B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN HUY THNH đáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT GẫY kín
TRÊN LồI CầU Và LIÊN LồI CầU XƯƠNG ĐùI NGƯờI LớN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT - ĐứC
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2009
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN HUY THNH đáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT GẫY kín
TRÊN LồI CầU Và LIÊN LồI CầU XƯƠNG ĐùI NGƯờI LớN
XQ X-Quang LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
ñã nhận ñược rất nhiều sự quan tâm, giúp ñỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các
anh chị, các bạn ñồng nghiệp và các cơ quan liên quan.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời tri ân
sâu sắc tới:
Tiến sĩ, Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Xuân Thùy - người thầy trực tiếp
hướng dẫn, ñã tận tình chỉ bảo và ñộng viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn khoa học này.
Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường ðại
học Y Hà Nội, ñã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập,
nghiên cứu trong suốt khóa học tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội ñồng chấm ñề cương và luận văn ñã
chân thành chỉ bảo, góp ý ñể tôi hoàn thành ñề tài này.
Ban giám hiệu, Phòng sau ñại học Trường ðại học Y Hà Nội, Ban chủ
nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô ñã tham gia giảng dạy khóa Cao học 16 tại
trường ðại học Y Hà Nội.
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Chấn thương - Chỉnh hình -
Bệnh viện hữu nghị Việt ðức ñã nhiệt tình, tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi
hoàn thành ñề tài nghiên cứu.
Ban giám ñốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện
hữu nghị Việt - ðức ñã quan tâm và hỗ trợ tôi trong quá trình nghiên cứu, thực
hiện ñề tài này.
Sở Y tế Hưng Yên, Trường trung học Y tế Hưng Yên ñã tạo ñiều kiện
thuận lợi ñể tôi hoàn thành khóa học.
Gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là một trong những hình thái
gẫy xương thuộc vùng ñầu dưới xương ñùi, ñây là vùng ñược giới hạn 9cm
phía dưới của xương ñùi tính từ bình diện khớp của hai lồi cầu lên trên [7].
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là loại gẫy xương thường gặp
trong các tai nạn hàng ngày, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các loại gẫy xương
ở ñầu dưới xương ñùi và có xu hướng tăng cao theo sự gia tăng các vụ tai nạn
giao thông, tai nạn lao ñộng ở những nước ñang phát triển. Theo Mize R.D,
tại Mỹ gẫy ñầu dưới xương ñùi chiếm 7% các loại gẫy xương ñùi [58]. Tại
bệnh viện Việt ðức, trong 2 năm 1995 – 1996 số bệnh nhân gẫy trên lồi cầu
và liên lồi cầu xương ñùi chiếm 50% tổng số ca gẫy ñầu dưới xương ñùi [22].
Trước năm 1970, ñiều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi chủ
yếu là ñiều trị bảo tồn. Bệnh nhân ñược kéo xương liên tục, sau ñó ñược cố
ñịnh bằng bó bột [30], [62]. Phương pháp này có nhiều hạn chế như: các biến
chứng do thời gian bất ñộng kéo dài (hội chứng loét ép; bội nhiễm phổi…),
cứng duỗi gối, biến dạng khớp gối (vẹo vào trong, vẹo ra ngoài …).
Từ năm 1970 tới nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện kết hợp
xương và kĩ thuật mổ xẻ, cho phép cố ñịnh vững chắc ổ gẫy và bệnh nhân
ñược tập vận ñộng sớm ñã cho kết quả khả quan ñối với ñiều trị phẫu thuật
gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi. Theo Mize R.D, tại Mỹ kết quả tốt
của phẫu thuật kết hợp xương gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là 60
– 80% [59]. Tại Việt Nam, theo ðoàn Lê Dân, ðoàn Việt Quân trong tổng số
48 ca bị gẫy ñầu dưới xương ñùi ñược ñiều trị phẫu thuật kết hợp xương tại 2
bệnh viện Việt ðức (trong 6 tháng ñầu năm 1998) tỉ lệ ñạt kết quả tốt là
47,9% (23 trường hợp) [5].
Mặc dù vậy, phẫu thuật kết hợp xương ñối với gẫy trên lồi cầu và liên
lồi cầu xương ñùi là phức tạp, ñặc biệt là ở người cao tuổi thường gặp khó
khăn và ñạt kết quả không thật cao. Do vậy việc lựa chọn phương pháp phẫu
Hình 1.1: ðầu dưới xương ñùi [2]
A – Nhìn trước B – Nhìn sau
1 – Thân xương ñùi
2 – Lỗ nuôi xương.
3 – Củ cơ khép
4 – Mỏm trên lồi cầu ngoài
5 – Lồi cầu ngoài
6 – Hố gian lồi cầu
7 – Lồi cầu trong
8 – Mỏm trên lồi cầu trong
9 – ðường lật lại của bao khớp
10 – Diện bánh chè
4
• Nhìn phía trước: ðầu dưới xương ñùi có một diện hình ròng rọc,
tiếp khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có
một rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn
phần trong.
• Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngoài. Ở giữa có
một hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris).
• Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trên
ngoài của xương chầy, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài
(epicondylus lateralis)
• Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trong
của xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylus
medialis) và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium)
1.1.2 Giải phẫu và chức năng khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp:
9 – Dây chằng chêm ñùi 6
Bao khớp:
- ði từ ñầu dưới xương ñùi ñến ñầu trên xương chầy, ở ñầu dưới xương
ñùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở ñầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
• Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chầy ñi từ củ bên lồi cầu trong xương ñùi tới bám
vào mặt trong ñầu trên xương chầy
- Dây chằng bên mác ñi từ củ bên lồi cầu ngoài xương ñùi ñến
chỏm xương mác
• Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè
- Mạc hãm bánh chè trong
- Mạc hãm bánh chè ngoài
Ngoài ra còn có cơ tứ ñầu ñùi, cơ may, cơ căng mạc ñùi tăng cường.
• Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, ñi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương ñùi.
- Dây chằng khoeo cung: ñi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chầy và xương ñùi. 7
• Các dây chằng bắt chéo
ñược 40
0
, xoay trong ñược 30
O
.
ðưa sang bên chỉ làm ñược khi gấp gối 25
O
và dây chằng bắt chéo ít căng.
Chức năng vận ñộng khớp gối
Tầm vận ñộng chủ yếu là gấp – duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi,
ñộng tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
0
O
duỗi và 65
O
gấp tối thiểu ñể cần thiết có dáng ñi bình thường.
75
O
gấp ñể ñi lên thang gác.
90
O
gấp ñể ñi xuống thang gác.
110
O
gấp ñể ñi xe ñạp, xe máy.
Tầm vận ñộng của khớp gối bình thường là duỗi 0
O
– gấp 140
O
kinh bì bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong.
Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có
• Mặt sau ñầu dưới xương ñùi và ñầu trên xương chầy.
• Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung.
• Cơ khoeo 10
Các thành phần trong hõm khoeo
Hõm khoeo chứa ñầy tổ chức mỡ, trong ñó có: ñộng mạch, tĩnh mạch,
thần kinh và bạch mạch.
• ðộng mạch khoeo: tiếp theo của ñộng mạch ñùi từ lỗ gân cơ khép ñi
chếch xuống dưới và ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống
theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo ñộng mạch khoeo, tĩnh
mạch khoeo và thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc thang từ
sâu ra nông, từ trong ra ngoài, ñộng mạch nằm sâu nhất và trong
nhất. ðộng mạch khoeo cho 7 nhánh bên:
- Hai ñộng mạch gối trên ngoài và ñộng mạch gối trên trong
- ðộng mạch gối giữa
- Các ñộng mạch cơ bụng chân (thường có hai ñộng mạch)
- Hai ñộng mạch gối dưới ngoài và ñộng mạch gối dưới trong.
• Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạch
chầy sau hợp thành. Tĩnh mạch khoeo ñi theo ñộng mạch khoeo
nhưng ở nông hơn.
• Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi ñến ñỉnh hõm khoeo thì phân thành
hai nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy.
- Thần kinh mác chung: ñi dọc theo ñầu trong của gân cơ nhị ñầu ñùi,
vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác nông và thần
kinh mác sâu.
• Loại IIA: gẫy trên lồi cầu ñơn giản
• Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh.
Loại III: ñường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu
• Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong
• Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài
• Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu.
Loại IV: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương ñùi
• Loại IVA: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trong
• Loại IVB: ñường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoài
• Loại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp.
Hình 1.4: Phân loại gẫy theo Seinsheimer [73] 13
1.2.1.3 Phân loại của Müller
Müller phân làm 3 nhóm chính [62]
Nhóm A: gẫy trên lồi cầu mà lồi cầu còn nguyên vẹn
• A1: sứt chỗ nguyên ủy của dây chằng bên trong
• A2: gẫy ngang trên lồi cầu.
• A3: gẫy vụn trên lồi cầu
Nhóm B: gẫy một lồi cầu
• B1: gẫy một phần lồi cầu ngoài
• B2: gẫy một phần lồi cầu ngoài, nhưng ñường gẫy chéo dọc vào
trong, mảnh rời to.
• B3: trên phim XQ nghiêng có hình ảnh gẫy một phần sau của ñầu
dưới xương ñùi.
Hình 1.5: Phân loại gẫy theo Muller [62]
Hình 1.6: Phân loại gẫy xương theo AO/ASIF [63]
1.2.2 Sinh lý liền xương
Khi gẫy xương, mạch máu và tủy xương bị ñứt vỡ. Tại chỗ gẫy hình
thành cục máu ñông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. ðại thực
bào tập trung tới ổ gẫy và bắt ñầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại ñây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương
quanh ổ gẫy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gẫy xen giữa hai ñầu xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ –
sụn bắt ñầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành
nối hai ñầu xương, ñồng thời sự sửa sang bắt ñầu diễn ra, xương nguyên phát 16
ñược thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương
gẫy ñược phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình liền xương diễn ra
qua 4 giai ñoạn:
1.2.2.1 Giai ñoạn ñầu (giai ñoạn viêm)
Giai ñoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gẫy
xương, máu từ các ñầu gẫy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu ñông tại ổ gẫy, tại ñây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các ñại thực bào hoạt ñộng, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai ñoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: vai trò của khối
máu tụ trong quá trình liền xương ñã ñược thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm
của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: khi ñưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở ñây như những
kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các
ñó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận ñộng sớm là một
yếu tố thuận lợi ñể hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố ñịnh hướng
về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa
can xương.
1.2.2.4 Giai ñoạn sửa chữa hình thể xương
Giai ñoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng ñầu, sau
ñó chậm dần và diễn ra suốt ñời [16]. Ở giai ñoạn này xương ñược chỉnh sửa cho 18
phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban ñầu, ống
tủy ñược tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương ñược sửa chữa.
1.2.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
Yếu tố toàn thân:
• Tuổi: tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng
• Giới: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở
nhiều khía cạnh, thường nam giới vận ñộng tập luyện tốt hơn, chịu
ñau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
• Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,
HIV/AIDS, ñái ñường, các bệnh nội tiết ñều làm quá trình liền
xương diễn ra chậm hơn.
Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: ổ gẫy bất ñộng
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh
dập nát nhiều, nhiễm trùng… là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền.
• Bất ñộng ổ gẫy không tốt: ổ gẫy bất ñộng không tốt làm tổn thương
các tân mạch tân tạo làm chậm quá trình liền xương.
• Kéo giãn: kéo giãn cùng với gián ñoạn màng xương tạo ñiều kiện
cho xơ phát triển tại ổ gẫy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm
20
• ðối với gẫy hở: có thể thấy ñầu xương chọc ra ngoài da, dịch tủy
xương chảy qua ổ gãy ra ngoài, nặng hơn thấy lộ khớp gối (ñánh giá
theo phân loại gẫy xương hở của Gustilo)
• Tìm mạch khoeo, mu chân, vận ñộng các ngón chân… ñể kiểm tra
thương tổn mạch và thần kinh
1.2.3.2 Cận lâm sàng
Chụp XQ một cách hệ thống ñể phát hiện các tổn thương phối hợp
Chụp XQ toàn bộ chi gẫy và khớp háng ñể phát hiện tổn thương cổ
xương ñùi, xương bánh chè, mâm chầy, xương mác và dây chằng…
Chụp mạch, Doppler mạch ñể phát hiện các tổn thương mạch máu.
1.2.4 Các biến chứng
Viêm khớp gối, nhiễm trùng ổ gẫy
Xương can lệch, chậm liền xương, không liền xương…
Hạn chế vận ñộng khớp gối, cứng khớp gối…
1.3 ðIỀU TRỊ GẪY TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ðÙI
1.3.1 Nguyên tắc ñiều trị
Tùy thuộc vào hình thái tổn thương tại chỗ và tổn thương phối hợp mà
có chỉ ñịnh ñiều trị phẫu thuật hay ñiều trị bảo tồn. Nguyên tắc ñiều trị chung
của gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương ñùi là:
Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy.
ðối với gẫy hở trên lồi cầu và liên lồi cầu ñùi thì quan trọng nhất là
ñiều trị sao cho khỏi bị nhiễm trùng và sau ñó mới ñến phục hồi lại giải
phẫu và cơ năng khớp gối.
Copyright: Tài liệu đại học ©