B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
============
DNG TH MAI HNG
NGHIÊN CứU ĐặC
ĐIểM LÂM SNG, NộI
SO
I
V
KếT QUả ĐIềU TRị CHảY
MáU
DO TĂNG
áP
LựC
TĩNH
MạCH
CửA
TạI
BệNH VIệN VIệT
ĐứC (2006-2010)
LUN VN THC S Y HC
H NI 2011
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
============
DNG TH MAI HNG
NGHIÊN CứU ĐặC
ĐIểM LÂM SNG, NộI
SO
I

cho
phép
t
ô
i

đ

ợc
bày tỏ
l
ò
ng

bi
ế
t
ơn
c
h
ân
thành
tới:
-
Ban
Giỏm Hiu, Phũng Đào tạo
sau
đại
học trờng
đại

nh

trọng và
b
i
ết

ơn sâu
sắc
tớ
i:
GS.TS.H
VN QUYT, Phú Giám
đốc bệnh viện
Vit c, Ch
nhi

m
B
môn
Ngoi
trờng
đại
học
Y Hà
N
ộ
i
,


thuận
lợi
cho
t
ô
i

hoàn thành bản luận
văn
này
cng nh ó tn tỡnh
dy
d truyn t kin thc cho tụi trong sut quỏ trỡnh hc
tp.
TS.NGUYN TH QU, Trng Phũng Ni soi tiờu húa, Phú khoa
Chn
oỏn Hỡnh nh bnh vin Xanh Pụn H ni,
ng

ời

thầy
đã
tận
tì
nh

chỉ
bảo cho
tôi

i
n

bày
tỏ
lòng kính
trọng và biết ơn
tới:
Cá
c

Thầy trong
hội
đồng thông qua
đề
cơng,
hội
đồng chấm
l
uận
văn tốt
nghiệp
đã
đóng góp cho
t
ô
i

nhi
ề

mi
đi
ề
u

k
i
ện

thuận
lợi
cho
tôi
trong
sut
qu
á
tr
ìn
h
học tập,
cụng tỏc
và hoàn thành luận
v
ăn.
Tôi xin
chân
thành cảm ơn bạn bè,
đồng nghiệp
đã

với
công
l
ao

sinh
thành, giáo
d

ỡng
của Cha
Mẹ
và
sự cổ
vũ
động
viên của Anh
Chị Em
cùng
những
n
g

ời
thân
t
r
ong
gia
đình.

i

mặ
t
trong
cuộc sống,
luụn
l ch
da
tinh thn quý bỏu
để
t
ô
i

có
đ

ợ
c

sự thành công ngày hôm
nay.
H ni ngy 10 thỏng 11 nm
2011
Dng Th Mai
H

ng
LỜI CAM ĐOAN

HC Hồng
c
ầ
u
HCC Ung thư tế bào
gan
NK Nội
khoa
NS Nội
soi
PT Phẫu
thu
ậ
t
TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch
c
ử
a
TIPS Nối cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch
c
ả
nh
TM

Tĩnh mạch TMC
T
ĩ
nh
mạch cửa
TMCD Tĩnh mạch chủ

ả
n
12
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
12
1.1.2. Các vòng nối
13
1.1.3. Sinh lý bệnh TALTMC
14
1.1.4. Các búi giãn tĩnh mạch thực quản
14
1.1.5. Những hậu quả của TALTMC
17
1.2. Các phương pháp chẩn đoán chảy máu do xơ gan
TALTMC 18
1.2.1. Lâm
sàng

18
1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
18
1.2.3. Nội soi thực quản-dạ
dày

19
1.2.4. Siêm âm Doppler chẩn đoán xơ gan-TALTMC
19
1.2.5. Chụp cắt lớp vi tính
19
1.3. Các phương pháp điều trị không phẫu

35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

37
2.1. Đối tượng nghiên
c
ứ
u 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
tr
ừ
37
2.2. Phương pháp nghiên
c
ứ
u
37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
37
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu:
37
2.2.3. Xử lý số
li
ệ
u

46

ậ
t
56
3.4. Kết quả điều trị của nhóm can thiệp nội
m
ạ
ch 57
Chương 4: BÀN LUẬN
60
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên
c
ứ
u
60
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và
gi
ớ
i

60
4.1.2. Về các yếu tố nguy cơ gây xơ
gan

61
4.1.3. Về tiền sử số lần XHTH
61
4.1.4. Mức độ nặng của bệnh
gan

62

48
Bảng 3.3: Mức độ của bệnh xơ gan
48
Bảng 3.4: Mức độ xơ gan trong mỗi nhóm điều trị
49
Bảng 3.5: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân
50
Bảng 3.6: Các yếu tố nguy cơ trên BN theo từng nhóm điều trị
50
Bảng 3.7: Số lần bị
XHTH

51
Bảng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng
51
Bảng 3.9: Hình ảnh nội soi-tổn thương phối hợp
51
Bảng 3.10: Mức độ giãn tĩnh mạch thực
qu
ả
n

52
Bảng 3.11: Số lượng búi giãn tĩnh mạch thực quản
52
Bảng 3.12: Kết quả cầm máu cấp cứu
52
Bảng 3.13: Tỷ lệ và thời gian chảy máu tát phát ở nhóm điều trị nội soi
53
Bảng 3.14: Tỷ lệ chảy máu tái phát của nhóm điều trị nội soi và nội khoa

TIPS

59
Bảng 4.1: Tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm
66
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi
47
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo
gi
ớ
i

48
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ xơ gan cho các nhóm điều trị theo phân loại Child-Pugh.
49
Biểu đồ 3.4: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân theo từng nhóm điều trị
50
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ chảy máu tái phát của nhóm điều trị NS và NK
54
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong giữa nhóm điều trị nội soi và nội khoa
55
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
13
Hình 1.2. Hình ảnh phân loại búi giãn TM thực quản
16
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là một biến
ch

tăng [12,13]. Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 :
có
12-26% XHTH là do giãn vỡ TMTQ. Giai đoạn 2001-2005 là
24-30%[19].
Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này là 30%
[15].
Từ những số liệu trên cho thấy, việc điều trị chảy máu và dự
phòng
chảy máu tái phát do giãn vỡ TMTQ do xơ gan TALTMC vẫn là một vấn
đề
lớn, mang tính thời sự, cần tiếp tục được nghiên
c
ứ
u.
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được áp dụng,
ph
ươ
ng
pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa và các thủ thuật
nội
soi như tiêm xơ, thắt vòng cao su các búi giãn tĩnh mạch…là các
ph
ươ
ng
pháp ít xâm hại đang được áp dụng rộng rãi, kết quả cầm máu tốt
(80-90%),
nhưng tỉ lệ chảy máu tái phát còn cao (20-30% xuất huyết tái diễn hoặc
tái
phát sớm).Song song với điều trị nội khoa, người ta đồng thời nghiên cứu
áp

ạ
i
bệnh viện Việt Đức (2006-2010)” nhằm hai mục
tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy
máu
tiêu hóa do TALTMC được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ
năm
2006-2010.
2. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do TALTMC ở
những
bệnh nhân
này.
Chương
1
TỔNG QUAN
1.1. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA VÀ CÁC BÚI GIÃN TĨNH
MẠCH
THỰC
QUẢN.
1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch
cửa
Tĩnh mạch cửa còn gọi là tĩnh mạch gánh dài 8-10cm, có đường
kính
dưới 1,2cm ở người lớn [7], [10], [19].Hai đầu tĩnh mạch là 2 mạng lưới
mao
mạch : một ở niêm mạc ống tiêu hóa, một ở gan. Lòng TM không có van
một
chiều nên có thể bị ứ máu và giãn to (khác với các TM ở phần dưới cơ
th

gan nhỏ rồi đổ vào 3 TM trên gan lớn, hợp nhất thành thân TM trên gan và
đổ
vào TM chủ
d
ướ
i.
Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
[10]
1.1.2. Các vòng
nối
- Ở lớp dưới niêm mạc 1/3 dưới thực quản: giữa nhánh TMTQ của
TM
đơn (thuộc hệ chủ) với TM vị trái (thuộc hệ cửa). Đây là vòng nối quan
trọng
nhất của hệ
c
ử
a-chủ.
- Ở dưới niêm mạc trực tràng: giữa nhánh TM trực tràng trên của
TM
mạc treo tràng dưới (thuộc hệ cửa) với nhánh TM trực tràng giữa và dưới
của
TM chậu trong (thuộc hệ
chủ)
- Ở thành bụng: giữa TM dây chằng tròn,TM cạnh rốn (hệ cửa) với
TM
thượng vị và TM vú trong (hệ
chủ)
- Ở khoang sau phúc mạc: giữa các TM ở ống tiêu hóa (các TM của
đại

v
ớ
i
TM trên gan hoặc TM chủ dưới.Áp lực bình thường trong TMC là
7-10
mmHg,trong TM chủ dưới là 1-8mmHg, như vậy sự chênh lệch về áp lực
c
ử
a
chủ bình thường là dưới 6 mmHg [18], [19], chỉ có ý nghĩa về lâm sàng khi
s
ự
chênh lệch cửa chủ đạt trên
10-12mmHg.
TMC chỉ là một TM chức phận chứ không phải một hồi huyết quản,
áp
lực TMC phụ thuộc 2 yếu tố là sức vận mạch máu trong gan (R) và lưu
l
ượ
ng
máu vùng cửa (Q). ALTMC tuân theo quy luật Ohm: P= Q x
R
Ở người bình thường, sức cản mạch máu trong gan nhỏ và lưu lượng máu
qua
gan tương đương với lưu lượng vùng cửa nên ALTMC luôn hằng
định
khoảng từ 8-12 mmHg. Khi sức cản mạch máu trong gan hoặc lưu lượng
vùng
cửa tăng thì ALTMC
t

ớ
m
Nội soi cho biết các thông tin về búi giãn: kích thước, vị trí,số
l
ượ
ng,
mầu sắc, qua đó đánh giá các dấu hiệu nguy cơ chảy máu và đặc biệt
can
thiệp điều
tr
ị
.
1.4.1.2. Phân loại giãn
TMTQ
Có nhiều cách phân loại đã được áp dụng, tác giả Silvak [8],
[34],[20]
nghiên cứu 6 cách phân loại đã công bố như
sau:
- Palmer chia búi giãn làm 3 độ: nhẹ khi đường kính búi giãn
d
ướ
i
3mm,vừa với đường kính 3-6mm,nặng khi lớn hơn
6mm
- Barker chia làm 4 mức độ : độ 0 không có búi giãn, độ 1 búi giãn
nhỏ
và chỉ có 1 hoặc 2 búi, độ 3 dài hơn độ 2, trên
10mm
- Dagradi chia búi giãn làm 5 mức độ: độ 1 đường kính búi giãn ≤
2mm,độ 2-3-4 đường kính búi giãn tương ứng 2-3-4 mm và độ 5

ơ
n
•
Dấu hiệu đỏ trên thành mạch: vằn đỏ-các mao mạch giãn trên
thành
TM chạy dọc búi giãn; nốt đỏ-các nốt đỏ kích thước gần bằng
2mm;
ổ tụ máu-bọc máu trên thành búi giãn kích thước 4mm; đỏ lan
tỏa-
nhiều vệt đỏ,nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và khoảng
niêm
mạc giữa các búi
giãn.
•
Kích thước búi
giãn:
Độ I: TM có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm
c
ă
ng
Độ II: TM có kích thước trung bình, chiếm <1/3 khẩu kính thực
qu
ả
n
Độ III: TM giãn to, chiếm >1/3 khẩu kính thực
qu
ả
n
•
Vị trí búi

- Thấy máu trong thực quản nhưng không thấy điểm chảy
máu
- Có máu,có búi giãn, không có các dấu hiệu trên và cũng không
tìm
thấy tổn thương khác của dạ dày,hành tá
tràng.
1.1.5. Những hậu quả của
TALTMC

T uần

hoàn

phụ

c
ử
a-chủ

- Loại vòng nối thấp: là những búi giãn TM ở vùng hậu môn trực
tràng
- Lọai vòng nối cao: là những búi giãn TM vị và vành vị sau của hệ
nối
với TM chủ trên. Giãn các búi giãn TMTQ là một biến chứng nguy hiểm ả
nh
hưởng đến tính mạng người bệnh. Khi chảy máu do giãn vỡ TMTQ,tình
tr
ạ
ng
toàn thân nặng lên rất nhiều do: giảm khối lượng tuần hoàn gây giảm cấp

NH3 máu
cao

Cổ chướng: bụng căng bóng, rốn lồi hoặc gõ đục vùng thấp nếu
l
ượ
ng
dịch
ít
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU DO XƠ
GAN-TALTMC
1.2.1. Lâm
sàng
Chẩn đoán lâm sàng chảy máu tiêu hóa do TALTMC khi có hai hội
ch
ứ
ng:
- Hội chứng chảy máu tiêu hóa: bệnh nhân nôn máu tươi hoặc máu
cục
số lượng nhiều, ồ ạt hoặc phân đen, có khi đi ngoài ra phân máu đỏ nếu
máu
chảy nhiều. Có thể sốc, tụt huyết áp nếu máu chảy nhiều, không được cấp
c
ứ
u
kịp
th
ờ
i.
- Hội chứng TALTMC: tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ chướng, tình

(máu
đang phun thành tia, dấu hiệu đinh tiểu cầu, các chấm đỏ…), vị trí chảy
máu
(thực quản, tâm phình vị
)
- Chảy máu không phải do
TALTMC
1.2.4. Siêm âm Doppler chẩn đoán xơ
gan-TALTMC
Hình ảnh siêu âm xơ gan: giai đoạn sớm gan có thể to toàn bộ, tăng
âm,
giảm âm vùng sâu. Giai đoạn muộn , hình dáng gan có nhiều thay đổi: bờ gan
m
ấ
p
mô,dấu hiệu này dễ thấy hơn ở thể xơ gan nốt lớn, cổ chướng
[7],[19].
Trên siêu âm Doppler: TMC giãn trên 13mm, không thay đổi khi hít vào của
TM
mạc treo tràng trên và TM lách, xuất hiện những đường chuyển dòng
c
ử
a-chủ:
- Tái lập TM rốn: TM này chỉ hoạt động trong thời kỳ thai nhi sau đó
teo
đi, nhưng trong trường hợp TALTMC thì được tái
l
ậ
p
- Đổi dòng sang TM vành vị: TM vành vị bắt nguồn từ các TM tâm

i
phẫu của TM cửa-TM gan trước khi tiến hành phẫu thuật tạo shunt
c
ử
a-chủ
hoặc
TIPS.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU
THUẬT
1.3.1. Điều trị nội
khoa
1.3.1.1. Vasopressine và các chất tổng
h
ợ
p
Bản chất là hocmon thùy sau tuyến yên có tác dụng làm co
m
ạ
ch.
Vasopressine được giới thiệu từ năm 1956 nhưng chỉ tới những năm 80 trở
l
ạ
i
đây mới được sử dụng rộng rãi để điều trị chảy máu cấp do vỡ giãn
TMTQ.
Vasopressine gây co mạch tạng dẫn đến giảm lưu lượng vùng cửa và giảm
áp
lực búi giãn, từ đó cầm máu búi giãn. Liều dùng: 0,4 đơn vị tiêm TM lần
đầu,
sau đó dùng 0,4-1 đơn vị /phút truyền tĩnh mạch chậm, duy trì trong 2-5

h
ợ
p
Bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14 axit
amin.
Năm 1973 Guillemin phát hiện ra Somatostatin, năm 1978 Tyden
dùng
Somatostatin điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ. Somatostatin gây ứ
c
chế bài tiết nhiều loại hocmon như GH, Glucagon, Secretin,
Insulin…gián
tiếp gây co mạch tạng, làm giảm lưu lượng và áp lực TMC. Liều dùng
của
Somatostatin: 250 mcg tiêm TM lần đầu sau đó duy trì liều 250mcg
/gi
ờ
truyền TM dùng trong 5 ngày, nếu còn chảy máu tăng liều 500 mcg
/gi
ờ
truyền TM. Hiệu quả đạt được tương đương Vasopressine và bóng chèn.
Vì
thời gian bán hủy của Somatostatin ngắn (chỉ có vài phút) nên có nhiều
h
ạ
n
chế trong khi sử dụng, các nhà khoa học đã tổng hợp Octreotide có cùng
tác
dụng tương tự nhưng mạnh hơn nhiều lần, thời gian bán hủy kéo dài hơn
(90
phút). Octreotide acetate còn được gọi là Sandostsatin khi sử dụng gây ức

2
thuốc được dùng nhiều là Propranolol và Nadolol.Cơ chế tác dụng là do
thuốc
ức chế các Beta-Receptor, giải phóng Alpha Adrenergie Receptor làm
gi
ả
m
tần số tim, tăng sức cản mạch tạng dẫn đến giảm lưu lượng vùng cửa,
TMC
và làm giảm áp lực các búi giãn. Sử dụng cần chú ý liều lượng sao cho tần
số
tim giảm không quá 25% nhịp tim so với trước khi dùng thuốc.Đối với
nh
ữ
ng
BN không đáp ứng hoặc ít đáp ứng với Propranolol có thể tăng liều
d
ầ
n
nhưng không được tăng quá 600mg/24 giờ. Nên thận trọng với người
HA
thấp,nhịp tim chậm, suy gan nặng. Cho đến nay, Beta bloquant mà dẫn
ch
ấ
t
chính là Propranolol đã được chấp nhận là một thuốc dự phòng hàng đầu
cho
các chảy máu do vỡ TMTQ tiên phát, nó làm giảm 30% nguy cơ chảy máu
và
giảm 20% nguy cơ tử vong, có giá trị ngay cả trên những BN suy chức

bóng:
+ Bóng ở thực quản: 60 cm³ có tác dụng chèn ở thực quản để cầm
máu
+ Bóng ở dạ dày được bơm 150cm³ có tác dụng cố
định.
- Loại Linton- Nachlas (sử dụng từ 1955), có tác dụng cầm máu các
búi
giãn TM dưới tâm vị vỡ. Loại bóng này chỉ có một quả bóng hình quả lê,
khi
bơm hơi lên, phần nhỏ của bóng sẽ ép vào thực quản, phần lớn sẽ ép vào
vùng
tâm phình vị của dạ dày, được giữ bằng một lực kéo 1
kg.
Nguyên lý là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng chảy máu để
c
ầ
m
máu.Bóng chèn khá hiệu quả, cầm máu đạt tới 70-94% [40], tuy vậy đòi
hỏi
thầy thuốc phải có kinh nghiệm, có thể gây nên viêm phổi, vỡ thực quản,
t
ắ
c
đường thở, hoại tử thành thực quản, hoại tử mũi. Ngày nay phương pháp
này
vẫn còn được sử dụng nhưng không được ưa chuộng. Tại Việt nam có một
số
bệnh viện dùng phương pháp này để điều trị XHTH do vỡ giãn
TMTQ
[8].Người ta thường dùng để cầm máu tạm thời sau đó phối hợp với

kinh
nghiệm, trang thiết bị và có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa
nội-
ngoại tiêu hóa, can thiệp mạch và hồi sức cấp
c
ứ
u.