1
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh phổ biến hiện nay trên thế
giới cũng như ở Việt Nam, trong đó viêm dạ dày (VDD) là bệnh thường gặp
nhất. Ở Việt nam viêm dạ dày chiếm tỷ lệ từ 50% – 60%, trong đó viêm dạ
dày mạn (VDDM) chiếm khoảng 35% - 45% các bệnh lý dạ dày tá tràng
[4],[5]. Tương tự trên thế giới như: Ở Phần lan, viêm dạ dày mạn chiếm
khoảng 28% dân số; ở Nhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày
mạn; ở Châu Âu có 30% - 50% người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn [13].
Chẩn đoán mô bệnh học viêm dạ dày mạn [16], [20], [21] được đặc
trưng bởi sự thâm nhiễm ưu thế của bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dạ dày.
Bệnh viêm dạ dày mạn tiến triển tiềm tàng cùng lứa tuổi của bệnh nhân từ
viêm dạ dày mạn nông trở thành viêm teo niêm mạc dạ dày. Theo Tạ Long,
nguy cơ xuất hiện viêm teo niêm mạc dạ dày từ viêm dạ dày mạn không teo ở
Việt Nam là khoảng 3% một năm; viêm teo niêm mạc dạ dày là một bệnh
nặng song ít được chú ý vì nó tiềm tiến và nguy cơ loét dạ dày (LDD), dị sản
ruột (DSR), loạn sản (LS), ung thư dạ dày (UTDD) sẽ xảy ra khi viêm teo
nặng [8], [17], [21].
Trước đây, có nhiều học thuyết giải thích về nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh của viêm dạ dày mạn, tuy nhiên chưa có một thuyết nào giải thích
một cách đầy đủ thuyết phục. Chỉ tới năm 1983, khi B.Marshall và R. Warren
[69] phát hiện và nuôi cấy thành công vi khuẩn Helicobacter pylori (HP)
người ta mới khẳng định vai trò số một của vi khuẩn này trong bệnh lý dạ dày
tá tràng nói chung và viêm dạ dày mạn nói riêng. Nhiễm HP mạn sẽ gây viêm
dạ dày mạn, dẫn tới viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản, là những tổn
thương tiền ung thư [19], [21]. viêm dạ dày mạn có liên quan đên trào ngược
týp Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày”.
Đề tài nhằm hai mục tiêu sau:
1- Phân tích đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của viêm teo
niêm mạc dạ dày.
2- Tìm hiểu đặc điểm nhiễm các týp Helicobacter pylori trong
viêm teo niêm mạc dạ dày. 3
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC DẠ DÀY
1.1.1 Thành dạ dày
Được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc.
- Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề mặt niêm mạc
dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của
các tuyến dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch
máu và mạch bạch huyết.
- Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn:
+ Lớp trong: các cơ hướng vòng.
+ Lớp giữa: các cơ chéo.
+ Lớp ngoài: các cơ dọc.
- Lớp thanh mạc: là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa
các tế bào mỡ và mạch máu.
1.1.2. Các tuyến niêm mạc
- Tuyến thân vị là những tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, ít chia
thường đậm độ acid dịch vị là 22- 25 mEq/l. Phương pháp này hiện nay ở
nước ta ít dùng trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính.
- Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang: Ngày nay ít dùng và ít có
giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính.
- Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đoán huyết thanh trong viên dạ dày
mạn tính được làm bằng cách xác định nồng độ pepsinogen và gastrin huyết
thanh. Mức pepsinogen I huyết thanh thấp dưới 20 microgam/l và tỷ lệ
pepsinogen I / pepsinogen II thấp dưới 1,0 với mức Gastrin huyết thanh cao
(trên 100 pmol/l) cho thấy bệnh nhân đó bị viêm teo dạ dày vùng thân nặng
với độ nhạy trên 90% và độ đặc hiệu 100%. Pepsinogen I huyết thanh thấp
kèm theo mức gastrin huyết thanh thấp hoặc bình thường cho thấy bệnh nhân
bị viêm teo dạ dày toàn bộ nặng. Những cá nhân đó có nguy cơ cao phát triển 5
5
thành ung thư dạ dày. Phương pháp này chưa phổ biến và hiện chưa áp dụng
ở nước ta.
1.2.3. Nguyên nhân
Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân
gây viêm dạ dày mạn tính. Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động
gây bệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh
nhân để gây ra viêm dạ dày mạn tính. Một số yếu tố được nhiều tác giả công
nhận đó là:
- Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ
dày mạn. Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ.
- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá
trong viêm, loét dạ dày. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng.
- Nhiễm khuẩn:
+
từ niêm mạc tới lòng
dạ dày. Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có khả
năng phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngược của ion H
+
vào niêm mạc dạ dày gây nên một loạt các phản ứng dây chuyền đưa đến hậu
quả cuối cùng là tổn thương hoại tử hoặc chảy máu của niêm mạc. Tổn
thương như vậy kéo dài sẽ đưa đến viêm dạy dày mạn tính.
1.2.5. Phân loại viêm dạ dày mạn
1.2.5.1. Phân loại viêm dạ dày mạn theo mô bệnh học
- Viêm dạ dày mạn nông.
- Viêm dạ dày mạn teo, trong đó chia theo mức độ: teo nhẹ, vừa, nặng.
- Viêm dạ dày hoạt động, chia theo mức độ: hoạt động nhẹ, vừa, nặng.
Trong VDD mạn thường kèm theo polip, DSR.
1.2.5.2. Phân loại viêm dạ dày mạn theo nội soi
Nội soi có thể thấy VDD khu trú hoặc lan tỏa, phân ra:
- Viêm dạ dày typ A: Tổn thương chỉ ở thân vị, không có ở hang vị, tiết
axit giảm ít gặp.
- Viêm dạ dày typ B: Tổn thương ở hang vị, lan toả, tỷ lệ nhiều hơn typ
A hơn 4 lần, hay gặp trong nhiễm HP - và chiếm đa số trong VDD các thể.
- Viêm dạ dày typ AB: Cả thân vị và hang vị đều có viêm.
- Các tổn thương có thể phối hợp với VDDM là UTDD, LDD, U tuyến
lành tính, DSR. 7
7
1.2.5.3. Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney
8
1.2.5.4. Phân loại theo Whitehead và cộng sự (1985)
Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhiều nhất bao
gồm hai loại chính [64].
- Viêm mạn nông: Trong viêm mạn nông thâm nhiễm nhiều các bào
tương đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm
mạc dạ dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường.
- Viêm mạn teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các
tuyến . Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích
và số lượng các tuyến. dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia thành:
Viêm teo nhẹ, vừa, nặng.
+ Viêm teo nhẹ: Số lượng các tuyến giảm ít. Không có dị sản ruột
hoặc dị sản ruột nhẹ. Xâm nhập tế bào viêm loại lympho.
+ Viêm teo vừa: Số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều nhưng
chưa mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm
nhập nhiều tế bào lympho, tương bào, dị sản ruột.
+ Viêm teo nặng: số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều hoặc mất
hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bbố thành từng nhóm,
chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt. Xâm nhập ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng.
+ Dị sản ruột: Viêm dạ dày mạn teo thường đi kèm với dị sản. Các tế
bào dị sản là các tế bào chưa trưởng thành, và có một số hình ảnh giống với
niêm mạc bào thai. Trong quá trình tiến triển của viêm teo các tế bào dạ dày
bình thường biến mất và được thay thế bằng các tế bào dị sản. Có hai loại dị
sản thường thấy ở viêm niêm mạc dạ dày teo.
* Dị sản ruột: Là sự thay thế niêm mạc dạ dày bằng niêm mạc ruột.
Các tế bào ở tuyến ruột dị sản có những thành phần bắt màu giống như các tế
bào niêm mạc ruột bình thường. Các tuyến ruột dị sản có thể xuất hiện ở
niêm mạc viêm teo vùng hang vị hoặc thân dạ dày. Trong giai đoạn sớm của
viêm teo dạ dày mạn chỉ có một đám nhỏ các tuyến kiểu ruột đựoc tìm thấy
hơn týp II, các tế bào “trung gian” chủ yếu tiết sulfomucin, các tế bào hình ly
có chân tiết siamulocin hoặc đôi khi sulfomucin. Không gặp các tế bào hập
thu, cấu trúc tuyến bị thay đổi nhiều. 10
10
1.2.5.6. Loạn sản
Loạn sản là hình ảnh quá sản tế bào, thay đổi cấu trúc, hình dạng nhân,
chất nguyên sinh, thay đổi tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh. Theo tổ chức y tế
thế giới lọa sản được chia làm ba mức độ:
+ Loạn sản nhẹ: trên mô học thấy thây đổi ít, tế bào biểu mô phủ và
tuyến hình trụ tăng ưa kiềm nhưng nhân tế bào còn tương đối đồng dạng, thon
dài và sắp xếp ở phía màng đáy. Tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh tăng nhẹ.
+ Loạn sản vừa: Biểu hiện bằng tính mất biệt hóa hoàn toàn của tế bào
biểu mô. nhân tế bào lớn trở lên tròn hơn, tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh
tăng rõ, tăng chỉ số nhân chia. Cấu trúc của tuyến không còn bình thường.
+ Loạn sản nặng: Có những biến đổi không điển hình về tế bào và cấu
trúc của tuyến. đa hình thái tế bào và nhân, tế bào sắp xếp giả hàng hoặc
nhiều hàng ở các tuyến không bình thường. xuất hiện nhiều nhân chia và co
nhân chia không điển hình.
1.3. HELICOBACTER PYLORI
Năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi
khuẩn mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét hành tá tràng và
đặt tên là Campylobacter pyloridis [62].
Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành công chủng vi khuẩn này và công
trình nghiên cứu này được đăng trên tạp chí Lancet [63]. Những nghiên cứu tiếp
theo cho thấy Campylobacter pyloridis khác hẳn với những Campylobacter về
đặc điểm sinh hóa học, do đó Goodwin và CS đề nghị xếp vào giống
Graham và CS [42] đã xét nghiệm HP cho 485 người tình nguyện ở Mỹ
bằng xét nghiệm huyết thanh và test thở, thấy rằng tỷ lệ nhiệm HP trong
nhóm người da đen rất cao 70% so với 34% ở nhóm người da trắng. Nhiễm
HP ở trẻ em da đen cũng cao gần gấp đôi so với trẻ em da trắng, tỷ lệ tương
ứng là 80% và 43%.
Các nghiên cứu về dịch tễ học cũng cho thấy tình hình nhiễm HP ở trẻ
em như sau: Bardhan khảo sát ở 14 nước đang phát triển thấy tỷ lệ nhiễm HP
ở tuổi 15 là 80%. Ở Bangladesh tỷ lệ HP(+) là 61% ở trẻ 1-3 tháng, 33% ở trẻ 12
12
1 tuổi, > 80% ở trẻ > 5 tuổi. Ở Nicaragua, 63% ở trẻ > 2 tuổi có HP(+).
Nghiên cứu ở Châu Âu như Đức chỉ có 40/647 trẻ ở lứa tuổi 5 - 8 tuổi có
HP(+) chiếm tỷ lệ 6,1%; 27.6% trẻ em ở các nước khác có HP(+).
Ở Việt Nam (2001), Vương Tuyết Mai và cộng sự [16] sử dụng kỹ
thuật ELISA phát hiện tỷ lệ nhiễm HP ở 528 người khỏe mạnh cho thấy: Tỷ lệ
nhiễm HP trong quần thể nghiên cứu là 75,2%. Tỷ lệ nhiễm giữa nam và nữ là
như nhau. Trẻ nhỏ nhiễm HP thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1- 2 tuổi. Tỷ
lệ nhiễm HP ở các địa phương cũng khác nhau.
Tỷ lệ nhiễm tăng theo tuổi qua nghiên cứu xét nghiệm huyết thanh của
những nhóm người cùng hoàn cảnh kinh tế - xã hội ở các nước phát triển cũng
giống như ở các nước đang phát triển. Trong một nghiên cứu gồm 3000 người
không có triệu chứng thuộc 17 quần thể, tỷ lệ nhiễm chung ở những người từ
55- 64 tuổi là 62%, ở những người độ tuổi 25- 34 là 35%. Ở những nước đang
phát triển hơn một nửa số trẻ em 10 tuổi bị nhiễm HP. Những người có điều
kiện kinh tế - xã hội thấp thường có tỷ lệ nhiễm cao [19].
Nhiễm khuẩn HP chủ yếu bị mắc từ tuổi nhỏ, và sự khác nhau về tỷ lệ
hiện nhiễm quan sát qua các thế hệ nối tiếp đã phản ánh những điều kiện kinh
1.3.2. Đặc tính sinh học của Helicobacter pylori
Helicobacter pylori là một vi khuẩn gram âm vi ái khí, dạng dấu phẩy,
chữ S hoặc C [22], [32], [43]. Dưới kính hiển vi điện tử, HP dài 1,5- 5 m, có
đường kính 0,3 - 1 m, có 1 - 6 lông mảnh ở một đầu [32],[43]. Trong điều
kiện không thuận lợi hoặc sau điều trị bằng một số kháng sinh, HP có thể
chuyển thành dạng hình cầu [54]. HP thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề
mặt niêm mạc dạ dày, bám trên mặt ngọn hoặc chui sâu vào khe giữa các tế
bào biểu mô dạ dày, có khi thấy HP trong lòng các khe tuyến nông trên gần bề
mặt niêm mạc [22].
Các lông của HP ở một đầu, tận cùng bởi các đĩa, cấu trúc này không
gặp ở bất kỳ loại Campylobacter nào khác. Nhờ vào các lông này mà HP có
thể di chuyển nhanh chóng trong lớp chất nhầy đặc bằng những động tác quẫy
và quay đặc biệt. Phần còn lại của bề mặt HP nhẵn. 14
14
Trong môi trường nuôi cấy, HP có thể có dạng hình cầu với nhiều kích
thước khác nhau. Các tác giả cho đó là thể thoái hóa, một số lại cho rằng đó là
thể đề kháng, nhất là sau khi điều trị bằng một số kháng sinh [22]. Với thể
hình cầu HP có thể tồn tại lâu hơn trong các môi trường không thuận lợi.
Goodwin gọi đây là thể ngủ của HP [41]. Giacosa và cộng sự thấy rằng nếu
các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày để lâu mà không được bảo quản tốt
trong các môi trường phù hợp, HP rất dễ chuyển thành dạng cầu và khó mọc
khi nuôi cấy.
Có nhiều phương pháp nhuộm khác nhau để phát hiện HP. Helicobacter
pylori bắt mầu gram (-) trên tiêu bản nhuộm Gram, màu tím đỏ khi nhuộm
Hematoxylin-Eosin (HE), màu đen đậm trên tiêu bản nhuộm Warthin-Starry,
màu xanh sẫm khi nhuộm Giemsa hoặc Diff- Quik, màu da cam ánh vàng khi
15
15
màu hồng. Đó chính là cơ sở để Marshall đề xuất phương pháp phát hiện HP
bằng xét nghiệm urease từ các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày (CLO-test).
Màng ngoài của HP hoạt động như lớp ngụy trang, giúp vi khuẩn tránh
những tế bào miễn dịch và cho phép kéo dài hiện tượng nhiễm trùng dai dẳng.
Những bí mật về "sự ngụy trang" nằm trong việc bắt chước kháng nguyên tế
bào người [57]. HP dạng hình cầu HP dạng hình cong
Ảnh 1.1: Hình ảnh siêu cấu trúc của HP (theo Trịnh Tuấn Dũng 2000) [11]
Đến nay người ta đã xác định được rằng có ít nhất 9 gen trong cụm gen
đảm nhiệm việc tổng hợp urease của HP. Đó là các gen ure A, B, C, D, E, F,
G, H và I. Trong đó các gen A, B là gen cấu trúc, còn các gen ure F, G, H là
gen điều hoà [52].
- Cấu trúc gen của Helicobacter pylori.
Ngoài cụm gen tổng hợp urease, trong số 1590 gen đã biết của HP có
một số gen quan trọng khác có liên quan nhiều tới các bệnh VDD, loét DDTT
và UTDD đó là CagA và VagA.
+ CagA (Cytotoxin Associated Gene): CagA là một protein có trọng
UTDD.
Bommelaer và CS [65], trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp trên
652 bệnh nhân được nội soi, sinh thiết và làm PCR, cho biết những người có
HP với CagA (+) thường có những tổn thương mô bệnh học rất nặng như
VDD hoạt động rõ, mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày cao hơn ở hang vị, 17
17
thân vị và DSR ở hang vị kết hợp với viêm teo nhiều hơn so với những người
có HP CagA (-).
Theo Anthory P (1998) xấp xỉ 60% các chủng HP phân lập được có gen
CagA . Người ta thấy kháng thể CagA có ở 100% bệnh nhân loét DDTT và
76.5% ở bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý dạ dày tá tràng nhưng không có loét.
Theo Colm O'Morain (1996), ở các nước phát triển, bệnh lý về DDTT có liên
quan với chủng HP có CagA (+) hơn các chủng CagA (-). Một nghiên cứu của
Hidekazu Suzuki và cộng sự cho thấy [44] ở Nhật Bản qua 30 bệnh nhân
LDD cho thấy 22/30 (73%) có CagA (+) và 8/30 (27%) Cag A(-) [19].
+ VacA (Vacuolating Cytotoxin): là độc tố gây rỗng tế bào do gene
VacA của HP sản xuất ra. Đó là một protein có trọng lượng phân tử 87 KDa.
Chất độc này được sản xuất bởi khoảng 60% các chủng HP và gần 100% các
chủng HP ở bệnh nhân loét tá tràng. Người ta thấy rằng mặc dù các chủng đều
có gene vacA, nhưng chỉ có khoảng 40% sản xuất độc tố tế bào làm tổn
thương tế bào biểu mô.
Kháng thể VacA tìm thấy ở 69.2% bệnh nhân loét và ở 64,75% bệnh
nhân không có loét. Người ta thấy rằng những chủng HP sản xuất VacA có
quan hệ với rất nhiều bệnh ở Mỹ và Châu Âu, trong đó có bệnh loét. Theo
Atherton J. (1996) [31], khoảng 70% các chủng có gen A kết hợp với độc tố
tế bào được gọi là CagA. Việc tìm kiếm những đầu mối để khám phá những
Theo Giacosa A. và CS. 1995 [67], phương pháp nội soi cho tỷ lệ dự
báo âm tính cao (96,8%) nếu bệnh nhân không có bất kỳ một dấu hiệu nào đã
nêu trên. Tuy nhiên, do giá trị dự báo dương tính thấp nên sức thuyết phục
không cao.
- Phết bệnh phẩm lên lam kính: Nhuộm màu bằng giemsa hoặc gram.
Thường hay nhuộm bằng gram vì đơn giản, nhanh chóng, độ nhạy 41- 100%.
Kết quả: Quan sát trên kính hiển vi thấy HP có hình xoắn, không bắt màu gram.
- Mẫu thử urease: Dựa trên cơ sở HP tiết ra nhiều men urease đã phân
huỷ urea thành amoniac và làm cho môi trường trở nên kiềm tính, từ đó làm
dung dịch Ure-Indol màu vàng chuyển sang màu hồng tím trong môi trường
kiềm. Nhưng hạn chế của phưong pháp này là độ nhạy thấp, cần phải có ít 19
19
nhất 10
5
vi khuẩn trong mảnh sinh thiết mới đủ để làm dung dịch đổi màu,
ngoài ra cuối đợt điều trị, không thể dùng test này để chẩn đoán vì có thể vi
khuẩn vẫn còn, nhưng số lượng còn ít, không đủ để làm dung dịch đổi màu.
Đọc kết quả sau 24 giờ đặt ra một vấn đề: Lúc này độ nhạy có thể cao, nhưng
không còn có giá trị của một xét nghiệm nhanh, ngoài ra độ đặc hiệu giảm do
một số vi khuẩn urease- positives có ở miệng như S. staphylococus có thể là
nguyên nhân của kết quả dương tính giả. Một loại vi khuẩn không nuôi cấy
được rất hiếm gặp, có thể là nguyên nhân của viêm dạ dày. Gastrospirillum
Hominis, cũng có thể gây ra phản ứng dương tính.
- Phương pháp xét nghiệm mô học: Bệnh phẩm được cố định bằng
Formol 10% hoặc dung dịch Bouin, được xử lý theo phương pháp thông
thường, cắt mảnh 4- 6 àm. Nhuộm màu bằng nhiều phương pháp như:
Phương pháp PCR có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, không cần điều kiện vận
chuyển đặc biệt. Nếu sử dụng hai bộ primer thì cho độ đặc hiệu tối đa [52],
cho kết quả nhanh. Phương pháp PCR không nhất thiết phải có HP còn sống,
người ta có thể giữ mảnh sinh thiết ở nhiệt độ thấp (-70 đến -90
o
C) trong thời
gian dài cho đến khi sử dụng để xét nghiệm.
- Phương pháp siêu cấu trúc: Đây là phương pháp có tính chính xác
cao, cho phép nghiên cứu cấu trúc chi tiết của vi khuẩn, vị trí khu trú cũng
như các tổn thương ở mức dưới tế bào của niêm mạc dạ dày. Phương pháp
được thực hiện ở những trung tâm có trang bị kính hiển vị điện tử, máy siêu
cắt, sử dụng nhiều hoá chất đắt tiền, đội ngũ chuyên viên kỹ thuật chuyên sâu.
Phương pháp có độ nhạy thấp do lát cắt siêu mỏng (60- 100A
o
) [22],[32].
1.3.3.2. Các phương pháp không xâm phạm
- Phương pháp thở urease bằng sử dụng phóng xạ
13
C hoặc
14
C: là
phương pháp tương đối chíng xác. Dựa trên khả năng của HP phân huỷ ure
thành amoniac và CO
2
. Cho bệnh nhân uống một dung dịch ure phóng xạ
13
C
hoặc
14
C, khi có mặt Helicobacter Pylori thì ure phóng xạ này sẽ bị phân huỷ
huyết thanh và nước bọt.
- Phương pháp xét nghiệm phân:
+ Tìm kháng nguyên của HP trong phân: Phương pháp này nhằm
phát hiện kháng nguyên HP trong phân, với độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 96%,
rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm HP ở trẻ em, và có thể sử dụng trong
đánh giá kết quả điều trị [30].
+ Cấy phân : là phương pháp ít chính xác do đó chỉ áp dụng cho
nghiên cứu ở trẻ em khi cần xét nghiệm HP mà không lấy được mẫu sinh thiết
dạ dày.
+ Phản ứng PCR của HP ở phân: là phương pháp tương đối hiện
đại, tuy nhiên đòi hỏi kỹ thuật cao, phương tiện đắt tiền. 22
22
- Định lượng pepsinogen trong huyết thanh: Thông qua định lượng
pepsinogen A trong huyết thanh nhằm gián tiếp xác định hiện tại bệnh nhân
có bị nhiễm HP hay không [52]. Dựa trên cơ sở cho rằng bệnh nhân nhiễm
HP thường có tăng cao hàm lượng pepsinogen A trong huyết thanh, sau khi
điều trị diệt trừ HP thì trở lại bình thường. Tuy nhiên do pepsinogen A không
chỉ tăng cao do nên độ nhạy và độ đặc hiệu không rõ ràng.
1.3.4. Phân loại týp Helicobacter pylori
Hiện nay đã xác định được những kháng nguyên của HP như sau [10],
[39], [54]:
- Polypeptid 61 Kda, polypeptid 28 KDa: tiểu đơn vị urease A,B,C
- Protein 120 Kda
- Protein 53 Kda: flagellin A
- Polypeptid 54 Kda: tiểu đơn vị của men catalase
- Heat shock protein 62 Kda (protein gây sốc nhiệt)
liền sẹo rất cao, thời gian liền sẹo nhanh, ít tái phát và ngược lại. Theo
Lechago J. 1996; Moran AP. 1998 [55], và một số tác giả khác, có ít nhất bốn
khả năng và thường phối hợp với nhau trong cơ chế gây tổn thương niêm mạc
dạ dày do HP là:
- Nhờ có hình xoắn và các lông ở một đầu, HP vận động vào trong lớp
nhầy dạ dày và bằng việc tiết ra nhiều urease, phân huỷ urea trong dạ dày
thành amoniac, gây kiềm hoá vi môi trường xung quanh nó đã giúp HP tránh
được sự tấn công của acid-pepsin trong dịch vị. Rồi chính chất amoniac, cùng
với nhiều sản phẩm khác của HP như protease, lipase, catalase… sẽ phân huỷ
các thành phần của chất nhầy dạ dày, làm giảm tính kị nước của chất nhầy.
Mặt khác, sau khi bám được vào thành tế bào thông qua các thụ thể sẽ tiết ra
các nội độc tố (endotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ
dày, gây thoái hoá, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid-pepsin thấm
vào, tiêu huỷ, gây viêm trợt NMDD và sau đó là loét.
- Helicobacter pylori gây tổn thương NMDD, trong đó có các tế bào D
sản xuất ra somatostatin, lượng somatostatin giảm sẽ gây giải phóng nhiều
gastrin từ tế bào G mà hậu quả là làm tăng khối lượng tế bào thành ở thân vị, 24
24
tăng tiết acid clohydric, hoạt hoá pepsinogen thành pepsin. Đó là hai yếu tố
tấn công quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của viêm loét DDTT [34].
- Cùng với việc gây tổn thương các tế bào NMDD, HP còn sản xuất ra
nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn
nhân, đại thực bào…, giải phóng ra các chất trung gian hoá học trong viêm
như: các interleukin (IL-1, IL-6, IL-8), yếu tố hoại tử khối u (TNF-(),
interferon (INF), các lipopolisaccharid làm cho quá trình viêm ngày càng
nặng hơn. Biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc, tiếp đến là sự tác động của acid-
các chủng có thể không giống nhau [53].
- Tổn thương NMDD dưới tác động (dưới kính hiển vi điện tử):
Giai đoạn 0: Hình ảnh bình thường , các tế bào dính liền với nhau.
Giai đoạn 1: các tế bào phồng to, cầu nối giữa các tế bào biểu mô của
bề mặt bị lỏng lẻo.
Giai đoạn 2: Trợt nông của niêm mạc đặc trưng bằng sự thay đổi bề
mặt của các tế bào biểu mô và các cầu nối giữa các tế bào bị gãy.
Giai đoạn 3: Các tế bào bị đẩy ra, mất nhiều chất nhày, có thể có mặt
hồng cầu và tập kết tiểu cầu, các phản ứng viêm và có hình ảnh rỗ tổ ong.
Giai đoạn 4: Mô đệm bị trơ ra một phần, phản ứng viêm nặng và tiết
nhày đặc từ các tuyến.
Giai đoạn 5: Mô đệm bị trơ hoàn toàn và bắt đầu hoại tử. Các tuyến đẩy
các tế bào ra, tăng tiết nhày và phản ứng viêm nặng.
Copyright: Tài liệu đại học ©