BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HỒNG LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI
VÀ TỶ LỆ NHIỄM HUMAN PAPILLOMA VIRUS TRONG
U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Chuyên ngành : Tai – Mũi – Họng

Mã số : 60.72.53
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS - TS. LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG
Hà Nội – 2010

Lêi c¶m ¬n

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này ngoài sự cố
gắng nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô,
cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học y Hà Nộ
i.

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3
1.1.1 Thế giới 3
1.1.2 Việt Nam 4
1.2. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 5
1.2.1. Giải phẫu 5
1.2.2 Sinh lý thanh quản 9
1.3 MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN 11
1.3.1 Đại thể 11
1.3.2. Vi thể u nhú 12
1.4. HUMAN PAPILLOMA VIRUT VÀ U NHÚ THANH QUẢN 14
1.4.1. Cấu trúc của HPV 14
1.4.2. Cơ chế sinh bệnh 15
1.4.3. Đường lây truyền 16
1.4.4.Cơ chế ác tính hóa 18
1.4.5. Xác định HPV bằng phương pháp PCR 18
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC VÀ NỘI SOI TRONG U NHÚ THANH
QUẢN Ở NGƯỜI LỚN 22
1.5.1. Bệnh sinh 22
1.5.2. Đặc điểm lâm sàng và vai trò của nội soi trong u nhú thanh quản
người lớn 23
1.5.3. Chẩn đoán 27
1.5.4. ĐIỀU TRỊ 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 30
2.2.1.Thiết kế nghiên c
ứu 30
2.2.2. Quy trình nghiên cứu 31

điểm lâm sàng và kết quả mô
bệnh học trong UNTQ người lớn 69
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN Acid Desoxyribo Nucleic
BN Bệnh nhân
HPV Human Papilloma Virus
KTTQ Khó thở thanh quản
MKQ Mở khí quản
PCR Polymerase Chain Reaction
TQ Thanh quản
UNTQ U nhú thanh quản


Danh môc biÓu ®å

Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa khàn tiếng và khó thở 40
BiÓu ®å 3.2. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và thể lâm sàng UNTQ 47
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa nhiễm HPV với thời gian diễn biến bệnh 50
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nhiễm HPV với số lần phẫu thuật UNTQ 52
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nhiễm HPV với số lượng UNTQ 53
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nhiễm HPV với thể lâm sàng UNTQ 54
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa nhiễm HPV và kết quả mô b
ệnh học 55 Danh môc h×nh ¶nh Hình 1. Cấu trúc vi thể dây thanh 7

Hình 2: Hình ảnh thanh quản 8
Hình 3: Mạch và thần kinh thanh quản 9
Hình 4: Đại thể của u nhú 11
Hình 5: Đại thể của u nhú đảo ngược 11
Hình 6: Condyloma phẳng 13
Hình 7: Condyloma đảo ngược 13
Hình 8: U nhú tế bào vảy. 14
Hình 9: Cấu trúc của Human Papilloma Virus 15
Hình 10: Ảnh nội soi của u nhú thanh quản 27
Hình 11: Một số ảnh chẩn đoán phân biệt qua nội soi 27
Hình 12: Thiết bị nội soi và dụng cụ phẫu thuật UNTQ 35
Hình 13: Một số hình ảnh UNTQ qua nội soi 42
Hình 14: Hình thái và số lượng UNTQ qua nội soi 44

tử và hóa mô miễn dịch, nguồn gốc bệnh sinh của UNTQ do HPV (Human
Papilloma Virus) đã được xác định, trong đó typ 6 và typ 11 được coi là
những typ phổ biến nhất [8],[17],[28].
U nhú thanh quản là một bệnh không khó trong chẩn đoán đặc biệt với
sự phát triển của nội soi; nhưng điều trị còn nhiều khó khăn với diễn biến dai
dẳng và dễ tái phát. Bệnh sinh liên quan nhiều đến HPV, nghiên cứu về HPV
trong u nhú thanh quản là bướ
c đầu giúp cho việc tìm ra một phương pháp
điều trị hiệu quả, triệt để.

2
Tại Việt Nam, UNTQ cũng đã được các nhà lâm sàng Tai Mũi Họng
quan tâm và đã được nghiên cứu khá nhiều. Tuy nhiên, hầu hết các công trình
nghiên cứu đều tập trung vào UNTQ ở trẻ em, trong khi các trường hợp
UNTQ ở người lớn ít được đề cập [6],[10]. Các công trình nghiên cứu đều tập
trung vào đặc điểm lâm sàng, diễn tiến của bệnh, phương pháp điều trị UNTQ
[6],[9],[14]. Những nguyên nhân gây UNTQ cũng đã được đề cập tớ
i trong
một số công trình nghiên cứ, song chưa có công trình nghiên cứu nào khẳng
định sự hiện diện của HPV trong UNTQ người lớn cũng như mối liên quan
của nó với lâm sàng và mô bệnh học. Chính vì lí do trên chúng tôi nghiên
cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi trong u nhú thanh quản
người lớn.
2. Xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong các mô sinh thiết. Đối chiếu kết quả
nhiễm HPV với đặ
c điểm lâm sàng và kết quả mô bệnh học trong u nhú
thanh quản người lớn.
ại u khác nhau ở chuột,
thỏ khi sử dụng virus papiloma lấy ở tuyến mang tai của chuột nhắt. Những
phát hiện trên về virus sinh u nhú xét trên góc độ lịch sử có thể được coi là
các phát hiện sớm song sự việc gần như chỉ dừng lại ở đó một thời gian khá
dài vì không tạo ra được những sao chép (replicates) của HPV trong ống
nghiệm. Cho tới tận những năm 70 của thế kỷ 20, sự kiện phát hi
ện các clon
trong virus học phân tử mới làm sáng tỏ dần các HPV có hình thái, chức năng
cơ bản gì và từ hiểu biết về virus sinh u nhú ở bò, được triển khai sang người.

4
Từ quan sát các tổn thương trên lâm sàng, người ta lý giải các tổn thương đó
qua các cơ sở khoa học của y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể.
Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử đã xác định được Human
Papilloma Virus (HPV) [22]. Năm 1982, Mounts và Shah KV phân biệt được
DNA của HPV ở thanh quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA
hybridization). Vào thời điểm này, do kỹ thuật bị hạn chế nên chỉ
làm sạch và
mới nhận ra được týp 6 của HPV. Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu
nói lên sự có mặt của loại virus này trong tổn thương của UNTQ [25], [35].
Hiện nay, đã tìm thấy khoảng 150 typ HPV, trong đó có >50 typ gây
bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh ở da và >40 typ gây bệnh ở niêm mạc). Các
typ gây bệnh dần dần được xác nhận là có nguy cơ thấp (thường sinh u lành),
nguy cơ trung bình (có thể sinh u lành và u ác tính) và nguy cơ cao (thường
sinh ung thư). Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, trong đ
ó các typ 6, 11
được quan tâm hơn cả vì thường gây các u sùi ở vùng hậu môn, dương vật và
âm hộ, thanh quản, hạ họng, thực quản. HPV – 6 và 11, cùng trong một nhóm,
là hai loại virut chủ yếu gây u nhú ở đường hô hấp. HPV – 6 hiện diện ở cả trẻ
em và người lớn, HPV – 11 gặp nhiều ở trẻ em trong các thể nặng [25].

của họng. Phía trên thông với họng miệng và phía dưới với khí quản. Giới hạn
trên tương ứng với ch
ỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống
cổ 7. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên
kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ.
1.2.1.1 Khung sụn
Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn
liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, s
ụn thóc).
1.2.1.2 Các dây chằng và khớp
* Các màng và dây chằng
- Màng giáp – móng - Màng nhẫn – giáp

6
- Màng nhẫn – khí quản - Dây chằng nhẫn – phễu
* Các khớp: khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu
1.2.1.3 Các cơ
Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống
bởi các cơ dưới móng. Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ:
- Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp
- Cơ mở thanh môn (cơ nhẫn phễu sau).
- Các cơ khép thanh môn (cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu).
1.2.1.4 Cấu trúc trong thanh quản
* Niêm m
ạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên trong
TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau:
- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ.
- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng
thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn.
- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây

ất của TQ.
- Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn
Kích thước thanh môn:
Sơ sinh 4,5 – 5,6 mm
1 tuổi 7 mm
10 tuổi 9 -10 mm
Người lớn 12 – 15 mm

8
Kích thước hạ thanh môn:
Sơ sinh 5 -6 mm
1 tuổi 10 mm
10 tuổi 12 mm
Người lớn 13 – 18 mm
Hình 2: Hình ảnh thanh quản [13].

1.2.1.5. Mạch và thần kinh thanh quản
* Động mạch: có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ
- Động mạch thanh quản trên
- Động mạch thanh quản giữa
- Động mạch thanh quản dưới
* Tĩnh mạch: đi theo đường đi của động mạch, quy về tĩnh mạch giáp trạng
trên và dưới.
* Bạch mạch: các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảnh ngang tầm
thân giáp l
ưỡi mặt và hạch trước TQ.



10
(cơ nhẫn phễu sau). Do đó, mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, hoặc phù
nề TQ, u nhú TQ thì lòng TQ sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở.
- Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi
hành tủy.
1.2.2.2 Bảo vệ đường thở dưới: được thực hiện nhờ hai phản xạ:
- Phản xạ đóng thanh môn
- Phản xạ ho
1.2.2.3 Phát âm
Thanh quản là một trong những cơ quan giữ phần cơ bản của chức năng
nói hay phát âm, gồm 3 phần:
- Thổi: nhờ cử động lồng ngực, tạo nên một luồng không khí đi từ phổi,
khí, phế quản lên, tạo ra luồng khí có một áp lực và trong một thời gian nhất định.
- Rung (khép và rung động dây thanh):
+ Hai dây thanh được khép lại.
+ Niêm mạc dây thanh được rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực
dướ
i thanh môn đã gây nên độ căng dây thanh.
+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh, chủ yếu là cơ nhẫn giáp.
+ Âm thanh trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay ít của dây thanh.
Vì vậy, khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, u . . .) làm
cho dây thanh khép không kín sẽ gây nên khàn tiếng.
- Cộng hưởng: nhờ các hốc trên thanh môn (TQ, họng, miệng, mũi).
1.2.2.4 Nuốt
Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khi
chúng ta ăn uống. Sự
bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết họng kéo sụn
nhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húc
vào thanh thiệt. Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ

Hình ảnh vi thể của u nhú nói chung, UNTQ nói riêng dễ nhận biết. Có
2 loại chính:
- U nhú thông thường (Không liên quan tới HPV): Những u nhú này
hình thành các nhú nhô cao lên bề mặt biểu mô. Kích thước các nhú có thể
không đều. Cấu trúc vi thể chung bao gồm nhiều hàng tế bào vảy quá sản lành
tính vây quanh các lõi trục liên kết xơ mạch. Các tế bào này hình tròn hay đa
diện, đứng sát nhau, có liên kết chặt chẽ, không xâm nhập và không phá vỡ
màng đáy. Nhân tế bào hình tròn, nhỏ, đều nhau, nằm giữa bào tương. Chấ
t
nhiễm sắc mịn, màng nhân đều, không có nhân bất thường. Trong mô đệm,
ngoài mô liên kết xơ, các mạch máu còn có thể thấy xâm nhập một số tế bào
viêm một nhân.
- U nhú do HPV: Các u nhú có nguyên nhân do HPV còn được gọi
dưới một tên khác là Condyloma. Các condyloma có 3 hình thái: Condyloma
phẳng (Flat condyloma), condyloma nhọn đỉnh (Acuminatum codyloma) và
coondyloma đảo ngược (Inverting condyloma).
+ Condyloma phẳng: Các tế bào bóng rất rõ ở vùng trung gian hay
ngoại vi, màng bào tương dày, rõ khi nhuộm PAS (Pedioxyd Acid Schiff) và
có kết hợp nhân không điển hình nhẹ ở 1/3 dưới bề dày của biểu mô vả
y,
tương ứng loạn sản nhẹ. Các tế bào bóng (Koilocyte, balloon cell) là các tế
bào vảy có kích thước lớn, dạng phồng, rỗng, nhân tế bào tăng sắc, không có
hạt nhân, quanh nhân có một quầng sáng, bào tương sáng, màng bào tương và
màng nhân rất dầy. Rải rác có tế bào cận sừng và loạn sừng. Mô đệm tăng
sinh mạnh hơn so với mô đệm của u nhú, có xâm nhập nhiều tế bào viêm một
nhân.
+ Condyloma nhọn đỉnh: Mô liên kết xơ – mạch và tế bào vả
y phát
triển mạnh làm thành những nhú cao nhô lên bề mặt biểu mô vảy như u nhú,
thấy rõ tế bào bóng ở 2/3 trên bề dày biểu mô kèm quá sừng, loạn sừng ngoại

với các tế bào vảy quá sản [60]. 14

Hình 8. U nhú tế bào vảy. Các tế bào vảy quá sản thành nhú nhô lên bề
mặt biểu mô [60]
1.4. HUMAN PAPILLOMA VIRUT VÀ U NHÚ THANH QUẢN
1.4.1. Cấu trúc của HPV [4],[8],[17]
HPV thuộc họ Papovaviridae, họ này gồm 2 tộc: Polyomavirus và
Papillomavirus. Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm, nó
được coi là đóng vai trò quan trọng gây ung thư cổ tử cung, sinh u nhú ở
thanh quản, đường hô hấp, thực quản Cấu trúc là một khối cầu, đường kính
55nm, tạo nên bởi hai chuỗi DNA xoắn đôi với 7900 cặp nền bao quanh bở
i
một vỏ 20 bề mặt gồm 72 phần tử capsomer (60 dạng lục giác và 12 dạng ngũ
giác) được bố trí theo dạng lưới. Có hai loại vỏ capsid protein, loại lớn mã
hóa là L1 và loại nhỏ là L2.
- Bộ di truyền của chúng gồm các gen phiên mã chủ yếu cho sự nhân
đôi của DNA trong giai đoạn sớm (E1-E7) và gen phiên mã cho vỏ capsid
trong giai đoạn muộn hơn (L1-L2). Những gen này quyết định sự phiên mã
trong quá trình nhân lên của virus. Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ
sung. Gen của HPV có thể tồn tại ở dạng plasmid tự do hoặc tích hợp vào
DNA tế bào lớp đáy và tái hoạt động khi có điều kiện. Sự nhân lên của HPV
phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bào biểu mô da hay niêm mạc.

15
Ngoài ra hệ gen này còn có vùng kiểm soát lâu dài (LCR) hay vùng
điều chỉnh nguồn (URR) chứa nguồn gốc của sự sao chép DNA và các yếu tố
kiểm soát sự phiên mã và sao chép. Kết quả của quá trình sao chép là sự thay

phát hiện của hệ thống miễn dịch của cơ thể nhằm loại bỏ virus. Để lẩn tránh
hệ miễn dịch, HPV đã gây nhiễm ở vị trí mà đáp ứng miễn dịch không thể
tiếp cận được.
- Khi virut đã nhiễm vào tế bào thì thời gian ti
ềm tàng là từ 1-8 tháng.
Thời gian để thương tổn đầu tiên phát triển là từ 3-6 tháng. Đây là giai đoạn
tốt nhất để bắt đầu điều trị. Phương pháp nhằm tiêu diệt tế bào để phóng thích
HPV cho hệ thống miễn dịch nhận diện và phương pháp nâng cao sức đề
kháng miễn dịch của cơ thể, đều có tác dụng làm gia tăng sự nhận biết của hệ
thống mi
ễn dịch của cơ thể đối với virut.
- Một khi hệ thống miễn dịch của cơ thể đã có đáp ứng, cơ thể bước
vào giai đoạn kiềm chế từ 3-6 tháng, lúc này hệ thống đáp ứng miễn dịch đã
kiểm soát được virut. Trong giai đoạn này điều trị thường có kết quả bởi vì
các thương tổn một khi đã bị
lấy hết thì ít tái phát. Đến giai đoạn toàn phát,
nếu các thương tổn tiếp tục phát triển ồ ạt trong lúc đang điều trị, thì tốt nhất
là sử dụng các phương pháp điều trị ít tốn kém và ít gây thương tổn nhất và sử
dụng phương pháp kích thích sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể để giúp khống
chế các thương tổn nhanh hơn. Giai đoạn cu
ối là giai đoạn mà 10%-20% các
bệnh nhân bước vào thời kỳ thương tổn kéo dài hoặc tái phát nhiều lần và giai
đoạn này rất khó điều trị [25].
1.4.3. Đường lây truyền
Trong nhiều thập niên, y học đã mô tả rõ những tổn thương mụn cơm, mụn
cóc, đặc biệt các tổn thương sùi mào gà ở da, thường gặp và biểu hiện rõ, điển
hình ở dương vật, âm hộ, hậu môn và vì thế t
ừ lâu người ta đã biết HPV lây truyền