T VN
Gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay trẻ em là loại gãy xơng thờng gặp
chiếm khoảng 17% các loại gãy đầu xa xơng cánh tay, gãy lồi cầu ngoài xơng
cánh tay có thể kèm: Trật khớp khuỷu, gãy đầu trên xơng quay, gãy mỏm
khuỷu.
Gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay trẻ em hầu hết là hậu quả của một
chấn thơng gián tiếp, nhiều khi triệu chứng lâm sàng không rõ ràng trong
những trờng hợp gãy di lệch ít hoặc không di lệch. Hình ảnh X quang của
gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay thờng rất bé, nhất là các cháu nhỏ vì mảnh
gãy thờng bé và phần sụn không cản quang. Do đó việc khám lâm sàng tỉ mỉ
một cách có hệ thống cũng nh việc xác định đờng gãy trên phim X quang
về vị trí tính chất của đờng gãy để có một chẩn đoán chính xác là rất quan
trọng. Từ đó giúp chúng ta đánh giá phân loại và có phơng pháp điều trị phù
hợp.
Gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay là loại gãy nội khớp và qua sụn phát
triển nên có nhiều biến chứng muộn nh rối loạn dinh dỡng, can lệch, can
xấu, vẹo khuỷu, cốt hóa và hạn chế vận động khuỷu. Những biến chứng này
để lại di chứng nặng nề, làm hạn chế vận động khớp khuỷu và biến dạng
khớp khuỷu ảnh hởng tới sinh hoạt thờng ngày của bệnh nhân.
Gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay ở trẻ em đợc điều trị bằng phơng pháp
bảo tồn hoặc điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của diện gãy.
Với điều trị phẫu thuật mục đích là nắn chỉnh về giải phẫu - KHX vững chắc
nhằm tập vận động đợc sớm. Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm phẫu thuật
lớn của cả nớc, trong nhiều năm qua đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ
thuật vào điều trị nói chung và trong điều trị gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay
trẻ em nói riêng. Do có nhiều bệnh nhân ở các tuyến gửi về thờng muộn, vì bỏ
sót trong chẩn đoán và điều trị gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay ở trẻ em không
đúng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
gãy lồi cầu ngoài xơng cánh tay trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức" nhằm mục
tiêu:
1

Đầu dới XCT ngả về trớc so với thân xơng. Góc xiên tạo bởi trục của
thân XCT và trục đầu dới XCT bằng 45
o
(góc gấp trớc 45
o
).
3
Hình 1.1. Đầu dới XCT [3]
Các điểm cốt hoá (ossfication point) của đầu dới XCT.
1- ở tháng thứ 18 xuất hiện điểm lồi cầu mà nó sẽ cho lồi cầu và má
ngoài của ròng rọc.
2- ở 6 tuổi, điểm trên ròng rọc.
3- ở 9 tuổi, điểm ròng rọc sẽ cho má trong của ròng rọc.
4- ở 13,tuổi, điểm trên lồi cầu.
Đợc tách ra từ đầu xơng nhờ bản xơng, chia thành 4 khu vực [9].
- Khu vực thứ nhất: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xơng. Đây là
các tế bào không biệt hóa, đợc nuôi dỡng bởi động mạch đầu xơng.
- Khu vực thứ hai: Nằm sát các tế bào mầm của khu vực một. Khu vực
này gồm các tế bào sụn phát triển nhanh đợc nuôi dỡng bởi động mạch đầu x-
ơng. Khu vực này đáp ứng cho xơng phát triển chiều dài.
- Khu vực ba: Bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào sụn trong quá
trình chín trớc khi bị canxi hóa. Khu vực này đợc nuôi bằng động mạch từ
hành xơng, ở đây không có hoạt động phát triển. Haas và Harris nhận thấy
rằng đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp. Các thơng tổn của sụn thờng nằm
ở khu vực này.
4
- Khu vực bốn: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời, chúng đợc cấp máu
từ động mạch nuôi của hành xơng.
Nhìn các hình trên ta thấy gẫy LCN xơng đánh tay bao gồm mỏm trên lồi
cầu, lồi cầu và phần ngoài của ròng rọc là vấn đề tách rời của điểm cốt hoá

bao gồm 3 khớp là khớp cánh tay trụ, khớp cánh tay quay và khớp quay trụ
trên.
* Các phơng tiện giữ khớp:
a) Bao khớp: Gồm 2 màng, màng xơ và màng hoạt dịch.
Bao khớp mỏng ở phía trớc, ở dới dính đến tận cổ xơng quay nên mỏm x-
ơng quay tự do trong khớp.
b) Hệ thống dây chằng.
- Dây chằng của khớp cánh tay - trụ - quay.
+ Dây chằng trớc và sau rất mỏng đi từ XCT đến xơng trụ và xơng quay.
Dây chằng sau còn có các thớ ngang đi từ hố khuỷu này tới bờ bên kia có tác
dụng giữ cho mỏm khuỷu khỏi bật ra ngoài. Dây chằng trớc liên tục với các
dây chằng bên.
+ Dây chằng bên trong đi từ mỏm trên ròng rọc tới chung quanh hõm
sigma lớn xơng trụ gồm 3 bó trớc giữa và sau.
Bó trớc : Bám vào bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa : Bám vào bờ trong xơng trụ.
Bó sau : Bám vào mỏm khuỷu.
Ngoài ra còn có dây chằng Cooper đi từ mỏm khuỷu đến mỏm vẹt ở
phía trong.
+ Dây chằng bên ngoài đi từ mỏm trên LCN XCT toả hình quạt thành
3 bó bám vào đầu trên xơng quay và bờ ngoài hõm sigma lớn.
Bó trớc: Bám vào bờ trớc khuyết quay
Bó giữa : Bám vào bờ sau khuyết quay
Bó sau : Bám vào mỏm khuỷu
- Dây chằng của khớp quay trụ gần:
7
+ Dây chằng vòng quay: Ôm vòng quanh cổ xơng quay, hai đầu bám vào
bờ trớc và bờ sau khuyết quay của xơng trụ. Dây chằng này có sụn bọc ở trong
nên đợc coi nh một diện khớp.
+ Dây chằng vuông: Hình vuông ,đi từ cổ xơng quay tới bờ dới khuyết

Lớp sâu: Có phần cao nhất của cơ gấp sâu các ngón tay bám vào mặt trớc
xơng trụ.
Các rãnh nhị đầu:
- Rãnh nhị đầu ngoài: Trong rãnh nhị đầu ngoài có dây thần kinh quay.
Dây này đi từ vùng cánh tay sau chọc qua vách gian cơ ngoài, rồi theo cơ
cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài, tới ngang mức chỏm quay chia hai
ngành cùng: Nông và sâu.
Động mạch bên quay là ngành tận trớc của động mạch cánh tay sâu cũng
theo dây quay đi xuống nối với động mạch quặt ngợc quay từ dới đi lên.
9
Hình 1.4. Đặc điểm và liên quan giải phẫu vùng trớc khuỷu [3]
- Rãnh nhị đầu trong: Có động mạch cánh tay và tĩnh mạch cánh tay ở
ngoài, dây thần kinh giữa phía trong động mạch.
1.1.4. Đặc điểm vùng sau khuỷu
Da và cân:
Da dầy và thô ráp, mỡ hầu nh không có. Vùng này chỉ có vài mạch nông
không quan trọng và một vài nhánh cảm giác thuộc nhánh bì cánh tay ngoài d-
ới.
Lớp cơ: ở vùng sau khuỷu gồm 3 nhóm:
- Nhóm giữa : Có phần dới cơ tam đầu, bám vào mỏm khuỷu.
- Nhóm ngoài: Có 5 cơ xếp thành 2 lớp.
Lớp nông: Từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón út và cơ duỗi các ngón tay.
Lớp sâu: Chỉ có phần sau trên của cơ ngửa.
10
Hình 1.5. Đặc điểm và liên quan vùng sau khuỷu [3]
- Nhóm trong: Có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ.
Tóm lại: Đi qua vùng khuỷu có:
- Một động mạch chính là động mạch cánh tay ở phía trớc trong.
- Dây thần kinh giữa ở trớc, trong rãnh nhị đầu trong

. Tâm xoay nằm giữa ròng rọc và
có đờng kính 2 đến 3 mm [9].
1.2.1.2. Các nhóm cơ tham gia vào động tác gấp khuỷu
Ngoài cơ ngửa dài do dây thần kinh quay chi phối còn có hai cơ ở khu
cánh tay trớc, đó là cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay trớc. Hai cơ này đều do
thần kinh cơ bì chi phối vận động.
1.2.1.3. Các nhóm cơ tham gia vào động tác duỗi khuỷu
Cơ tam đầu cánh tay ở khu cánh tay sau là cơ chủ yếu thực hiện động
tác duỗi khuỷu. Nó đợc chi phối bởi các nhánh vận động của dây thần kinh
quay. Ngoài ra cơ khuỷu cũng tham gia vào động tác duỗi khuỷu.
1.2.1.4. Biên độ gấp duỗi khuỷu
Biên độ động tác gấp duỗi khuỷu chủ động đợc đo khi BN ở t thế đứng,
cánh tay duỗi thẳng, ngón 5 sát vào đùi, lòng bàn tay mở hớng ra phía trớc.
Bình thờng động tác gấp khuỷu đạt 140
0
, gấp hết đợc 135
0
-150
0
, duỗi hết đợc
0
0
. Tuy nhiên ở một số nữ giới động tác duỗi khuỷu chủ động quá mức có thể
đạt 10
0
, biên độ này đợc coi là bình thờng khi biểu hiện đều ở cả hai bên
khuỷu và trong tiền sử cha bị chấn thơng ở vùng khuỷu.
Khi duỗi khuỷu bị hạn chế, biên độ đó đợc biểu thị bằng con số âm, ví
dụ: Duỗi khuỷu - 25
0

(khi lòng bàn tay ngửa hớng lên phía trời) [5],[9].
Theo Morrey và cộng sự thì hầu hết các hoạt động sống hằng ngày đợc
thực hiện với các động tác của khớp khuỷu trong biên độ gấp duỗi hữu hiệu là
100
0
(gấp khuỷu từ 30 - 130
0
) và xoay cẳng tay 100
0
(50
0
sấp và 50
0
ngửa).
Điều này rất hữu ích vì nó giúp ta chọn đợc vị trí cơ năng tối u khi cố định
khớp khuỷu cũng nh đánh giá kết quả sau điều trị [5],[9].
Oppenheim - W.L và cộng sự đã sử dụng góc cánh - cẳng tay để đánh
giá góc mang. Góc này đợc tạo bởi, trục XCT và trục xơng cẳng tay trong t thế
khuỷu duỗi hoàn toàn. Góc này đo đợc khoảng từ 10
0
-15
0
vẹo ra ngoài ở ngời
bình thờng . Chúng tôi cho rằng góc cánh - cẳng tay là góc rất có giá trị trong
lâm sàng vì nó dễ đo và cho phép ta dễ dàng đánh giá t thế khuỷu vẹo ngoài,
thẳng hay vẹo vào trong .
13
Hỡnh 1.6. S biu th gúc cỏnh tay - tr
1.3. Sinh lý liền xơng [5]
Khi gẫy xơng, mạch máu và tủy xơng bị đứt vỡ. Tại chỗ gẫy hình thành

nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham
gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xơng về sau. Khi
quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học đợc giải phóng trong đó có
các chất cảm ứng xơng, các chất này biến các tế bào cha biệt hóa thành các tế
bào biệt hóa tạo xơng. Đến lợt mình các tế bào xơng đã biệt hóa dới tác động
của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc
xơng. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hớng động và yếu tố phát
triển đợc tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.3.2.2. Giai đoạn tạo can xơng
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hởng đến quá trình liền xơng, song thờng diễn ra xong trong
khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gẫy xơng. Can xơng đợc hình thành từ tổ chức
hạt, qua các giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm
những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xơng và nguyên
15
bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xơng và dạng sụn. Quá trình tăng
sinh đợc thực hiện hình thành nên can xơng kỳ đầu. Giai đoạn này can xơng
rất mềm và dễ gẫy.
- Can xơng cứng: Chất dạng xơng dần dần đợc khoáng hóa tạo xơng cha
trởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở
chỗ tiếp giáp giữa các đầu xơng bị gẫy cho đến khi hai đầu gẫy đợc nối liền
với nhau.
1.3.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xơng đợc sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xơng, sự sửa chữa này đợc thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình đợc lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó
quan trọng là yếu tố cơ học. Nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một
yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn. Yếu tố định hớng
về mặt di truyền của các chất cảm ứng xơng là thứ yếu trong việc sửa chữa can

- Tình trạng thiếu dinh dỡng, mắc các bệnh mãn tính nh lao,
HIV/AIDS, đái đờng, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xơng diễn ra
chậm hơn.
17
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ nh: ổ gẫy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh
dập nát nhiều, nhiễm trùng là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền.
- Bất động ổ gẫy không tốt: ổ gẫy bất động không tốt làm tổn thơng các
tân mạch tân tạo làm chậm quá trình liền xơng.
- PT làm tổn thơng thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng xơng
nhiều làm chậm lại quá trình liền xơng.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố đợc giải phóng gây phân
giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xơng và hoại tử xơng.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lu thông mạch máu ổ
gẫy, các cơ hoạt động làm tăng cờng cấp máu cho ổ gẫy đẩy nhanh quá trình
liền xơng.
1.3.5. Diễn biến quá trình liền xơng ở trẻ em
Thông thờng sau khi gẫy xơng hai đầu xơng gẫy sẽ dính liền nhau bằng
một tổ chức xơ gọi là can xơng. Can xơng tạo thành phụ thuộc vào nhiều yếu
tố kết hợp: Tổ chức võng mạc nội mô, tuỷ cốt bào, xơng, cơ, máu đọng Với
nhiều phản ứng sinh hoá diễn ra dần dần từ can nguyên thuỷ rồi can thực sự.
Quá trình liền xơng cứng theo hai cơ chế tuỳ theo điều kiện tại chỗ: Liền
xơng trực tiếp và liền xơng gián tiếp.
+ Quá trình liền xơng trực tiếp: Khi các đầu xơng gẫy tiếp xúc nhau và đ-
ợc cố định vững chắc, xơng mới sẽ hình thành trực tiếp tại khe gẫy và các ống
Havers sẽ xuất hiện tại đây. Các màng ngoài xơng và màng trong xơng tạo ra
các bè xơng mới, không thấy sụn. Xơng đợc sửa chữa từ 2 đầu xơng, không
thấy can ngoài hay thấy rất ít. Nếu các đầu xơng bị hoại tử rộng quá trình nói
trên diễn ra lâu hơn.

gẫy xơng sờn không đợc cố định hay gẫy xơng đòn chỉ đợc bất động tơng đối
mà quá trình can xơng nhanh, không có khớp giả.
Gây xơng diện tiếp xúc rộng dễ liền xuơng hơn gây xuơng di lệch lớn
diện tiếp xúc nhỏ, các đầu xơng nắn chỉnh khớp nhau, cố định vững chắc, có
lực ép theo trục xơng thì càng liền nhau.
Nhiễm khuẩn dẫn đến không liền hoặc hoại tử xơng.
19
Vai trò của vận động khi các khớp lân cận đợc vận động, các khối cơ sẽ
phục hồi cơ lực, trơng lực, các huyết quản lu thông, tăng sinh sẽ tăng dinh d-
ỡng cho ổ gẫy.
1.4. GãY LồI cầu ngoài xơng cánh tay.
- Chiếm khoảng 17% các loại gãy xơng đầu xa XCT.
- Có thể kèm: Trật khớp khuỷu, gãy đầu trên xơng quay, gãy mỏm khuỷu.
- Có tỷ lệ hạn chế vận động khớp khuỷu cao hơn gãy trên hai lồi cầu vì
có ảnh hởng tới mặt khớp.
1.4.1. Phân loại
- Theo đờng gãy: Theo Henry Milch có hai loại
Hình 1.7. Phân loại đờng gãy theo Henry Milch [32]
Loi A: Ngang qua trung tõm ct húa (tng ng Salter-Harris loi IV)
Loi B: Góy khụng qua trung tõm ct húa u xng (tng ng
Salter - Harris loi II)
- Theo di lch: cú 3 (hỡnh 2)
I: Góy khụng di lch, hai mt góy cũn tip xỳc
II: Góy hon ton, cú di lch sang bờn (t 2-4 mm), mm khy cú th
trt sang bờn.
III: Di lch xa hn na, cú di lch xoay.
20
Độ I Độ II Độ III
Hình 1.8. Phân loại gãy theo độ di lệch [32]
1.4.2. Chẩn đoán [5][6]

1.4.2.4. Những lu ý khác:
- Tổn thơng phần mềm:
+ Đờng gãy thờng xuất phát từ phía sau bên của hành xơng => có thể
tổn thơng mô mềm giữa nguyên ủy cơ duỗi cổ tay quay dài và cơ ngửa cẳng
tay (brachioradialis muscle).
+ Càng nhiều tổn thơng mô mềm => càng sng nề nhiều => càng tăng khả
năng di lệch muộn sau này.
22
- Sự di lệch và mất vững khớp khuỷu:
+ Tác động cơ gây ra di lệch.
+ Nếu 2 mặt gãy còn tiếp xúc nhau, sự di lệch mảnh gãy đơn giản chỉ là
nghiêng sang bên. Nếu gãy hoàn toàn sẽ có di lệch xa hơn và có di lệch xoay
nhiều mức độ (có thể xoay đến 180 độ). Di lệch xoay có thể xảy ra ở mặt
phẳng trán hay mặt phẳng ngang.
+ Trong gãy Milch I có thể có vẹo ngoài nhẹ mà không có trật khớp.
Khuỷu còn vững vì ròng rọc còn nguyên vẹn.
+ Trong gãy Milch II, khớp khuỷu trở nên mất vững vì đờng gãy phá hủy
má ròng rọc làm cho đầu gần xơng trụ và xơng quay di lệch ra sau bên. Cẳng
tay xoay theo mặt phẳng trán và có thể có trật khớp quay LCN và chỏm quay-
xơng trụ.
Hình 1.10. Sự di lệch và mất vững khớp khuỷu [32]
1.4.2.5. Điều trị
* Tình hình điều trị trên thế giới
Từ báo cáo của Lagrange và Rigault 1962 nhiều tác giả đã chấp nhận
sự phân định 3 độ cũng nh R. Merle d' Aubigné và L.Descamp 1966 đã
phân chia tuỳ theo mức độ di lệch của mảnh gãy LCN XCT ra 3 độ:
Độ 1: Không di lệch hoặc di lệch 1 chút ra sau.
Độ 2: Chuyển ra ngoài với 1 chút di lệch xoay ra sau, hoặc 1 chút lên trên.
Độ 3: Di lệch 2 hớng, xoay ra sau với trục mặt phẳng đứng trớc và ra
ngoài với trục trớc sau và chuyển dịch của mảnh vỡ.

- Bác sĩ Vũ Gia Phong báo cáo kết quả bớc đầu của một số ca gãy LCN
XCT, điều trị bằng phơng pháp nắn chỉnh ngoài có dụng cụ [7].
- Nghiên cứu của Đoàn Việt Quân 1993 Nhận xét về kết quả mổ khâu
cố định trong gãy LCN XCT trẻ em [8].
Tại Bệnh viện Việt Đức hiện nay thờng PT cố định ổ gãy bằng kim
Kirschner hoặc dùng vis xốp mini.
25