Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng Đại học Y Hà NộI
o0o Nguyễn Xuân Hơng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh
giá kết quả điều trị khớp cắn ngợc vùng răng
cửa tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội
luận văn thạc sĩ y học

H NI 2010
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng Đại học Y Hà NộI
o0o Nguyễn Xuân Hơng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh
giá kết quả điều trị khớp cắn ngợc vùng răng
cửa tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội

Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt

kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Phòng sau đại học Viện Đào tạo Răng
Hàm Mặt và Khoa Sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những ngời thân
trong gia đình tôi, bạn bè tôi, những ngời luôn bên tôi cổ vũ động viên và là
chỗ dựa vững chắc cho tôi vợt qua những khó khăn trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu để có đợc kết quả nh ngày hôm nay.
Nguyễn Xuân Hơng
Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất kỳ
một công trình nào khác.

Tác giả
Nguyễn Xuân Hơng
MụC LụC
Đặt vấn đề 1

Chơng 1: Tổng quan 3

1.1.

Sự phát triển của xơng mặt 3

1.1.1.

Sự tăng trởng của xơng hàm trên 3

1.1.2. Sự tăng trởng của xơng hàm dới 5

1.4.1.1. Nguyên nhân nguyên phát (di truyền hoặc do xơng): 15

1.4.1.2. Nguyên nhân thứ phát: 16

1.4.2. Hình thái lâm sàng 17

1.4.2.1. Cắn ngợc răng đơn thuần (không có sự trợt hàm dới. 17

1.4.2.2. Cắn ngợc chức năng (có sự trợt hàm dới) - sai khớp hạng
III giả 18

1.4.2.3. Cắn ngợc trong sai khớp hạng III thực sự 19

1.4.3. Hậu quả khớp cắn ngợc: 19

1.5. Sự dịch chuyển răng 20

1.5.1. Các giai đoạn chuyển động của răng (Giản đồ Reitan) 20

1.5.2. Các loại di chuyển răng 21

1.6. Các Phơng pháp điều trị lệch lạc răng 23

1.6.1. Khí cụ chỉnh hình tháo lắp 23

1.6.2. Khí cụ chỉnh hình cố định 24

1.6.3. Phơng pháp phẫu thuật chỉnh hình: 27

1.7. Một số kết quả nghiên cứu có liên quan. 28


2.2.6.1. Điều trị tiền chỉnh răng 35

2.2.6.2. Điều trị chỉnh hình răng 35

2.2.7. Đánh giá kết quả điều trị 40

2.2.8. Đạo đức nghề nghiệp 44

2.2.9. Xử lý số liệu: 44

Chơng 3: kết quả 46

3.1. Đặc điểm lâm sàng, x- quang 46

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính: 46

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 47

3.1.3. Lý do đến khám: 47

3.1.4. Các yếu tố hỏi bệnh khai thác đợc ở các trờng hợp cắn
ngợc: 48

3.1.5. Phân bố các dạng cắn ngợc khác nhau trong nhóm nghiên
cứu. 49

3.1.6. Phân bố sai khớp cắn của Angle. 49

3.1.7. Phân bố tơng quan xơng hai hàm theo chiều trớc sau: 50


4.1.2. Đặc điểm tuổi 63

4.2. Đặc điểm lâm sàng: 64

4.2.1. Lý do bệnh nhân đến khám: 64

4.2.2. Nguyên nhân gây khớp cắn ngợc 64

4.2.3. Phân bố các dạng cắn ngợc khác nhau trong nghiên cứu: 65

4.2.4. Phân bố lệch lạc về răng và xơng trong nghiên cứu: 65

4.2.5. Các yếu tố có liên quan đến các răng cửa cắn ngợc: 67

4.2.6. Mức độ thiếu khoảng trên cung hàm của bệnh nhân cắn
ngợc: 69

4.3. Đặc điểm X-quang 70

4.4. Điều trị khớp cắn ngợc: 70

4.4.1.Điều trị nhổ răng hay không nhổ răng 70

4.4.2. Khí cụ điều trị khớp cắn ngợc: 72

4.4.3. Thời điểm điều trị: 76

4.4.4. Kết quả điều trị: 77



Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân có kết hợp cắn chéo vùng răng hàm 53

Bảng 3.10: Mức độ thiếu khoảng trên cung hàm trên 53

Biểu đồ 3.6: Phân bố mức độ thiếu khoảng hàm trên theo lệch lạc xơng. 54

Bảng 3.11: Mức độ thiếu khoảng trên cung hàm dới 54

Bảng 3.12: Hậu quả của khớp cắn ngợc 55

Bảng 3.13: Các chỉ số đo trên phim sọ nghiêng xơng loại I 56

Bảng 3.14: Các chỉ số đo trên phim sọ nghiêng xơng loại III 57

Bảng 3.15: Các khí cụ điều trị 58

Bảng 3.16: Phân loại điều trị 59

Bảng 3.17: Phân loại kết quả điều trị sau 3 tháng. 60

Bảng 3.18: Phân loại kết quả điều trị sau 6 tháng 60

Bảng 3.19: Phân loại kết quả điều trị sau 12 tháng 61

Bảng 3.20: Phân loại kết quả các trờng hợp đã kết thúc điều trị 61

Bảng 3.21: Mối liên hệ giữa thời gian điều trị và dạng lệch lạc xơng 62

Bảng 3.22: Mối liên hệ giữa thời gian điều trị và lứa tuổi 62

1 : Răng cửa giữa hàm trên
1 : Răng cửa giữa hàm dới

1

Đặt vấn đề
Tỷ lệ lệch lạc răng hàm ở Việt nam rất cao chiếm 83,25% dân số, trong
đó có 71,3% khớp cắn loại I và 21,7% khớp cắn loại III [17]. Trên thế giới tỷ
lệ lệch lạc khớp cắn loại III gặp nhiều ở châu á: 40-50% bệnh nhân chỉnh
nha ở Hàn Quốc có khớp cắn lệch lạc loại III [49]. 20% dân số Nhật Bản có
khớp cắn loại III [31]. Lệch lạc răng hàm gây ảnh hởng đến chức năng, thẩm
mỹ và sức khỏe của hàm răng.
Lệch lạc vùng răng cửa chiếm tỷ lệ cao và đợc quan tâm nhiều do đặc
biệt ảnh hởng đến thẩm mỹ. Các răng cửa có tầm quan trọng về mặt thẩm mỹ
vì chúng luôn đợc nhìn thấy khi ăn nói và cử chỉ biểu lộ sắc thái tình cảm của
con ngời ngay cả khi miệng ở t thế nghỉ [1]. Khớp cắn ngợc vùng răng cửa
có tỷ lệ cao tới 22% trong tổng số lệch lạc vùng răng cửa [3]. Tại khoa nắn
hàm viện RHM Hà Nội từ 1/10/2002 - 22/9/2003 trong tổng số 270 bệnh nhân
đến khám có 69 bệnh nhân khớp cắn ngợc vùng răng cửa [4]. Khớp cắn
ngợc vùng răng cửa là tình trạng khớp cắn có một hay vài răng cửa hàm trên
nằm ở trong so với răng cửa hàm dới khi hai hàm ở t thế cắn khít trung tâm
[12].
Nh vậy khớp cắn ngợc vùng răng cửa là một lệch lạc răng cũng
thờng gặp trong chỉnh hình răng mặt. Bệnh nhân bị khớp cắn ngợc răng cửa
ảnh hởng thẩm mỹ rất nhiều. Bệnh nhân sẽ có khuôn mặt bị lõm, môi đảo
ngợc khi nhìn nghiêng (dân gian gọi là móm). Ngoài ra khớp cắn ngợc
còn gây ảnh hởng về cắn khít, nha chu. Nói chung khớp cắn ngợc vùng

nuốt, trơng lực cơ Những hoạt động chức năng và trơng lực cơ sẽ tạo nên
hình thể xơng mặt [10, 16, 24, 25].
1.1.1. Sự tăng trởng của xơng hàm trên.
Xơng hàm trên phát triển từ xơng màng. Xơng hàm trên hình thành
do hai xơng bên phải và bên trái, mỗi bên có:
+ Xơng tiền hàm: hai xơng phải và trái nối với nhau bằng đờng khớp giữa.
+ Xơng hàm trên: nối với xơng tiền hàm bằng đờng khớp cửa -
nanh.
Xơng hàm trên phát triển theo ba hớng trong không gian là nhờ:
+ Sự bồi đắp xơng ở đờng khớp nối xơng hàm trên với xơng sọ và
nền sọ.
+ Sự bồi đắp xơng ở mặt ngoài và tiêu xơng ở mặt trong.
+ Do mọc răng tạo xơng ổ răng.
Sự tăng trởng của xơng hàm trên ảnh hởng lớn đến tầng giữa của mặt.
Xơng hàm trên tăng trởng theo 3 chiều không gian
* Chiều ngang:
Sự tăng trởng của xơng hàm trên theo chiều ngang là do:
- Đờng khớp xơng:
+ Đờng khớp dọc giữa:
. Hai mấu khẩu cái xơng hàm trên.
. Hai mấu ngang xơng khẩu cái.
+ Đờng khớp chân bớm và xơng khẩu cái.

4

+ Đờng khớp xơng sàng, xơng lệ và xơng mũi.
- Bồi xơng ở mặt ngoài thân xơng hàm và tạo xơng ổ răng do răng mọc.
- Tiêu xơng mặt trong và ở giữa xơng hàm tạo nên xoang làm cho
xơng hàm tăng kích thớc mà khối lợng không quá nặng.
Khi mới sinh, kích thớc mặt theo chiều ngang là lớn nhất. Sau đó sự tăng

- Chịu ảnh hởng gián tiếp của sự tạo xơng ở các đờng khớp sọ mặt:
+ Đờng khớp vòm miệng - châm bớm.
+ Đờng khớp gò má - thái dơng.
+ Đờng khớp bớm - sàng.
+ Đờng khớp giữa xơng bớm.
- Sự đắp xơng bề mặt nhất là ở mặt sau của nền hàm để cung cấp chỗ
cho răng hàm vĩnh viễn mọc. Việc mọc răng bình thờng ngoài việc làm tăng
chiều cao mặt còn làm xơng hàm trên phát triển ra trớc làm tăng chiều dài
cung răng.
1.1.2. Sự tăng trởng của xơng hàm dới.
Xơng hàm dới tăng trởng từ xơng màng và xơng sụn. Sau khi
khối xơng dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt
nh lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm. Nhng chỉ có sụn lồi cầu tồn tại và hoạt động
tới 18 đến 25 tuổi. Chỉ có ở vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng
dỡng, và hình thành xơng từ sụn còn tất cả các vùng khác của xơng hàm
dới đều đợc hình thành và tăng trởng bởi sự bồi đắp và hoặc tiêu xơng
trực tiếp ở bề mặt.
Xơng hàm dới phát triển theo ba chiều trong không gian và ảnh
hởng đến tầng dới của mặt.
* Chiều ngang:
Khác với xơng hàm trên, sự tăng trởng của xơng hàm dới theo
chiều ngang chủ yếu do quá trình đắp thêm xơng ở mặt ngoài và tiêu xơng
ở mặt trong. Quá trình đắp xơng xảy ra ở bờ sau cành cao, tiêu xơng ở bờ
trớc nhng với tốc độ chậm hơn, ngoài ra do độ nghiêng của cành cao theo

6

hớng từ trong ra ngoài làm xơng hàm dới phát triển theo chiều ngang
nhiều hơn là về phía sau (do đó làm tăng kích thớc theo chiều sâu).
Ngoài ra còn do sự hoạt động của các đờng khớp nh đờng khớp hàm

mà không thay đổi hình thể. Quá trình tăng trởng của các phần xảy ra không
cân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dới rất nhỏ so với hàm trên
nhng sau đó hàm dới lại tăng trởng mạnh ở lứa tuổi trởng thành.
Sự tăng trởng của sọ mặt theo nguyên tắc tơng ứng tức là các phần có
mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tơng ứng nhau (ví dụ hàm trên và hàm
dới).
Sự tăng trởng của hai xơng hàm trong không gian diễn ra theo ba
chiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trớc -
sau và cuối cùng là chiều cao.
* Chiều ngang:
Sự tăng trởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xơng hàm. Chiều rộng
của hai cung răng sẽ ngừng tăng trởng trớc tuổi dậy thì.
- Hàm trên: Tăng trởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai và
vùng lồi củ xơng hàm trên.
- Hàm dới: Tăng trởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên và
đặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xơng hàm dới ngừng tăng trởng theo
chiều trớc - sau.

8

* Chiều trớc sau:
Xơng hàm trên tăng trởng xuống dới và ra trớc chậm dần đến tuổi
dậy thì (hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé gái), sau đó có
khuynh hớng tăng trởng nhẹ theo hớng ra phía trớc.
* Chiều cao:
Sự tăng trởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều trớc - sau
do chủ yếu là sự tăng trởng muộn về chiều cao của xơng hàm dới.
1.2. Những yếu tố ảnh hởng đến lệch lạc răng hàm
Có rất nhiều yếu tố ảnh hởng đến lệch lạc răng hàm [15, 47].
1.2.1. Những nguyên nhân đặc thù của sai khớp cắn

vận động sẽ làm mặt kém phát triển.
1.2.2. ảnh hởng của di truyền
Nguyên nhân của sai khớp cắn có thể do những đặc tính di truyền. Thừa
hởng sự không hài hòa giữa kích thớc răng và kính thớc xơng hàm. Thừa
hởng sự không cân xứng giữa kích thớc và hình dạng xơng hàm trên và
xơng hàm dới.
1.2.3. ảnh hởng của các yếu tố chức năng lên sự phát triển của răng mặt
Các thói quen xấu nh mút tay, thói quen đẩy lỡi, kiểu thở không đúng
cũng gây ra những lệch lạc răng hàm.
1.3. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn
1.3.1. Khớp cắn.
1.3.1.1. Khớp cắn trung tâm
Khớp cắn trung tâm là một vị trí có tiếp xúc giữa các răng của hai hàm
(là một vị trí tơng quan răng-răng), trong đó, các răng có sự tiếp xúc nhiều
nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dới đạt đợc sự ổn định. Khớp
cắn trung tâm còn đợc gọi dới nhiều tên gọi khác nhau mà phổ biến là:
Lồng múi tối đa [2].
Khi hai cung răng ở khớp cắn trung tâm, có những quan hệ giữa các
răng theo ba chiều [11]:

10

* Chiều trớc sau:
- Đỉnh núm ngoài gần cửa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở rãnh
ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dới (còn gọi là quan hệ trung tính).
- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đờng giữa răng nanh và răng hàm
nhỏ thứ nhất hàm dới (sờn gần răng nanh trên tiếp xúc với sờn xa răng
nanh dới).
- Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc ở phía trớc răng cửa dới 1 - 2mm (độ
cắn chìa)

Kết quả đợc so sánh với 1150 trờng hợp đã điều trị chỉnh hình đạt kết
quả tối u về khớp cắn cho thấy tất cả các mẫu hàm này điều có chung sáu
đặc tính khớp cắn.
- Đặc tính thứ nhất: Tơng quan ở vùng răng hàm lớn.
Rìa xa của múi ngoài xa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên
tiếp xúc với rìa gần múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai
hàm dới.
Múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc

12

với rìa gần múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dới.
Múi trong gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh
giữa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dới.
- Đặc tính thứ hai: Độ nghiêng gần-xa của thân răng
Độ nghiêng gần-xa của thân răng là góc tạo bởi đờng thẳng vuông góc
với mặt phẳng nhai và trục thân răng. Góc có giá trị dơng khi trục thân răng
nằm ở phía xa so với đờng vuông góc. Và ngợc lại là giá trị âm. Bình
thờng các răng có góc độ dơng, độ nghiêng thay đổi từng răng.
- Đặc tính thứ ba: Độ nghiêng ngoài trong của thân răng
Độ nghiêng ngoài trong của thân răng là góc tạo bởi đờng tiếp tuyến
với điểm giữa mặt ngoài thân răng với đờng thẳng vuông góc với mặt phẳng
nhai. Góc có giá trị dơng khi đờng tiếp tuyến nằm ở phía trong so với đờng
vuông góc và ngợc lại là giá trị âm.
- Đặc tính thứ t: Không có răng xoay.
Trên cung hàm các răng mọc đều đặn, không có răng xoay. Khi răng bị
xoay lệch sẽ chiếm chỗ nhiều hoặc ít hơn các răng bình thờng.
- Đặc tính thứ năm: Không có khe hở giữa các răng.
Các răng tiếp xúc chặt chẽ với nhau ở phía gần và xa của mỗi răng trừ
răng hàm lớn thứ ba chỉ tiếp xúc phía gần.

* Sai khớp cắn Angle III:
Quan hệ trớc - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch
gần. Nghĩa là răng hàm lớn thứ nhất hàm dới ở lệch về phía trớc. Có thể
lệch gần một bên hoặc cả hai bên vùng răng hàm.
ở răng trớc: có cắn ngợc hay không có.
Ngày nay phân loại khớp cắn theo Angle đợc dùng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng. Tuy nhiên, phân loại của Angle có những nhợc điểm sau:
- Chỉ chú ý tơng quan răng hàm theo chiều trớc sau.

14

- Nếu răng số 6 hàm trên mọc không đúng vị trí, xoay trục, di gần thì
phân loại bị mất tính chính xác.
- Không chú ý đến yếu tố xơng hàm và nét mặt nhìn nghiêng.
Nhiều tác giả đã bổ sung cho phân loại Angle. A: Khớp cắn bình thờng
C: Khớp cắn sai loại II
B: Khớp cắn sai loại I
D: Khớp cắn sai loại III
Hình 1.3: Phân loại khớp cắn theo Angle [48].
1.3.2.2. Sự bổ sung của Devby - Anderson trong phân loại Angle
Theo Anderson có năm trờng hợp sai khớp loại I nh sau [18]:
- Loại 1: Có sự chen chúc và xoay các răng cửa, không đủ chỗ cho răng
nanh, và răng cối nhỏ vĩnh viễn nằm đúng vị trí (do kích thớc xơng hàm nhỏ
hơn so với kích thớc răng). Nguyên nhân khởi đầu là di truyền.
- Loại 2: Răng cửa hàm trên nhô ra trớc và có khe hở. Nguyên nhân
khởi khởi đầu là mút ngón tay.
- Loại 3: Cắn ngợc một hay nhiều răng cửa