đường khác nhau như : toàn thân, tra mắt và tiêm
dưới kết mạc. Ngoài ra còn thấy đục TTT sau quá trình điều trị viêm da mi
bằng corticoits tra mắt lâu dàu [3], [17].
- Đục thể thuỷ tinh do bệnh chuyển hoá :
Một số bệnh toàn thân có thể đục TTT đặc biệt hay gặp là bệnh tiểu
đường, bệnh giảm canxi huyết, bệnh galactoza huyết [3], [17].
- Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh :
1.2. Lịch sử phẫu thuật đục thể thuỷ tinh :
1.2.1. Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao :
Năm 1953 Samnel Shap đã lấy TTT ra khỏi nhãn cầu bằng lực đẩy, tuy
nhiên cách thức này gây thoát nhiều dịch kính. Terson (1870) đã dùng cặp
túm chặt bao để kéo TTT. Về sau người ta dùng các dụng cụ khác để hút TTT

1.3. Đặc điểm kỹ thuật của máy Phaco :
1.3.1. Nguyên lý hoạt động của máy Phaco :
5
Máy Phaco phát ra sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000 Hertz (từ
28-60.000 Hertz), sóng truyền đến bộ phận chuyển đổi nằm trong tay cầm
máy phaco và chuyển động theo chiều dọc của đầu típ để tạo thành tác dụng
cơ học. Tốc độ dao động đầu tip cho phép đạt sức mạnh, làm nát nhuyễn phần
nhân TTT tiếp xúc với đầu típ, sau đó chúng sẽ được hút ra ngoài bằng một
hệ thống hót song hành [12].
1.3.2. Cấu tạo của máy Phaco :
Gồm thân máy, các tay cầm, hệ thống nối tiếp và bàn đạp điều khiển [12].
- Thân máy: Điều khiển quá trình tưới nước, tốc độ dòng chảy, hoạt
động bơm hút, hệ thống cắt dịch kính bán phần trước và quá trình chuyển đổi
tác dụng điện thành sóng âm.
- Các tay cầm: bao gồm đầu siêu âm tán nhuyễn, đầu rửa hút (I/A típ),
đầu đốt cầm tay, đầu cắt dịch kính.
+ Đầu siêu âm tán nhuyễn (phaco) : Là 1 đầu típ bằng titanium nối với
các tấm kim loại hay thạch anh, có tác dụng chuyển đổi điện thành sóng siêu
âm. Đầu típ có nhiều loại như ABS, Microtip, Flaredtip, Kelmantip,
Mackolltip, Neosonix. Đầu típ có đường kính khoảng 1mm, nó có điện trở
cao và phù hợp với tần số rung siêu âm. Miệng hút đầu típ có mặt vát cắt 15
0
,
30
0
, 45
0
, 50
0
, 60

và hút chất TTT ra ngoài.
+ Đầu đốt cầm tay: Được gắn với máy cái mặc dầu nó là một bộ phận
độc lập. Nó bao gồm một forceps và một đầu típ song cực. Bộ phận nhiệt
động sẽ được sử dông để cầm máu ở củng mạc cũng như kính kết mạc sau
mổ.
- Hệ thống nối tiếp : Gồm các ống dẫn bằng silicon nối tay cầm siêu âm
với cassette, nối bơm và đường dẫn truyền năng lượng điện đến bộ chuyển
đổi thành năng lượng siêu âm.
- Bàn đạp: Theo trục đứng, bàn đạp có 4 vị trí: Vị trí số 0, vị trí số 1, vị
trí số 2, vị trí số 3. Theo trục ngang : bàn đạp di chuyển sang bên trái từ vị trí
0 để tạo ra dòng chảy ngược.
+ Vị trí 0 : Tương ứng với vị trí nghỉ hoặc chờ (Stand - by) nghĩa là máy
sẵn sàng hoạt động nhưng đang bị ngắt, không có dịch chảy, không rửa hút
hoặc không năng lượng.
+ Vị trí 1 : Là vị trí kích hoạt dòng chảy bằng cách mở Valve kẹp (pinch
valve), bóp Ðp ống tương ứng.
7
+ Vị trí 2 : Ngoài việc kích hoạt dòng chảy nó còn kích hoạt bơm hút
+ Vị trí 3 : Nó kích hoạt chức năng siêu âm của đầu phaco típ. Ở vị trí
này các chức năng rửa hút và siêu âm cùng hoạt động.
1.3.3. Chứuc năng của máy Phaco :
1.3.3.1. Chức năng tưới nước :
Là một chức năng quan trọng, là yếu tố then chốt cho sự thành công của
phẫu thuật nó giữ cho tiền phòng có thể tích luôn không đổi, Sự ổn định này
cho phép đầu máy siêu âm cách xa khỏi nội mô giác mạc và bao sau TTT
[12], [44].
Trong quá trình phẫu thuật áp lực lý tưởng trong mắt là khoảng 30
mmHg. Áp lực này phụ thuộc vào độ cao chai nước truyền, trung bình là
65cm tính từ ngang mắt của bệnh nhân và lưu lượng hút [12], [36], [83].
1.3.3.2. Chức năng hút :

đến bên cạnh đầu típ chịu tác dụng cơ học [12], [38].
Năng lượng được truyền ra phía trước đầu típ có dạng hình nón, vì vậy
phải hướng đầu típ chính xác trong quá trình tán nhuyễn để tránh sự phóng
năng lượng siêu âm đến các tổ chức ngoài TTT như mống mắt, nội mô giác
mạc và bao sau TTT [12], [41].
Hiệu quả tán nhuyễn của đầu típ siêu âm trong phẫu thuật có thể đạt
được bằng 3 cách:
- Cắt hoặc bào : đầu típ được tiếp tuyến với bề mặt TTT và đầu típ bị
nghẽn tắc bởi chất nhân nhưng không quá 1/3 bề rộng của miệng típ.
- Đào : đầu típ đi sâu vào trong tổ chức TTT và đầu típ bị tắc nghẽn đến
1/3 bề rộng của miệng hút.
- Tắc nghẽn : miệng hút của đầu típ ngập hoàn toàn trong tổ chức TTT
với một nhát siêu âm ngắn, chất nhân được hút nghẽn qua đầu típ. Với cách
này đầu típ có thể bẩy nhân TTT lên hoặc giữ yên nhân TTT để tạo lực đến
khi sử dụng những dụng cụ khác [57].
9
* Cách thức siêu âm tán nhuyễn : Cách thức hoạt động của siêu âm
có thể liên tục hay từng lúc.
- Cách thức liên tục là chuẩn hoá cho mọi trường hợp.
- Cách thức từng lúc Pulse mode làm tán nhuyễn nhân TTT nhẹ nhàng
hơn dần dần bằng đầu típ. Đặc tính này cần thiết đối với nhân mềm để hút
phần nhân dính sát vào bao sau nhất là ở các thì tán nhân cuối cùng mà phẫu
thuật viên muốn tránh xẹp tiền phòng [73], [74].
Siêu âm chỉ được kích hoạt khi đầu típ tiếp xúc với nhân TTT hoặc
Cotex. Khi rút đầu típ về phía đường rạch để tiếp tục tán nhuyễn thì nhả bàn
đạp về vị trí số 2. Bằng cách này năng lượng siêu âm toàn phần bị giảm,
đường dây hút hoàn toàn trống, không có chất nhân và tránh làm nóng đầu típ.
Một quy luật rất quan trọng trong thời gian thực hiện siêu âm là đầu típ được
giữ trong vùng đồng tử. Đây là vùng an toàn nhất, cách đều các tổ chức quanh
TTT mà có thể bị tổn thương do tác dụng cơ học của đầu típ [48], [75].

Nguyên nhân :
+ Èng bọc ngoài đầu Phaco, đầu rửa hút Ên vào mép trong vết mổ.
+ Bơm nước hoặc dịch nhầy vào giữa màng Descemet và nhu mô giác mạc.
+ Cặp xé hay spatul đưa vào tiền phòng đã Ên vào mép trong của vết mổ.
Triệu chứng : Khám thấy một vạt màng Descemet vẫn còn cuống bị rách ra
khỏi giác mạc, lật vào trong tiền phòng, có khi ra tới trung tâm của giác mạc.
Xử trí : nếu rách khu trú tại mép vết mổ không cần điều trị, rách nhỏ có
thể bơm không khí vào tiền phòng để áp vạt rách vào giác mạc, nếu rách rộng
phải khâu lại [5], [29].
1.5.1.2. Biến chứng rách bao trước :
- Nguyên nhân :
+ Áp lực trong dịch kích tăng cao, tiền phòng nông trong lúc xé bao, làm
cho đường xé có xu hướng đi xa vào dây chằng Zinn.
- Triệu chứng :
11
+ Trong thì xé bao thấy đường xé đi ra ngoại biên, không tạo thành vòng
tròn 360
0
.
- Xử trí : khi thấy đường xé có xu hướng ra xa phải dừng ngay, bơm
thêm chất nhầy làm sâu tiền phòng và Ðp vạt xuống rồi tiếp tục xé.
Nếu thấy không có khả năng kéo vạt bao vào trung tâm do đường xe đã
đi quá xa có thể xé đầu còn lại khép với đầu kia thành vòng tròn, hoặc có thể
dùng kéo cắt phần bao còn lại ở gần trung tâm lật lên thành vạt để tiếp tục xe
[5], [92].
1.5.1.3. Biến chứng rách bao sau :
- Nguyên nhân : Trong thì tách nước do bơm nước quá mạnh hay quá
nhiều rách bao trước có thể dẫn đến rách bao sau. Thì tán nhuyễn do đào rãnh
quá sâu làm thủng bao sau, tách các phần TTT quá mạnh làm căng và rách
bao, dụng cụ thứ hai làm thủng bao, lực hút và dòng chảy cao. Đầu Phaco để

- Triệu chứng : Sau mổ bệnh nhân nhìn mờ như có màn sương, có thể
cộm, chói, chảy nước mắt. Khám thấy giác mạc có nếp gấp màng Descemet.
Nếu nặng hơn thấy giác mạc mất tính trong suốt, đục, dày, trên mắt có những
bọng biểu mô, khó quan sát các thành phần phía sau.
- Xử trí : Tra dụng dịch muối ưu trương, các thuốc dinh dưỡng giác mạc,
thuốc hạ nhãn áp. Nếu nặng phải ghép giác mạc xuyên, nên làm ở giai đoạn
sớm để tận dụng viền giác mạc chưa bị tổn thương.
1.5.2.2. Biến chứng viêm màng bồ đào :
- Nguyên nhân : VMBĐ các tác giả cho là có thể do phản ứng với mảnh
nhân TTT còn lại sau phẫu thuật, chấn thương mống mắt, thể mi trong phẫu
thuật, có thể là phản ứng của cơ thể với chất liệu IOL [5].
- Triệu chứng : Phản ứng VMBĐ sớm, xuất hiện ngày hôm sau mổ, trên
sinh hiển vi dấu hiệu Tyndall là biểu hiện chính.
- Phản ứng VMBĐ muộn, xuất hiện sau mổ vài ngày đến vài tháng, bệnh
nhân đau nhức, nhìn mờ, mí sưng đỏ, kết mạc cương tụ, có màng xuất tiết ở
diện đồng tử nặng hơn có thể mủ tiền phòng.
13
- Xử trí : Cần dùng thuốc chống viêm, giãn đồng tử kết hợp với kháng
sinh [5].
1.5.2.3. Biến chứng đục bao sau :
- Là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân chính gây giảm thị lực
sau phẫu thuật TTT. Theo nghiên cứu của các tác giả cho rằng đục bao sau do
sự tăng sản quá mức của các tế bào biểu mô TTT dưới bao trước di chuyển
đến bao sau, sinh ra các sợi Collagen gây co kéo xơ hoá làm đục bao sau [98].
- Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình đục bao sau như : Dính mép bao
trước với bao sau gây đục, xơ hoá bao sau. Tuổi ảnh hưởng đến khả năng đục
bao sau, tuổi càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn. Các bệnh lý kèm theo tại
mắt như Glôcôm, viêm màng bồ đào có tỷ lệ đục bao sau cao hơn [5].
1.5.2.4. Lắng đọng tế bào ở bề mặt IOL :
Nhiều tác giả quan sát thấy sau khi đặt IOL từ vài tuần đến vài tháng ở

1.6.2. Tình hình ở Việt Nam :
Phương pháp tán nhuyễn TTT, đặc IOL được thực hiện ở Bệnh viện Mắt
Trung ương, Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Mắt Hà Nội
từ năm 1995 và sau đó được áp dụng ở nhiều trung tâm khác.
Năm 2000 Thái Thành Nam [8] đã tiến hành nghiên cứu kết quả điều trị
đục TTT bằng phương pháp tán nhuyễn TTT trên 53 bệnh nhân trong thời
gian 1 năm. Kết quả cho thấy thị lực trung bình sau mổ có chỉnh kính là 8/10,
biến chứng bỏng vết mổ là 1,8%, chấn thương mống mắt là 1,8%. Tác giả cho
rằng phẫu thuật tán nhuyễn TTT có thể ứng dụng rộng rãi nhưng có mặt hạn
chế là chi phí cao, kỹ thuật phức tạp.
Năm 2000-2001 Trần Thị Phương Thu [13] đã tiến hành nghiên cứu
đánh giá kết quả của phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên bệnh nhân TTT nhân
15
cứng và trong 200 bệnh nhân được nghiên cứu với kỹ thuật Vasavada, kết quả
thị lực sau mổ 3-7 ngày trên 5/10 là 178 bệnh nhân đạt tỷ lệ 89%. Biến chứng
của phẫu thuật là: rách bao trước 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1%, biến chứng
rách bao sau có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5%, 3 bệnh nhân bỏng vết mổ
chiếm 1,5%, phù giác mạc 6 bệnh nhân chiếm 3%, viêm màng bồ đào 1 bênh
nhân chiếm 0,5%, tăng nhãn áp sau mổ 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 0,5%, có 3
trường hợp thoát dịch kính chiếm tỷ lệ 1,5%. Tác giả cho rằng kỹ thuật này Ýt
biến chứng, thời gian siêu âm ngắn, sử dông năng lượng siêu âm thấp, song
khó thực hiện nếu phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm [13].
- Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương (2002) [5] nghiên cứu một số
biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT và cách xử trí trên 192 mắt, kết
quả đạt được thị lực đạt trên 5/10 sau mổ 1 ngày là 54,69%, 1 tháng là
89,06%, sau 3 tháng là 93,75%, 6 tháng là 91,67%. Các biến chứng hay gặp
là: rách màng Descemet 6,25%, rách bao trước 8,30%, rách bao sau 3,31%,
phù giác mạc 13,02%, viêm màng bồ đào 2,6%, đục bao sau 8,85%.
- Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (2002) [18] hiệu quả điều trị đục
TTT chín trắng bằng phương pháp siêu âm trên 45 mắt mổ tán nhuyễn cho kết

2.1. Đối tựơng nghiên cứu
Các bệnh nhân được khám mổ thuỷ thể tinh Phaco lưu động tại các khu vực
phía Tây Hà Nội ( gồm Thạch Thất - Hà Đông - Ba Vì) thêi gian từ 2009 - 2010
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đục thuỷ thể tinh do tuổi già
- Đục thuỷ thể tinh trên mắt do bệnh lý đã điều trị ổn định
- Đã mổ Glocom nhãn áp ổn định
- Viêm màng bồ đào cũ đã điều trị ổn định
- Đục thuỷ thể tinh do CT không lệch TTT, CT chấn thương
17
- Đục thuỷ thể tinh do bệnh tiểu đường đã ổn định đường máu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đục quá chín dây Zinn yếu nhân cứng V đồng tử không giãn
- Đục thuỷ thể tinh kết hợp sẹo glocom,loạn thị
Tổn thương TK thị giác, cận thị nặng
- Đục thuỷ thể tinh bẩm sinh
- Đục thuỷ thể tinh do BVM
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu không nhóm chứng
Theo dõi khi khám, trước, trong, sau mổ 1tuần - 1 tháng
3 tháng được ghi vào sổ ghi chép, bệnh án nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mÉu:
N= (
2
)(1- Z² ∝
x PQ): d²
N= 75
N: sè b/n
P = 0,05 dự kiến b/c

+ Xác định độ đục cứng nhân
- Kiểm tra đáy mắt, tổn hại võng mạc
- Siêu âm đo đục Nhãn cầu
Tính công suất IOL: theo SRK II
Công thức tính IOL = A - 0,9 K - 2,5 L
A: hằng số TTT
19
K: Trung bình cộng K1,K2. Công suất GM
L: Trục nhãn cầu
- Khám nội khoa để phát hiện bệnh toàn thân các XN cơ bản để tiên lượng
- Bệnh nhân được phân chia theo tuổi, giới, thị lực, nhãn áp, độ sâu tiền
phòng, hình thái đục TTT
- Tuổi của BN được chia theo nhóm:
+Tuổi bệnh nhân < 50 tuổi
50 - 59 tuổi
60 - 69 tuổi
70 - 79 tuổi
≥ 80 tuổi
+ Thị lực: ST(+) - < 3m
3m - < 1/10
1/10 - < 3/10
3/10 - 5/10
Hình thái đục: - Đục vỏ
- Đục nhân
- Dưới bao sau
- Đục hoàn toàn
Nguyên nhân đục: - Tuổi già
- Bệnh lý
- Chấn thương
Mức độ đục: - Đục hoàn toàn

2.3.2.2. Cách thức phẫu thuật: Theo đúng quy trình
- Đặt vành mi
21
- Mổ GM, đường mổ dao 2.8 , dao 15°
- Bơm chất nhày
- Xé bao theo đường tròn liên tục
- Bơm xoay tách nhân
- Phaco TTT , kỹthuật tán nhân
+ Đối với nhân độ I. II Divide and conquer
+ Đối với nhân độ III Stop and chop
+ Đối với nhân độ IV Phaco chop
2.3.2.3 Theo dõi trong mổ
- Tình trạng vết mổ
- Kết quả xé bao trước
- Kĩ thuật tán nhuyễn nhân
- Năng lượng siêu âm
- Thời gian
- Áp lực hút
2.3.2.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:
Hầu hết là bệnh nhân cao tuổi.Thuỷ tinh thể đục chín hoặc quá chín
Khả năng phục hồi thị lực sau phẫu thuật chậm.Thường kèm theo các
tổn thương phối hợp tại mắt.
22
2.3.2.4.Theo dõi biến chứng trong mổ
- Biến chứng trong thỡ xộ bao
- Biến chứng trong thỡ tỏn nhõn
2.3.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả:
- Khám lại bệnh nhân (1 ngày - 1 tuần - 1 tháng)
- Thử thị lực, đo nhãn áp, thử kính
- Khám bằng sinh hiển vi đánh giá tình trạng tại mắt :

thực và có biện pháp xử lý kịp thời
Số liệu thu thập phải mang tính chính xác khách quan theo biểu mẫu
24
Chương 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới:
Bảng 3.1: Theo tuổi
Tuổi Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ
< 50
50 - 59
60 - 69
70 - 79
> 80
Tổng sè
Nhận xét:
Bảng 3.2: Theo giới
Giới Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ
Nam
Nữ
Tổng sè
Nhận xét:
25