1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn thái dương hàm (Temporomandibular Disorder - RLTDH) hay
còn gọi là hội chứng đau - loạn năng hệ thống nhai (SADAM) hoặc hội chứng
Costen là một nhóm các rối loạn của khớp thái dương hàm, hệ thống các cơ
nhai và các cấu trúc liên quan mà biểu hiện là triệu chứng đau, hạn chế há
ngậm miệng và tiếng kêu khớp thái dương hàm [1]. RLTDH ngày càng trở
thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Trong một
hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy RLTDH chiếm tỉ lệ khá cao
trong cộng đồng. Theo tác giả Keith, Scrivani (2008) tỷ lệ RLTDH vào khoảng
10 - 25% dân số, trong đó ở Mỹ có tới 22% dân số có ít nhất một trong những
triệu chứng của rối loạn thái dương hàm [2]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của
Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân dệt Phong Phú cho thấy số
người có biểu hiện RLTDH lên tới 60,5% [3].
Biểu hiện lâm sàng của RLTDH rất phong phú, thay đổi ở từng người
bệnh. Cơ chế bệnh sinh còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, đặc biệt phương pháp
điều trị đa dạng, thiếu thống nhất giữa các bác sỹ lâm sàng. Trong các phương
pháp điều trị RLTDH, máng nhai (Occlusal splint) là phương pháp được nhiều
nha sĩ áp dụng. Máng nhai ổn định (Stabilization Splint) ra đời năm 1966 là
loại máng nhai đã được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới [1]. Khi người
bệnh đeo máng, lồi cầu được đặt ở vị trí ổn định nhất và tạo khớp cắn tối ưu
[1]. Máng nhai ổn định có ưu điểm là hiệu quả cao, chi phí thấp và là phương
pháp điều trị bảo tồn, không có biến chứng. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của
máng nhai ổn định vẫn là một vấn đề đang gây tranh cãi. Hầu hết các nha sỹ
cho rằng máng nhai có hiệu quả thực sự trong điều trị RLTDH. Một số tác giả
2
khác lại cho rằng máng nhai chỉ có tác dụng như một giả dược [4]. Ở Việt
Nam, máng nhai đã được sử dụng trong điều trị RLTDH, tuy nhiên việc chỉ
định, cách chế tạo, quy trình điều trị thiếu thống nhất giữa các nha sỹ và hiệu
quả điều trị của máng nhai chưa được đánh giá chính xác. Vì vậy, chúng tôi đã
thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị rối loạn thái dương hàm bằng

4
thức ăn, của khí, việc cung cấp máu cho não…Nó cũng làm cho xương hàm
dưới có một độ đàn hồi đo được [5].
1.1.2. Thành phần cơ của hệ thống nhai
Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và
góp phần vào vận động của hàm dưới. Các động tác chức năng của hàm
dưới thường là những vận động phức hợp, trong đó nhiều vận động đơn giản
được tổ hợp lại.
• Các cơ nâng hàm bao gồm:
 Hai cơ cắn
 Hai cơ chân bướm trong
 Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này.
• Các cơ hạ hàm bao gồm:
 Hai cơ chân bướm ngoài
 Hai cơ nhị thân
 Các cơ trên móng khác [5].
1.1.3. Khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trong
những khớp động phức tạp nhất của cơ thể. Đây là khớp lưỡng lồi cầu, được
tạo nên bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa
là đĩa khớp.
5
Hình 1.1. Khớp thái dương hàm [1]
1.1.3.1. Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàm
dưới. Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài – trong) từ 15-20
mm, theo chiều trước sau là 8-10 mm. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu
tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Đường nối hai cực lồi cầu kéo
dài sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm, tạo thành
một góc khoảng 145-160

quanh đĩa [5].
1.1.3.3. Đĩa khớp
Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi
về vị trí và hình dáng sao cho đĩa khớp cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy
khoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất
kỳ pha nào của vận động.
• Đặc điểm hình thể và cấu tạo
Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa dày hơn
nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợp
7
với khoảng cách giữa hai diện khớp. Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sau
được gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian. Mặt
trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể
của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. Phần dày nhất của đĩa khớp là phần
sau, ứng với hõm khớp. Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trên hoặc
hơi trước so với mào trên lồi cầu. Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keo săn
chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụn chêm”,
tên này ngày nay không còn dùng) [5].
• Đặc điểm chức năng
Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa là
không có sự can thiệp trực tiếp của các cơ. Do các mặt trơn và có tính đàn hồi,
đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhất khi có
vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi. Đó là
nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩa khớp đáp
ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu [1] [5].
Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm, giàu
mạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương. Mô này (mô sau
đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩa trên
và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép. Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đi theo
vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầu trong

lubrication) [5].
9
1.1.3.7. Dây chằng bao khớp
Bao khớp được tăng cường bởi các sợi dày lên ở phía ngoài được gọi là
dây chằng khớp thái dương hàm. Dây chằng gồm sợi xiên và sợi ngang. Trong
pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạt tiên căng
vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về sau, khi bị căng tới một mức nào đó,
dây chằng giữ cho cổ lồi cầu không đưa thêm về phía sau nữa, lồi cầu dịch
chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêng sau của lồi
khớp. Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động há – lui sau
của hàm dưới. Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đế các sợi ở phía sau khi
hàm dưới tiếp tục há [2], [5].
1.2. Sinh lý quá trình há – ngậm miệng
1.2.1. Sinh lý của động tác há miệng
Động tác há miệng được thực hiện bởi các cơ trên móng (xoay) và cơ
chân bướm ngoài (tịnh tiến). Khi lồi cầu ở vị trí trung tâm, những sợi chun của
khớp thái dương hàm ở trạng thái cân bằng.
Các hoạt động trong chu kỳ nhai đòi hỏi những cơ chế phát triển cao của
hệ thống vận động - cảm thụ (sensory - motor mechanism) [6].
Pha đầu tiên của của động tác há miệng cơ bản là một chuyển động xoay
mà được thực hiện bởi các yếu tố tịnh tiến. Sự xoay mở của lồi cầu luôn làm
cho đĩa khớp nằm ở vùng sau hơn của lồi cầu nơi mà nó ổn định hơn. Đĩa khớp
sẽ tịnh tiến bị động ra phía trước.
Trong động tác mở miệng, sự căng sẽ tăng lên ở phần trên và trước dưới
của bao khớp. Phần phía trên của bao khớp có thể hạn chế sự di chuyển ra
trước của đĩa khớp, nhưng nó không hạn chế sự mở hàm. Đây là sự giới hạn
được thực hiện bởi bao khớp và dây chằng ngoài. Trong động tác mở hàm, mô
sau đĩa khớp có thể mở rộng về kích thước khoảng 4-5 lần để tạo một áp lực
âm tính trong lòng nó [7].
10

pha đầu của quy trình đóng miệng. Trong pha trung gian, vì phía sau của đĩa
khớp là phần lồi, nên đĩa khớp di chuyển thụ động với sự di chuyển của lồi
cầu. Trong chuyển động xoay cuối cùng, sự cong của tầng dưới giữ cho đĩa
khớp ở trên lồi cầu [1] [7].
12
Hình 1.3. Sinh lý quá trình ngậm miệng[1]
- Pha khởi đầu: Đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm chậm sự di
chuyển ngoại biên của lồi cầu khỏi sự hoạt động lệch tâm của cơ. Đĩa khớp chỉ
có thể được hướng dẫn thụ động về phía sau. Trong pha khởi đầu đĩa khớp
được căng bởi sự chun giãn của tầng trên mô sau đĩa khớp. Một vị trí sinh lý
tác động lực lên mô sau đĩa khớp.
13
- Pha trung gian: Trong pha này, đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm
ổn định hơn lồi cầu ở vị trí sát với lồi sau của đĩa khớp. Sự căng của tầng trên mô
sau giảm dần và đĩa khớp do có phần sau lồi nên di chuyển thụ động về phía sau.
- Pha kết thúc: Khi hàm dưới đóng, cấu trúc chun giãn lại trở về trạng thái thư
giãn. Tầng dưới của mô sau đĩa khớp lại căng dần lên và ngăn chặn sự thay đổi vị
trí đĩa khớp ở phía trước nếu lồi cầu di chuyển ra quá xa. Sự dịch chuyển ra phía
trước của lồi cầu có thể xảy ra chỉ khi có một lực kéo quá căng ở tầng dưới [7].
1.3. Nguyên nhân, dịch tễ học
1.3.1. Nguyên nhân của RLTDH
Năm 1934, James Costen, một bác sĩ tai mũi họng đã đánh giá 13 người
bệnh có triệu chứng đau ở vùng tai kèm ù tai, hoa mắt, khó nuốt. Ông quan sát
thấy những người bệnh này bị mất nhiều răng và giảm kích thước tầng mặt
dưới. Những triệu chứng của người bệnh dường như biến mất khi nha sĩ làm
hàm giả để thay thế các răng mất [8]. Từ đó, một nhóm các triệu chứng kể trên
được gọi là hội chứng Costen và điều trị tập trung vào việc thay đổi khớp cắn
của người bệnh. Gần đây, với sự hiểu biết về sinh cơ học của khớp, sinh lý học
thần kinh cơ, rối loạn tự miễn và cơ chế đau, các tác giả đều thống nhất rằng
RLTDH là bệnh lý đa nguyên nhân. Hầu hết các trường hợp RLTDH đều rất

• Nghiên cứu của Võ Đắc Tuyến (1991) trên 40 người bệnh đến khám và
điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM cho thấy dấu
hiệu chiếm tỷ lệ cao nhất là tiếng kêu ở khớp chiếm 75%, đau cơ chiếm 50%,
các biểu hiện khác như đau trong tai chiếm 5%, ù tai chiếm 12,5%, ù tai kèm
giảm thính lực chiếm 2,5% và rối loạn thăng bằng chiếm 10% [3].
• Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân của Công
ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện RLTDH chiếm tỉ lệ rất
cao: 60,5%. Dấu hiệu được phát hiện nhiều nhất là tiếng kêu khớp chiếm
39,1%, đau đầu và đau vùng cổ vai chiếm 9,4% [3].
15
1.4. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán RLTDH
1.4.1. Phân loại RLTDH
1.4.1.1. Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đoán
[7]
• Nhóm I: Rối loạn cơ
Ia: Đau cơ vùng mặt
Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng
• Nhóm II: Sai vị trí đĩa khớp
IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục
IIb: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và không có hạn chế góc mở
miệng
IIc: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và có hạn chế góc mở miệng
• Nhóm III: Đau khớp, viêm khớp và thoái hóa khớp
III a: Đau khớp
IIIb: Viêm xương khớp thái dương hàm
IIIc: Thoái hóa xương khớp thái dương hàm
1.4.1.2. Phân loại của Viện Đau vùng hàm mặt của Hoa Kỳ (AAOP) năm
2008[2]
 Rối loạn khớp
• Bất thường của sự phát triển

II.a. Sai vị trí đĩa khớp hồi
phục:tiếng clicking có thể lặp
lại
- Không đau ở khớp
- Tiếng kêu khớp click có thể lặp lại khi há và đóng
miệng
II.b. Sai vị trí đĩa khớp không
hồi phục với hạn chế há
miệng: giới hạn há miệng
không có tiếng click
- Tiền sử bị khóa hàm liên quan đến bữa ăn
- Không có tiếng click của TMJ
- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) ≤ 35mm và
khi duỗi cơ thụ động ≤4mm
- Di chuyển hàm sang bên đối diện <7mm hoặc lệch
hàm cùng bên khi mở miệng
II.c. Sai vị trí đĩa khớp không
phục hồi mà không có giới
- Tiền sử khóa hàm mà liên quan đến bữa ăn
- Tiếng lạo xạo khớp TMJ
17
hạn há miệng: tiền sử hạn chế
há miệng
- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) >35mm và
duỗi cơ thụ động >4mm
- Chuyển động hàm sang bên đối diện ≥ 7mm
- Phim Arthrography hoặc MRI để chẩn đoá
Bệnh lý của khớp thông thường khác
III.a. Đau khớp
(Arthralgia)

• Chế độ ăn mềm, tránh thức ăn cứng như nhai kẹo cao su…
• Giãn cơ – An thần
• Vật lý trị liệu: xoa nắn, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, tập vận động
hàm dưới…
• Máng nhai: Là phương pháp được sử dụng phổ biến để điều trị RLTDH mặc
dù cơ chế, tác dụng còn gây tranh cãi giữa các tác giả.
Năm 1901 Karolyi lần đầu tiên sử dụng máng nhai trong thực hành lâm
sàng để điều trị nghiến răng [1].
Nghiên cứu của các tác giả Marcelo (2009) khẳng định việc sử dụng
máng nhai là một trị liệu đơn giản, thực tế, vô hại và đáp ứng tốt với các yêu
cầu điều trị [10].
Qua hơn một thế kỷ, có rất nhiều loại máng nhai được sử dụng. Theo
Nadeem (2008) máng nhai được chia làm hai loại chính: Máng tự do và máng
cố định [11].
+ Máng tự do: Cho phép các răng được chuyển động tự do trên bề mặt
nhai của máng. Khi điều này xảy ra, phản xạ thần kinh cơ kiểm soát sự đóng
hàm ở cắn khít trung tâm bị mất, vì vậy những máng này còn được gọi là
“Máng xóa phản xạ cơ”. Những máng tiêu biểu cho loại này là: Lucia jig,
anterior jig và máng ổn định (stabilization splints).
+ Máng cố định: Không cho phép hàm dưới chuyển động tự do trên bề mặt
nhai của máng. Mục đích chính của máng cố định là đặt lại vị trí đúng của đĩa
khớp so với lồi cầu. Điển hình của loại máng này máng đặt hàm dưới ra trước.
19
1.5.2. Điều trị can thiệp trên bộ răng và hệ thống nhai:
Thực hiện những can thiệp tác động trực tiếp lên bộ răng hay cấu trúc
khớp thái dương hàm bao gồm:
- Mài điều chỉnh khớp cắn: Khi hai hàm răng có sự tiếp xúc không hài
hòa, có những điểm vướng cộm gây cản trở trong quá trình ăn nhai, nuốt…,
người thầy thuốc cần phải thực hiện động tác mài điều chỉnh để làm cho sự
tiếp xúc răng được đều và tốt hơn, làm cho vận động hàm dưới được trơn tru,

cho hàm trên vì máng đeo ở hàm trên ổn định hơn và lưu giữ tốt hơn.
21
- Mặt nhai của máng phẳng, tránh có điểm cản trở khớp cắn.
- Máng có hướng dẫn răng nanh, hướng dẫn này cho phép các răng phía
sau tách khớp trong chuyển động lệch tâm.
- Có nhiều phương pháp làm máng, trong đó phương pháp phổ biến là chuyển
tương quan hai hàm lên giá khớp, làm mẫu sáp, sau đó ép nhựa tự cứng.
- Máng được lắp trên miệng bệnh nhân vừa đủ độ khít và sự thoải mái cho
bệnh nhân. Bệnh nhân được hướng dẫn đeo máng cả ngày, trừ lúc ăn
cơm và chải răng.
Theo Hoàng Tử Hùng máng nhai ổn định cần phải đạt được những yêu
cầu sau:
- Máng nhai phủ toàn bộ các răng trên, kể cả răng số 8 nếu có, để tránh
hiện tượng chồi răng sau khi đeo máng.
- Mặt máng nhai nhẵn và phẳng.
- Trường ăn khớp tự do ở trung tâm, có nghĩa là khi hàm dưới được đặt ở vị
trí tương quan tâm, hàm dưới có thể di chuyển tự do trong biên độ 1mm
- Tạo được hướng dẫn răng nanh.
- Không có hướng dẫn răng cửa.
- Ổn định cắn khớp.
- Kích thước dọc phụ thuộc khoảng nghỉ sinh lý, đường cong Spee,
thường là 1mm.
- Vật liệu làm máng nhai thường là nhựa Acrylic trong suốt [5].
1.4.3.2. Lịch sử nghiên cứu về máng nhai ổn định trên thế giới và tại Việt Nam
- Theo nghiên cứu của Ekberg (2002) và Asbjorn (2005) máng ổn định hay
máng Michigan là được sử dụng phổ biến nhất cho điều trị RLTDH [12][13].
- Theo nghiên cứu của Komine (2004) máng nhai ổn định có tác dụng
duy trì ổn định của răng, phân bố hợp lý lực nhai trên toàn bộ cung răng và
22
trung hòa những hậu quả của cản trở khớp cắn. Máng nhai ổn định cho phép

 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những người bệnh RLTDH được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của McNeil:
• Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh
tai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng.
• Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp.
• Hạn chế há miệng (≤ 4mm) [9].
- Không phân biệt giới tính.
- Không có các bệnh toàn thân cấp tính hoặc mãn tính không được
kiểm soát.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ
- Đau vùng hàm mặt do biến chứng răng số 8.
- Những người bệnh được chẩn đoán viêm đa khớp, chấn thương cấp tính,
nhiễm trùng, khiếm khuyết do quá trình phát triển và khối u.
- Những người bệnh đã đeo máng điều trị RLTDH trước đây.
- Những người bệnh mắc bệnh tâm thần.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng đánh giá hiệu quả trước sau.
24
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
Mẫu thuận tiện: Nghiên cứu được thực hiện trên 22 người bệnh. Là tất cả
những người bệnh được chẩn đoán RLTDH theo tiêu chuẩn của McNeil [9].
2.3.3. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu
- Bộ khay khám nha khoa gồm gương nha khoa, gắp và thám châm.
- Thước đo chiều dài với mức đo tới mm để đo biên độ há ngậm miệng.
- Giấy cắn nha khoa và kẹp giấy cắn.
- Thìa lấy dấu, thạch cao đá, thạch cao thường.
- Giá khớp bán thích ứng Hanau – Whipmix. Giá khớp Hanau là một loại giá
khớp bán thích ứng, thuộc loại Arcon.