ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng là một tổn thương ác tính xuất phát từ lớp biểu mô
Malpighi của niêm mạc bao phủ hạ họng.Ung thư vùng hạ họng và thanh
quản chiếm khoảng 5-6% trong tổng số các loại ung thư nói chung và đứng
thứ hai trong các ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng [1

1

].
Theo Xue-Ying Deng ung thư hạ họng chiếm khoảng 20% trong các ung
thư đường hô hấp và tiêu hóa trên [2

67

] ở Trung Quốc

.

Ở Pháp, ung thư hạ
hoạng chiếm khoảng 12,15% trong số các ung thư của đường ăn, đường thở
trên và chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư [3

14

].
Ở Mỹ, ung thư hạ họng chiếm khoảng 5-10% trong tổng số các ung thư
đường tiêu hóa trên, khoảng 0,5% trong tổng số các khối u ác tính tiêu chuẩn,
khoảng 24% các trường hợp vùng hạ họng thanh quản,số ca mắc mới trong
một năm là 1,22/100.000 nam giới [422], [546], [643]. Ở Anh, số ca mắc mới
là 1/100.000 nam giới [767].
Ở Việt Nam, cũngnhư một số nước (Pháp, Anh, Mỹ,Trung Quốc ) ung

giai đoạn tiến triển của bệnh nên yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quyết định
đến cơ hội điều trị. Do đó, bên cạnh việc phối hợp nhiều phương tiện để đánh
giá thì việc phẫu thuật sớm cho bệnh nhân có vai trò quyết định quan trọng
trong chiến lược điều trị.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội
soi, cắt lớp vi tính,

mô bệnh học ung thư biểu mô hạ họng và đánh giá
kết quả sau phẫu thuật”

với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểmlâm sàng, nội soi,cắt lớp vi tính (mô bệnh
học của ung thư biểu mô hạ họng)
2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thếgiới
Vào những thập niên đầu thếkỉ XX Isamber và Klishaber đã bắtđầu nghiên
cứuphân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [1526], [1643],
[1746].
Năm 1901,Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc
nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ.
Năm 1906, lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả
khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả. Việc thực hiện phẫu thuật
này được biết như là một phẫu thuật hạch cổ tiệt căn [1715].
Năm 1913, Trotter phát triển thêm một bước kĩ thuật mở họngđường bên
lấy u vùng hạ họng[ [1826], [1946].
Năm 1992,Kirchner và Owen đánh giá vị trí thường gặp và giai đoạn T

thanh quản. Là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hóagiới hạn trên là mặt
phẳng ngang đi từ thân xương móng tới thành sau họng. Giới hạn dưới là bờ
sụn nhẫn nơi mà hạ họng lien tiếp với thực quản.Hạ họng nằm tương ứng
với các đốt sống C3,C4,C5,C6. Về mặt lâm sàng, hạ họng được chia làm 3
vùng:

phía trước là vùng sau sụn nhẫn, phía sau là thành sau họng cũng là
phần mềm phủ mặt trước các đốt sống cổ từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên là máng
họng- thanh quản và xoang lê.
4
1.2.1.2. Máng họng thanh quản
Hình 1.13. Rãnh họng - thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau
Giới hạn: Đi từđầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xương
móng đến miệng thực quản. Gồm hai phần:
- Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm 1/3
dưới của xoang lê. Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thành sụn, thành bên
ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây thuộc loại biểu mô
rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm ít nhậy cảm với tia xạ.
- Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng. Thành
trong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng. Ung
thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong của
máng (tức là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của
máng. Ung thư ở đây thường là thể sùi.
- Nó có các cấu trúc và liên quan quan trọng sau:
+ ở thành trước có các cấu trúc ở bờ (lề) của lối vào thanh quản và mặt
sau của thanh quản.
+ ở thành bên có cơ khít họng dưới và xoang quả lê. Xoang này có
được giới hạn ở giữa bởi nếp phễu - thanh thiệt và ở phía bên bởi mặt trong
của sụn giáp và màng giáp - móng
5

Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản.
Kích thước trung bình:
Chiều cao: - 2,5 - 3 cm ở nam
- 2,2 - 2,5cm ở nữ.
Chiều rộng:- Phía cao tương ứng với xương móng 11- 15mm.
- Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm.
Chiều sâu: - 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống.
- 0,5- 0,6cm ở nếp Betz.
Xoang lê được mô tả gồm:
Các thành: - Thành ngoài
- Thành trong
Một bờ trước:Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài (các tác giả nước
ngoài gọi là thành trước).
Một giới hạn trên với đáy lưỡi: Rộng, hình tam giác, là một khoang ảo
nối với đáy lưỡi
Một giới hạn dưới: Hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực quản.
Chia hai tầng:
- Tầng trên(tầng màng): Rộng, co giãn. Liên quan đến khoang móng -
giáp - thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước.
- Tầng dưới (tầng sụn): Hẹp, dài, ít co giãn vì dựa vào các mô sụn (sụn
giáp, sụn thanh quản). Là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn phễu,
sụn nhẫn ở trong. Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với
miệng thực quản.
7
Cấu trúc: các thành của xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dính
vào các các mô xơ, sụn với các mức độ khác nhau.
1.2.42.1. Thành ngoài
Hình thang có bốn bờ: Trước, trên, dưới, sau.
Bờ trước: Hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này hợp với bờ trước của
thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê.

+ Phần trên của khung này là màng giáp móng.
+ Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp. ở nửa
sau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp. Tại nơi này, ở thành ngoài
có những liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là các
liên quan mạch máu, thần kinh. Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi
từ ngoài vào thanh quản xuyên qua màng mónggiáp, ở vị trí tương ứng giữa
1/3 ngoài của màng này. Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêm
mạc của thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong,
cung này nhìn thấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có:
ở phía trên là động mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm. Ở phía
dưới là dây thần kinh thanh quản trên.
1.2.42.2. Thành trong
Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếch
xuống dưới và ra sau, tạo lên bởi hai hình tam giác có chung một đáy. Thành
này chính là mặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt. Xuyên qua thành trong
là vào thanh quản. Thành trong được chia ra:
* Diện trên:
Hầu như thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng.Bờ trước, hợp với bờ trước
của thành ngoài, để tạo lên góc trước của xoang lê.Bờ sau, chếch xuống dưới
ra sau, tương ứng với nếp phễu thanh thiệt.Bờ sau-dưới, ảo, nối liền hai đầu
của hai bờ trước và sau, tương ứng với góc sau trong của xoang lê.
9
* Diện dưới:
Hơi chếch xuống dưới và ra ngoài, hẹp hơn tam giác trên, các bờ của
tam giác dưới không rõ bằng tam giác trên.Các bờ trước dưới thì rất giới hạn
và lẫn hoàn toàn với đáy của xoang lê.Bờ sau tương ứng với bờ trước của sụn
phễu, phần trên của bản nhẫn.Bề rộng trung bình ở phần trên từ 13 -17mm, ở
phần dưới bề rộng giảm dần chỉ còn 8 - 12mm.
Nếu ta so sánh diện của hai thành trong và ngoài của xoang lê thì thành
trong hẹp hơn cả về diện tích và bề ngang.

trong xoang lê thấy có quai Galien tạo lên chỗ nối giữa các nhánh tận của dây
hồi quy và dây thần kinh thanh quản trên. Gần quai Galien, nhiều khi ở diện
tam giác dưới của thành trong xoang lê, có sự tiếp nối giữa các động mạch
thanh quản trên và dưới của thành trong xoang lê (phần ở gần ngay đáy xoang
lê) có nhiều mạch máu và thần kinh làm trở ngại việc bóc tách.
1.2.42.3. Giới hạn trên
Mốc đánh dấu họng miệng chuyển sang hạ họng, coi như hình chữ V mở
một góc về phía sau, đỉnh V là một góc rất nhọn, khoảng10
o
, chếch ra trước vào
trong, về phía đường giữa. Hai nhánh của chữ V không ở trên cùng một bình
diện, nhánh ngoài thì hơi ngang, coi như một đường là đầu trên của thành ngoài
xoang lê, nhánh trong hơi chếch theo nếp phễu - thanh thiệt (30 - 45
o
).
Giới hạn trên liên quan theo thứ tự từ ngoài vào trong:
- Thành trong của nửa sau của sừng lớn xương móng.
- Bờ dưới của nếp họng thanh thiệt, chếch xuống dưới, ra trước, ra ngoài.
11
- Góc trước của chữ V liên quan đến chỗ tiếp nối của các dây chằng
họng- thanh thiệt và phễu - thanh thiệt.
- Nếp phễu thanh thiệt, chếch ra sau, vào trong, xuống dưới.
1.2.42.4. Giới hạn dưới
Khó phân biệt, hẹp hơn nhiều so với giới hạn trên, được nhận định
bởi nếp Betz. Nếp này có đường đi khá phức tạp. Bắt đầu chếch xuống
dưới và ra ngoài, bắt chéo liên tiếp phần dưới của khoang liên phễu, góc
sau bên của bản nhẫn. Tiếp tục theo hướng chếch lên trên, ra ngoài, tận
cùng ở bờ trên của cánh giáp. Trong trường hợp không có nếp Betz, giới
hạn dưới của xoang lê liên tiếp với rãnh liên nhẫn giáp, để tận cùng ở
đường mở vào miệng thực quản.

giới hạn như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3.5 cm ở dưới góc hàm.
13
Phía dưới là một đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới. Phía trước là một
đường thẳng góc với hai đường trên, cách đường giữa 3,5 cm. Phía sau là một
đường thẳng góc tương tự, đi qua đầu sau của sừng lớn xương móng.
- Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm.
- Lớp cơ dưới móng nằm trong cân cổ giữa.
* Liên quan trực tiếp ở phía ngoài xoang lê
- Ở tầng màng của xoang lê: Đó là khoảng giáp móng bên Poivier,
giới hạn bởi:
+ Phía ngoài: Màng giáp móng
+ Phía trên: Sừng lớn xương móng
+ Phía dưới: Bờ trên sụn giáp
+ Phía trước: Cơ giáp móng
Trong khoảng Poivier có cuống thanh quản trên, từ trên xuống là: Động
mạch thanh quản trên, tĩnh mạch thanh quản trên, thần kinh thanh quản trên.
- Ở tầng sụn của xoang lê: Có liên quan với các thành phần sau: Cơ
giáp móng, ức móng, sợi tận cùng lan toả của cơ siết họng dưới, dây thần kinh
thanh quản ngoài, động mạch thanh quản ngoài.
* Liên quan ở phía trong và phía sau của xoang lê: Có các liên quan chính sau:
- Bình diện tĩnh mạch:Tĩnh mạch cảnh trong, tiếp nhận ở phía sau thân
giáp- lưỡi - mặt nó tương ứng với tầng màng của xoang lê.
- Dãy hạch cảnh trong, với các hạch cảnh ngoài và trước.
- Bình diện động mạch: Ngay phía dưới bình diện tĩnh mạch là động
mạch cảnh gốc (phía sau, ngoài của tầng sụn của xoang lê), động mạch giáp
trên (vắt chéo xoang lê từ trên xuống dưới, ra trước).
- Bình diện thần kinh: Dây thần kinh của cơ giáp - móng (Tách từ dây XII),
dây thần kinh thanh quản trên (sâu hơn, đi qua phần màng của thành ngoài xoang lê).
* Liên quan với các vùng phía sau cổ
14

- Niêm mạc của xoang lê (thành thanh quản) có sự bám dính chắc hơn
vào các bao rất mỏng của các cơ thanh quản, khó bóc tách.
16
- Có sự bao phủ khác nhau rõ rệt ở thành trong với thành ngoài, mặc dù
cấu trúc có sự thống nhất.
Niêm mạc xoang lê có cấu trúc gồm có hai lớp: Lớp biểu mô và lớp đệm.
* Cấu trúc
- Lớp biểu mô: Niêm mạc phủ xoang lê vẫn mang tính chất của niêm
mạc miệng là biểu mô lát, loại Manpighi.
- Lớp đệm: Cấu tạo tương tự như niêm mạc miệng. Bề mặt nhẵn có
nhiều gai đơn hoặc kép.
+ Gồm các sợi của mô liên kết, các sợi đàn hồi, các nang kín.
- Tuyến ở họng
+ Niêm mạc xoang lê chứa các tuyến hình chùm kích thước nhỏ có
hình cầu hay hình tấm.
+ Các tuyến ở các mức độ sâu khác nhau của niêm mạc.
+ Thường là các tuyến hỗn hợp, vừa mang yếu tố của niêm mạc vừa
mang yếu tố của thanh mạc, thỉnh thoảng có tuyến mang tính chất thanh mạc
hoàn toàn. Các chất tiết theo các ống tuyến đổ lên bề mặt niêm mạc.
* Mạch máu
- Xoang lê được cấp máu bởi các động mạch:
+ Động mạch thanh quản trên.
+ Động mạch thanh quản dưới.
+ Động mạch thanh quản ngoài.
*Thần kinh
- Xoang lê được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh (hệ não tuỷ, hệ
giao cảm).
- Hệ não tuỷ:
+ Có dây thần kinh thanh quản trên, tách từ phần dưới và trong của
hạch đám rối. Nó cho các nhánh trên và dưới.

1.2.53. Thành sau hạ họng
Là phần liên tiếp với thành sau họng đi xuống được tính từ vùng tương
ứng với đỉnh của thanh thiệt tới cơ nhẫn họng ở ngang tầm sụn nhẫn phễu.
Gianh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành sau
họng với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau của xoang lê.
Phần nối giải phẫu rõ ràng được xem là gianh giới sau của thành bên xoang lê.
Thành sau hạ họng phân cách với cột sống bởi dây chằng trước cột sống và
khoảng sau họng. Là phần niêm mạc phủ phía trước cột sống đi từ cổ 3 đến cổ
6. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng.
1.2.64. Vùng sau nhẫn phễu và miệng thực quản
1.2.64.1. Vùng sau nhẫn phễu
Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp
gồm: mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn. Niêm mạc
vùng này tương đối dầy và có nhiều nếp nhăn. Niêm mạc ở giữa sụn phễu ít
khi là nơi xuất phát của u.
1.2.64.2. Miệng thực quản
Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ 6. Miệng thực
quản nối tiếp với phần dưới của hạ họng và là gianh giới hạ họng với thực quản,
có cơ vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt.
Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạ
họng. Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (post - cricoid area) còn gọi là
gianh giới họng thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đến
phần dưới hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phía
sau là các khớp nhẫn phễu.
19
1.2.75. Liên quan hạ họng
Hình 1.79. Thành trước của họng (nhìn từ sau)
9. Hạnh nhân khẩu cái; 10. đáy lưỡi; 11. lồi của sừng lớn xương móng; 12.
Thượng thiệt(thanh thiệt); 13. Lồi của sừng nhỏ xương móng;15. Xoang lê;
16. Sụn phễu; 17. Lồi sụn nhẫn;20. Nếp phễu - thanh thiệt; 21. Lồi của thần

thất, hạ thanh môn, thanh môn, tiền đình thanh quản). Thành ngoài xoang lê là
màng giáp móng và khung sụn. U có thể xâm lấn vào sụn giáp, màng giáp
móng, cuống mạch thần kinh thanh quản, dây thần kinh thanh quản, dây quặt
ngược, da, tổ chức dưới da. Đỉnh xoang lê liên tiếp với miệng thực quản vì
vậy khối u ở vùng này có thể lan xuống miệng thực quản. Khi khối u đã xâm
lấn tới miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật là rất hạn chế.
1.3.2.2 NIÊM MẠạC MÔ BệNH BỆNH HọCHỌC
Niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô Malpighi. Ung thư hạ họng
là loại ung thư biểu mô Malpighi (biểu mô lát)
21
1.3.1. Đại thể
- Về đại thể ung thư hạ họng có các hình thái sau:
+ Dạng nụ sùi.
Loại nông khá điển hình, có từng hạt nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn
bóng và không thâm nhiễm xuống dưới rất khó phân biệt với niêm mạc bị
viêm mãn tính. Hình thái này phát triển trên bề mặt niêm mạc, nó rải rác
nhiều chỗ hoặc toàn bộ niêm mạc của hạ họng. Đôi khi nó lại phối hợp với
một ung thư biểu mô thể thâm nhiễm tạo thành những đám to nhỏ khác
nhau, thể tăng sản hoặc bạch sản. Ngay trong lúc phẫu thuật cũng khó xác
định được gianh giới cần phải lấy bỏ cho triệt để, vì vậy đôi khi việc cắt bỏ
phải dựa vào kết quả của sinh thiết tức thì (frozen section).
+ Dạng loét.
+ Thâm nhiễm.
+ Hỗn hợp (sùi + loét, sùi + thâm nhiễm, loét + thâm nhiễm, sùi + loét
+ thâm nhiễm).
- Các hình thái khác: loại này ít gặp nhưng hay bị nhầm dẫn đến chẩn
đoán nhầm và sai sót trong điều trị như ung thư thể Sarcom. Đại thể là một
tổn thương có giới hạn rõ rệt, lồi lên có cuống, chân cuống hay gặpở phần
màng xoang lê, vùng sau nhẫn phễu. Về vi thể thì các tế bào u không còn tính
chất biểu mô, tế bào hình thoi to, phân bố rải rác như một Sarcom nguyên bào

Tình trạng viêm Có viêm Không viêm
Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số sau:
Độ I: 8 -10 điểm (không biệt hóa)
Độ II: 5- 7 điểm
Độ III: 3- 4 điểm
Độ IV: 0- 2 điểm (biệt hóa cao)
Kết quả chẩn đoán độ mô học của tổ chức u có liên quan đến tiên lượng
khả năng tái phát, di căn của ung thư biểu mô tế bào vẩy.
1.3.3. Đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư hạ họng trong và sau phẫu thuật
23
1.3.3.1. Đánh giá đại thể
Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cần đánh giá mức độ lan rộng và
xâm nhập tại chỗ của khối u để xác định diện cắt.
Sau phẫu thuật, phẫu thuật viên cần kiểm tra lại bệnh phẩm để xác định
lại chẩn đoán, độ lan tràn của khối u.
1.3.3.2. Mô bệnh học vùng rìa (diện cắt u)
Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và
giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp đánh giá
khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái phát tại
chỗ. Phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u ở mức đại thể
mà không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thương vi xâm
nhập vì vậy một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nói chung, ung
thư thanh quản và ung thư hạ họng nói riêng là sau khi phẫu thuật lấy bỏ bệnh
tích ung thư cần phải sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùng rìa) để
làm giải phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết bệnh tích ở mức độ vi
thể hay còn sót lại bệnh tích.
1.23.3 4. Dẫn lưu bạch huyết
1.23.34.1. Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng
Hình 1.108. Dẫn lưu bạch huyết hạ họng
24