ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong số các trường hợp gãy xương vùng cổ tay gãy xương thuyền là
loại hay gặp nhất, đứng thứ hai sau gãy đầu dưới xương quay. Gãy xương
thuyền thường gặp ở những bệnh nhân nam có tuổi từ 20-30 [1], [4].
Gãy xương thuyền cổ tay có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn vì vậy khi
chấn thương người bệnh thường chỉ nghĩ là bong gân vùng cổ tay nên sau
chấn thương một thời gian dài mới đến khám hoặc điều trị không đúng nên
gây ra các biến chứng: Khớp giả, hoại tử, mất vững cổ tay, hư khớp gây ảnh
hưởng đến chức năng cổ bàn tay và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Gãy xương thuyền cổ tay thường do cơ chế chấn thương gián tiếp: Ngã
chống tay với cổ tay duỗi quá mức trong khi bị tai nạn thể thao, tai nạn giao
thông hoặc tai nạn lao động.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị gãy xương
thuyền, đặc biệt là các phương pháp phẫu thuật như của: Adams (1928),
Leyshon A, Iveland J (1984), Stark A, Bostrom L.A, Svartengre (1987),
Herbert (1990) Các phương pháp điều trị này đều mang lại kết quả khả
quan.[29], [37]
Ở nước ta chẩn đoán và điều trị gãy xương vùng cổ bàn tay còn chưa
được quan tâm một cách thích đáng trong đó gãy xương thuyền được quan
tâm ít hơn nữa, chỉ có công trình nghiên cứu và báo cáo khoa học của Bác sĩ
Nguyễn Thúc Bội Châu ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ
Chí Minh . Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức nay là
Viện chấn thương chỉnh hình đã điều trị gãy xương thuyền rất nhiều năm nay.
Tuy nhiên chưa có báo cáo nào tổng kết, đánh giá cụ thể cũng như theo dõi
1
kết quả điều trị gãy xương thuyền ở cổ tay vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề
tài: “Đánhgiá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại Bệnh Viện
Việt Đức” với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy xương thuyền .
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại bệnh
viện Việt Đức
Hơi cong lõm ra trước, hình lăng trụ tam giác có 3 mặt: Sau, trong và
ngoài; Có 3 bờ: Trong, ngoài và trước
Các mặt bên có các cơ gian cốt bám
Đầu trên hay đầu gần: Là nền xương bàn tay
Có 3 diện khớp:
- Ở trên: Tiếp khớp với xương cổ tay
- Hai bên: Tiếp khớp với các xương lân cận. Riêng xương bàn tay I
không có diện khớp bên và xương bàn II, V chỉ có 1 diện khớp bên
Nền xương bàn tay I có diện khớp hình yên ngựa khớp với xương thang
Nền xương bàn III có mỏm trâm
Nền xương bàn tay V nhô lên một củ nhỏ cho cơ duỗi cổ tay trụ bám
Đầu dưới hay đầu xa: Là chỏm xương bàn tay
Hình bán cầu tiếp khớp với đốt gần của ngón tay tương ứng
1.1.3. Các xương ngón tay
Mỗi ngón có 3 đốt là
- Đốt gần hay đốt I
- Đốt giữa hay đốt II
- Đốt xa hay đốt III
Riêng ngón cái chỉ có 2 đốt: I và II
5
Hình 1.3. Xương và khớp ngón tay [10]
Mỗi xương đốt ngón tay đều có 3 phần:
- Thân đốt: Cong lõm ra trước, có hai mặt, mặt trước phẳng, mặt sau lồi
và hơi tròn
- Đầu gần gọi là nền đốt: Tiếp khớp với xương bàn tay hoặc xương đốt
ngón tay ở trên
- Đầu xa là chỏm đốt: Tiếp khớp với xương đốt ở dưới
Riêng chỏm của đốt cuối cùng ( đốt xa) hình móng ngựa, mặt sau nhẵn,
tiếp với móng tay, mặt trước gồ ghề gọi là lồi củ đốt xa
Các xương vừng
- Quay: Hạn chế
Khớp gian đốt ngón tay
Liên kết giữa các đốt xương ngón tay với nhau. Có thể chia 2 loại
- Khớp gian đốt ngón tay gần: liên kết giữa đốt gần và đốt giữa
- Khớp gian đốt ngón tay xa: liên kết giữa đốt xa và đốt giữa
7
Khớp này là hình ròng rọc và quay theo trục ngang
Động tác: Gấp và duỗi:
Khớp gian đốt ngón tay gần: 110 – 120
0
Khớp gian đốt ngón tay xa: 80 – 90
0
1.2. Các dây chằng ở cổ tay
- Xương cổ tay liên kết với nhau, liên kết với xương đốt bàn và đầu dưới
2 xương cẳng tay bởi hệ thống dây chằng bên ngoài và nội tại phức tạp [30],
[34], [38].
+ Dây chằng bên ngoài liên kết các xương cổ tay với xương quay và
xương trụ, nó lập thành hệ thống dây chằng giống hình chữ V: Chữ V gần là
từ đầu dưới xương cẳng tay tới hàng xương gần cổ tay, đỉnh chữ V nằm trên
xương nguyệt nó gồm các dây chằng quay- nguyệt và dây chằng trụ- nguyệt.
Chữ V xa là từ hàng xương xa đầu dưới xương cẳng tay, đỉnh chữ V nằm ở
xương cả, nó gồm các dây chằng, quay- thuyền- cả, dây chằng trụ-cả. Ngoài
ra còn có các dây chằng quay-thuyền, dây chằng trụ-tháp.[28], [43], [45].
+ Dây chằng nội tại: Gồm các dây chằng tương đối ngắn nối liền các
xương liền kề cùng hàng và các xương khác hàng với nhau.[30], [34], [38].
Trong hàng gần xương cổ tay, dây chằng thuyền- nguyệt, dây chằng
nguyệt- tháp có vai trò rất quan trọng trong việc giữ vững khớp cổ tay.
[12], [13], [32].
Các dây chằng bên của cổ tay thực tế không có và mà nó được thay thế
bằng các bao gân duỗi dài, ngắn ngón cái, gân dạng dài ngón cái ở ngoài, gân
80% xương thuyền. Nguồn thứ 2 là mạch máu đi vào lồi củ xương thuyền nó
cung cấp máu cho 20-30% xương thuyền [20], [22], [35], [42].
Các nghiên cứu khác cho thấy mạch máu nuôi xương thuyền vào xương
ở lồi củ xương thuyền tại 1/3 dưới hay ở phía sau hoặc phía sau ngoài xương
thuyền. Như vậy cực trên xương thuyền là nơi bị thiếu máu nuôi trái lại 2/3
dưới thì được tưới máu nuôi nhiều. Cực trên xương thuyền là cấu trúc nằm
nội khớp, tại đây xương chỉ có sụn trong hyaline bao phủ, và chỉ có 1 dây
chằng quay-thuyền sâu, không thấy có cung cấp máu độc lập cho nên cực trên dễ
bị hoại tử nếu không bị hoại tử thì gãy cũng rất khó liền [23], [33], [41].
Cực gần nằm hoàn toàn trong khớp,có sụn khớp bao phủ có thể có
mạch máu nuôi đi theo dây chằng bám (nhánh xuống dây chằng quay-cả
-nguyệt) cung cấp máu nuôi không đáng kể [4].
Sụn khớp: Chiếm 80% bề mặt xương thuyền, ở ba mặt (mặt trên, mặt
dưới và mặt trong) 3 mặt còn lại không có sụn khớp (mặt lòng, mặt lưng và
mặt ngoài). Lồi củ xương thuyền: Là nơi bám của dây chằng vòng mặt trước
cổ tay cùng với dải của gân duỗi cổ tay quay
1.4. Sinh cơ học cổ tay
1.4.1. Giải phẫu học chức năng [4], [40]
Cổ tay được xem như là hệ thống cơ học có nhiệm vụ vận động và
truyền lực từ bàn tay đến cẳng tay và ngược lại. Để hoàn thành khả năng vận
động, cổ tay phải vững chắc với khối hình nhỏ bé. Cổ tay phải có các khớp
nhỏ phối hợp với nhau một cách phức tạp giữa 8 xương (thang, thê, cả, móc.
Thuyền, nguyệt, tháp, đậu) , liên kết với nhau bằng hệ thống dây chằng phức
11
tạp. Xương và dây chằng liên kết với nhau thành phức hợp đồng nhất, hoàn
thành vận động và truyền lực.
Ngày nay, chức năng cổ tay có 2 thuyết: Thuyết hàng và thuyết cột
Thuyết hàng được tóm tắt như sau: Xương cổ tay gồm 2 hàng xương: 4
xương hàng gần và 4 xương hàng xa. Sự xắp xếp này tạo ra hai khớp: Khớp
cổ tay quay và khớp giữa hai hàng xương cổ tay. Hàng gần chen vào giữa
- Cử động cổ tay có được khi vững khi không vững nhờ sự nhịp nhàng
hoạt động của cơ gấp và duỗi các ngón tay
Khối xương cổ tay luôn luôn giữ nguyên khối phần tâm (xương cả)
đứng yên chỉ di động khối bên làm cả khối nghiêng theo, theo không gian
hình thể thay đổi.
Nhờ xương thuyền có vị trí “ yên ngựa ” giữa hai hàng xương nên sự
thay đổi chiều cao là do sự trượt khớp của hàng xương đầu, chiều cao biến
thành chiều rộng của khối xương cổ tay
Ở tư thế trung tính xương thuyền nằm 45 độ so với đường chân trời nên
khi gấp duỗi thì nó xoay lắc chứ không nghêng hoặc sấp ngửa
Khi cổ tay nghiêng trụ thì xương tháp xê dịch lên xuống cùng vơí
xương đậu, mức nâng đỡ xương đậu với diện tích khớp chỏm trụ và dây
chằng tam giác, trụ bên
13
- Theo sinh cơ học thì 3 xương của hàng xương đầu chuyển động đều
với nhau thành một khối, song trong khi xương thuyền có khuynh hướng xoay
gấp thì xương bán nguyệt lại xoay ngửa. Tuỳ theo độ vững của dây chằng liên
xương mà khối xương hàng đầu di động nhịp nhàng vững vàng, bằng không
sẽ bị trật xương bán nguyệt ngay
- Nêú có một bó dây chằng nào giữa các xương hàng thứ nhất bị đứt,
lập tức chức năng cổ tay sẽ bị thay đổi ngay
Lúc đầu còn gắn khít nhau, cử động còn nhịp nhàng,đau xuất hiện do
cử động, nhưng mỗi cử động làm tăng đau nhói là mỗi lần dây chằng bị đứt
thêm đến khi không còn đau nữa là dây chằng đã đứt hết, triệu chứng lỏng lẻo
sẽ xuất hiện
Lâu ngày sự thay đổi cơ học dẫn tới hư biến khớp, lúc đầu tại chỗ tập
trung lực chịu của hàng xương đầu: Trục giữa và xương thuyền
1.4.3. Biên độ cử động cổ tay [4]
- Nghiêng quay: 25 độ (khớp quay cổ tay 15, khớp giữa cổ tay 10)
- Nghiêng trụ: 45 độ (khớp quay cổ tay 20, khớp giữa cổ tay 25)
trình liền xương: Vai trò của khối máu
tụ trong quá trình liền xương đã được
biết đến từ lâu, những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy:
Khi đưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành
Hình 1.8 Can xương- giai đoạn
viêm [3].
15
xương. Khối máu tụ ở đây như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình
viêm xảy ra với sự hoạt hoá của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch,
viêm khởi đầu cho quá trình liền xương diễn ra về sau. Khi quá trình viêm
xảy ra, các chất trung gian hoá học được giải phóng trong đó có các chất cảm
ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hoá thành những tế bào
biệt hoá tạo xương. Đến lượt mình, các tế bào xương đã biệt hoá dưới tác
động của các chất trung gian hoá học khác thực hiện quá trình phân bào tạo
cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hoá học, hoá hướng động và
yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.5.2. Giai đoạn tạo can xương.
Giai đoạn này tiếp theo giai
đoạn viêm, kéo dài tuỳ thuộc vào
những yếu tố ảnh hưởng đến qúa
trình liền xương, song thường diễn ra
xong trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3
sau khi gãy xương. Can xương được
hình thành từ tổ chức hạt, qua các
giai đoạn:
Hình1.9 Can xương- giai đoạn tạo
can [3]
- Can kỳ đầu ( can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
được chỉnh sửa cho phù hợp với chức
năng của từng loại, xương sẽ trở về
với hình thể ban đầu, ống tuỷ được
tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề
mặt xương được sửa chữa.
Hình 1.11 Can xương- giai đoạn
sửa chữa xương. [3]
17
1.5.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
- Các yếu tố làm nhanh sự liền xương:
Các hormon phát triển, thyroxin, Insulin, VitaminA, VitaminD, các steroid
đồng hóa, hyaluronidase, các chất kháng đông máu, siêu âm, dòng điện
- Các yếu tố làm chậm sự liền xương:
Corticosteroid, Vitamin A liều cao, VitaminD liều cao, thiếu máu, nắn
chậm
1.5.5.1. Các yếu tố toàn thân [8]
- Tuổi bệnh nhân: Tuổi trẻ rất chóng liền, quá trình sửa chữa tạo ổ gãy
rất mạnh. Tuổi càng lớn liền càng chậm
- Các hormon: Corticoid, hormon vỏ thượng thận ức chế sự liền xương
gãy. Hormon giáp trạng, Insulin, các hormon đồng hóa Giúp liền xương
nhanh, trái lại đái tháo đường, thừa vitaminA,D, còi xương bị chậm liền
- Tập và các stress tại chỗ gãy: Mất thần kinh chậm liền có lẽ do giảm
stress tại chỗ gãy. Tập thì chóng liền, trên lâm sàng cho thấy khi chi gãy được
tỳ thì chóng liền.
1.5.5.2. Các yếu tố tại chỗ.
Mức độ chấn thương tại chỗ: Gãy xương nào mà chấn thương tại chỗ
nhiều các tổ chức phần mềm quanh xương bị hỏng nhiều thì liền xương chậm.
Mức độ mất xương: Khi bị mất chất xương hoặc bị kéo quá nhiều thi bị
chậm liền xương
Kéo dãn: Kéo dãn là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm
Grangon, Lucman, Maurer [43] cho thấy, hệ thống mao mạch màng xương
phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tuỷ xương, nên bù đắp nhanh chóng
khi bị phá vỡ mao mạch tuỷ xương. Các tác giả đều thấy cal màng xương phát
triển mạnh và quan trọng. Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm
cho cal trong (Cal endostal) phát triển mạnh nhiều khi còn nhanh hơn cả cal
vỏ xương [43].
Zueman [43] thấy khi khoan rộng ống tuỷ, các tổ chức của xương sẽ bị
đẩy qua các lỗ xương ra ngoài, làm bong lớp màng xương, hình thành các cục
máu đông dưới màng xương làm nguyên liệu cho việc tạo cal xương.
Gãy xương bệnh lí gồm: Các bệnh lí lành tính của xương và các bệnh lí
ác tính của xương do ác tính tiên phát hay thứ phát xương thường liền chậm
hoặc không liền
Các bệnh lí tại chỗ khác: Một số bệnh như bệnh Paget, bệnh loạn sản xơ
thì xương gãy liền chậm hoặc không liền.
Hoại tử xương do chiếu tia xạ: Nếu bị gãy thì rất khó liền, nhiều ca
không liền vì tế bào tại chỗ bị chết do tắc mạch máu, do tủy xương xơ hóa
không cho vi quản phát triển.
Có tình trạng vô mạch: Nếu một đầu xương gãy không có mạch nuôi thì
xương liền nhờ các vi quản từ đầu xương kia còn 2 đầu xương đều bị vô mạch
thì xương rất khó liền
Gãy nội khớp khó liền: Dịch khớp chứa fibrinolysin làm tiêu máu tụ làm
chậm thì đầu của liền xương vì vậy liền xương ở gãy nội khớp khó khăn hơn
gãy ngoại khớp.
20
1.5.6. Chậm liền và không liền [8]
Chậm liền là có liền song liền chậm hơn thời gian liền xương trung bình.
Đa số gãy xương ở người lớn xương liền sau 3 tháng. Phải mất 3-6 tháng mới
liền là chậm liền.
Không liền là khi một ổ gãy xương quá 2 lần thời gian liền xương bình
thường mà vẫn không có biểu hiện liền xương và gọi là khớp giả, bị khớp giả
- Trong ghép xương có: Ghép xương tự thân,ghép xương đồng loại và
ghép xương khác loại.
1.6.1. Ghép xương tự thân: Có 2 phương pháp:
+ Ghép xương tự thân có mạch nuôi: Là lấy một đoạn xương kèm theo mạch
máu nuôi dưỡng rồi ghép xương vào nơi mất xương và nối mạch máu của miếng
xương ghép với mạch máu tại chỗ ghép. Nhờ nối được cuống mạch nuôi, việc
tưới máu ở miếng xương ghép được bảo tồn, các tế bào xương trong miếng ghép
vẫn sống giúp cho miếng ghép dễ liền với xương nhận.
+ Ghép xương tự thân không có cuống mạch nuôi:
Khi lấy một miếng xương rời cho ngay vào nước muối sinh lý. Theo dõi
sau 40 giây đồng hồ một số tế bào bắt đầu chết. Sau mổ đục xương, đóng đinh
xong rồi cho mảnh xương ghép vào
- Ghép miếng to lấy ở mào chậu đặt vào dưới màng xương sát nơi gãy là
kiểu Phemister. Tạo một hốc xương tại khe khớp giả, lấy mảnh xương ở mào
22
chậu có kích thước tương ứng tram vào hốc xương ở cả 2 bên khe khớp giả là
kiểu ghép xương theo Russe
- Lấy các mẩu xương xốp nhỏ lấy ở mào chậu hoặc đầu dưới xương quay
dùng curet nhồi vào các khe hở là kiểu Matti
- Dùng mũi khoan khoan nhiều hướng chéo qua ổ gãy, với các mạt cưa
xương giúp chóng liền là khoan xương kiểu Beck.
1.6.2. Ghép xương đồng loại
+ Ghép xương đồng loại bảo quản khô: Là loại xương được thu gom từ
nhiều nguồn như những đoạn chi cắt cụt hoặc ở những tử thi mà thân nhân tự
nguyện hiến…Những xương này được để trong ngân hàng mô để tinh chế, sát
trùng và bảo quản.
+ Ghép xương đồng loại tươi bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu -100 độ C đến
-300 độ C. Nguồn xương được thu gom như ở trên, thường thì lấy đoạn
xương có cả diện khớp sau khi tinh chế (lấy bỏ tổ chức cân cơ, màng xương
tủy xương chỉ giữ lại tổ chức sụn của diện khớp và xương cơ bản) khử trùng
+ Lực nén ép: do đầu dưới xương quay tì đè lên mặt lưng phần gần
xương thuyền.
+ Lực kéo căng ở mặt lňng xương thuyền do quá duỗi cổ tay.
1.7.2. Lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng mơ hồ, có tính gợi ý, không đủ triệu chứng chẩn
đoán gẫy xương. Sau chấn thương bệnh nhân có các triệu chứng chính sau
[1], [4], [8], [9].
- Sưng, đau vùng hố lào (đỉnh trong của tam giác hố lào).
- Sưng toàn bộ mặt trước, mặt sau cổ tay hoặc đau sưng ở lồi củ Lister:
là dấu hiệu trật khớp quanh nguyệt.
- Ấn đau tại hố lào, lồi củ xương thuyền
- Dồn dọc trục ngón tay cái gây đau tại chỗ gãy xương thuyền.
- Đau nhiều khi cử động cổ tay duỗi tối đa làm hạn chế biên độ vận động
cổ tay.
- Đôi khi biểu hiện lâm sàng dưới dạng bong gân nặng cổ tay.
Parvizi et al [36] cho thấy rằng sự kết hợp đau hõm lào, đau lồi củ xương
thuyền với đau khi nén trục có độ nhạy gần 100%.
- Dấu hiệu muộn: Bệnh nhân đến khám vì đau cổ tay khi gắng sức, khi
đỡ vật nặng; hoặc tình cờ phát hiện gẫy xương khi chụp cổ tay vì lý do khác.
+ Tiền sử có chấn thương cổ tay hoặc không xác định được
+ Ấn đau tại hố lào, lồi củ xương thuyền.
+ Hạn chế tầm vận động cổ tay vì đau.
+ Sức cầm nắm bàn tay giảm lực nhất là giảm lực chống bàn tay duỗi.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©