Đặt VẤN đề
Chấn thương gây khuyết hổng phần mềm, lộ xương hoặc ổ gãy xương
chày, là tổn thương nặng hay gặp do nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT),
tai nạn lao động (TNLĐ), hoặc một số tai nạn khác.
Đây là một loại tổn thương rất phức tạp vừa có tổn thương KHPM vừa
có tổn thương gãy xương và có thể kết hợp với viêm nhiễm hoại tử phần
mềm, nên việc điều trị thường khó khăn, phức tạp có thể dẫn đến viêm
xương, hoại tử xương, giảm chức năng chi thể, đôi khi phải cắt cụt chi thể.
Trong thực tế, các vạt cơ tại chỗ hoặc kế cận đã được đa số các tác giả
lựa chọn để che phủ các tổn thương KHPM lộ xương, lộ ổ gẫy xương. Tuy
nhiên điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được do tổn thương thường
nặng gây phù nề, đụng dập nát cơ, mất cơ hoặc đang viêm nhiễm nhất là vùng
cẳng chân. Đặc điểm giải phẫu của cẳng chân: Sự phân bố phần mềm không
đều, các cơ phân bố ở mặt trước ngoài và phía sau, còn mặt trước trong cẳng
chân chỉ có da và cân che phủ xương nên khi bị chấn thương dễ bị KHPM;
Cẳng chân chia thành 2 vùng: vùng 1/3 dưới cẳng chân do các cơ chuyển
thành gân nên việc điều trị ở vùng này thường phải dùng đến các vạt cơ chéo
chân, vạt 1/2 trong cơ dép cuống ngoại vi. Vùng 1/3 trên và 1/3 giữa xương
chày là vùng có thể dùng các vạt cơ tại chỗ có cuống mạch nuôi hằng định để
che phủ xương lộ. Ví dụ nh vạt cơ bụng chân trong (BCT), vạt cơ dép cuống
trung tâm, vạt phối hợp cơ dép và BCT….
Từ những năm 80 của thế kỷ XX, trên thế giới đã sử dụng phổ biến
những vạt có cuống mạch liền: Vạt BCT, vạt hiển, vạt cơ dép có cuống trung
tâm, cuống ngoại vi… cho kết quả tốt.
1
Tại Việt Nam. việc nghiên cứu ứng dụng các vạt cơ BCT, cơ dép cuống
trung tâm đang được áp dụng trong điều trị.
Vì vậy, chúng tôi lựa chọn và tiến hành đề tài: "Nghiên cứu kết quả
điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT tại
Bệnh viện Việt Đức" nhằm 2 mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng

Cơ BCN bám vào diện trên lồi cầu ngoài và phía trong các sợi cơ cũng bám
trực tiếp vào xương chỗ bám của cơ BCN ở ngoài chỗ bám của cơ gan chân.
- Đường đi:
Mỗi cơ hẹp ở phần nguyên ủy và tận hết, phình rộng ở phía giữa cơ [15]
[16]. Từ gân của phần nguyên ủy của cơ BCT và BCN có cân rộng màu trắng
ngà bao phủ mặt trước và mặt sau cơ. Mặt trước cân dày bao phủ hết mặt
trước cơ và liên tiếp với nhau. Mặt sau cân chỉ che phủ phía trên ngoài cơ
BCT và phía trên trong cơ BCN. Hai cơ BCN và BCT từ trên xuống dưới
chập lại với nhau trên đường giữa - sau bụng chân, đường chập lại giữa hai
đầu cơ tương ứng với đường đi của tĩnh mạch hiển bé tạo thành tam giác dưới
của trám khoeo, khi qua hố trám khoeo sợi của hai đầu cơ này cùng bám vào
một vách xơ ngăn cách hai đầu cơ trên suốt chiều dài của chúng. Nhờ vách xơ
này có thể tách rời dễ dàng hai đầu cơ. Cơ BCT to hơn và xuống thấp hơn cơ
BCN từ 2 - 4cm.
- Bám tận:
4
Từ giữa bắp chân các bụng cơ tận cùng bằng một bản gân rộng hẹp. Gân
này chạy xuống trên một đoạn dài 5,2 - 8cm và hợp với bản gân tận của cơ
dép tạo nên gân gót bám vào xương gót (bám vào 4/5 mặt giữa sau xương
gót). Khi chưa kết hợp với gân cơ dép nó nằm phía sau các thớ cơ của cơ dép.
Phần cơ và phần gân tiếp nối với nhau ở khoảng phần ba giữa cẳng chân.
- Hình thể và liên quan:
Mỗi cơ bụng chân có hai đầu, hai mặt và hai bờ. Đầu trên là đầu nguyên
uỷ, đầu dưới là đầu bám tận của cơ.
Bờ ngoài của cơ BCT và bờ trong của cơ BCN lúc đầu cách xa nhau sau
khi đi từ trên xuống dưới chụm lại thành tam giác dưới của trám khoeo. Đỉnh
tam giác này quay xuống dưới, ngay dưới khe khớp gối, từ đó hai bờ đi sát
nhau dọc theo đường giữa cẳng chân sau, bờ này dày và cũng là phần dày
nhất của cơ.
Bê trong của cơ BCT máng cong đều, phần lồi hướng vào trong. Chỗ

từ ĐM khoeo, 5% có 2 ĐM cơ BCN chạy song song vào cơ. Nguyên uỷ của
ĐM cơ bụng chân tách ra từ mặt sau của ĐM khoeo 91%, 9% có thể tách ra từ
ĐM gối giữa hoặc nguyên uỷ ĐM BCN tách từ ĐM BCT [16]. Hai ĐM này
gặp các đầu cơ ở cách nguyên ủy 2 - 8cm, chúng đi tiếp một đoạn ngắn
khoảng 2cm ở dưới mặt sau của cơ rồi xuyên vào trong cơ [64]. ĐM cơ bụng
chân sau khi vào cơ phân ra những nhánh của chúng ở nửa trên hai đầu cơ
theo kiểu tách đôi [15]. Sau đó tiếp tục phân ra những nhánh nhỏ hơn đi theo
trục cơ về phía dưới các nhánh lớn có đường đi dài và tiến gần đầu dưới của
cơ theo hướng gần song song với trục dọc giữa cơ. Những nhánh nhỏ hơn
(nhánh bên) là các nhánh ngắn tách ra từ thân chính trước khi chia đôi cũng
chạy theo hướng từ trên xuống dưới nhưng chếch xa trục dọc giữa cơ hơn các
6
nhánh chính để tiến về phía bờ cơ và thường tận cùng ở nửa trên của cơ. Đa
số những nhánh lớn trong cơ và giữa cơ BCT và cơ BCN Ýt có sự tiếp nối với
nhau [15]. Một số nhánh chạy xuyên qua mạc sâu (nhánh xiên cơ da) và tỏa
vào đám rối dưới da để cấp máu cho vùng da phủ trên mỗi đầu cơ.
Theo McCraw [50] [51] vùng da được nuôi dưỡng bởi mỗi đầu cơ bụng
chân (qua các nhánh xiên da) vượt quá các giới hạn của đầu cơ đó: vượt qua
bờ trên đầu cơ tới 2 - 3cm, đầu xa của vạt da cơ BCT xuống tới một điểm
cách đỉnh mắt cá trong 5cm, đầu xa vạt da cơ BCN xuống tới một điểm cách
đỉnh mắt cá ngoài 10cm. Như vậy kiểu cấp máu của cơ BCT thuộc loại 1
trong phân loại của Mathes và Nahai [47].
- Tĩnh mạch (TM):
TM cơ bụng chân được tạo ra từ trong cơ (có từ 1 đến 5 nhánh TM) đi
nông hơn ĐM rồi đổ vào TM khoeo (93,7%) hoặc TM chày sau (6,3%), đa số
các trường hợp đi kèm với ĐM. 88% có một TM cơ bụng chân, 12% có hai
TM cơ bụng chân[15].
- Thần kinh vận động
Hai nhánh thần kinh chi phối 2 cơ bụng chân có nguyên uỷ ổn định tách
từ hai phía bên của thần kinh chày thường cao hơn so với nguyên uỷ ĐM

nên vạt da - cơ.
Kiểu 2: bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch
phụ phân nhánh vào cơ. Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn ở
đầu gần (nguyên ủy) so với phần cơ gần nơi bám tận. Chính vì vậy, cuống
mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hoặc gần nguyên ủy hơn, trong khi các
cuống mạch phụ thường nằm ở các đầu, nhất là ở đầu xa. Cơ dép, cơ nhị đầu
đùi, cơ thon, cơ rộng ngoài, cơ bán gân, cơ dạng ngón chân út, cơ dạng ngón
chân cái, cơ bán gân, cơ thẳng đùi, cơ ức đòn chũm… thuộc loại này.
Tuỳ theo mức độ phát triển các nối tiếp trong cơ, chỉ một mình cuống
mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Khả năng nuôi đảo da nằm trên
cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch trội nuôi dưỡng.
Kiểu 3: bao gồm các cơ nhận được hai cuống mạch trội riêng biệt từ hai
cuống mạch ở khu vực khác nhau. Như cơ mông to nhận máu từ các nhánh
mạch từ ĐM mông trên và ĐM mông dưới. Nếu sự nối tiếp trong cơ nhiều thì
một cuống mạch có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Vạt da - cơ theo kiểu này rất
cơ động. Ta có thể sử dụng theo từng phần cơ, hay lấy thêm một đảo da có
cuống cơ (như cơ thẳng bụng).
Kiểu này có các cơ: cơ bán mạc, cơ mông to, cơ thẳng bụng, cơ răng
trước, cơ vòng miệng…
10
Kiểu 4: bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch có kích thước tương tự
nhau đi vào cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận.
Các cuống mạch của cơ loại này to gần bằng nhau nên chúng cấp máu cho
những đoạn cơ như nhau. Phạm vi và khả năng cấp máu của mỗi cuống mạch
sẽ thay đổi tùy theo mức độ và kích thước của các nối tiếp trong cơ. Nói
chung, sự tiếp nối trong cơ là kém hoặc vừa phải nên những cơ thuộc kiểu này
Ýt được sử dụng làm vạt hơn, vì các cuống mạch của chúng thường ngắn, nhỏ
không đủ khả năng nuôi dưỡng toàn bộ cơ.
Thuộc kiểu này có cơ dạng ngón chân cái dài, cơ duỗi chung các ngón
chân dài, cơ gấp chung các ngón chân dài, cơ gấp ngón chân cái dài, cơ

hoặc da cân. Vạt được thiết kế một cách ngẫu nhiên và không dựa vào nguồn
mạch nuôi cụ thể nào. Bởi vậy vạt có độ an toàn không cao, lại bị hạn chế về
12
KiÓu 1
KiÓu 2 KiÓu 3 KiÓu 4
KiÓu 5
kích thước và khả năng di động do phải tuân thủ tỷ lệ chiều dài / rộng không
vượt quá 2/1.
Hiện nay phương pháp này Ýt được sử dụng để điều trị tổn thương
KHPM lộ xương, lộ ổ gãy xương.
1.3.3. Vạt chéo chân.
Năm 1854 Hamilton là người đầu tiên giới thiệu vạt chéo chân [ 49] đó
là vạt dùng để che phủ những KHPM lớn ở những vị trí có cấu tạo giải phẫu
phức tạp của cẳng chân mà những vạt tại chỗ không đáp ứng được. Vạt này
được nuôi dưỡng bằng những nhánh mạch ngẫu nhiên đi vào từ phần cuống
kích thước của vạt này tuân theo nguyên tắc tỷ lệ dài / rộng ≤ 2/1 [61]. Những
vạt chéo chân có ưu điểm là có sức sống cao, khả năng chống nhiễm khuẩn
khá tốt. Khối lượng và kích thước của vạt có thể sử dụng lớn mà vẫn đảm bảo
an toàn, kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện có thể lấy vạt ở nhiều vị trí nhưng có
nhược điểm là:
+ Phẫu thuật nhiều thì nên tốn nhiều thời gian
+ Tư thế gò bó
+ Chân vạt thường để lại khoang hở gây tiết dịch viêm nhiễm kéo dài +
Sẹo kém thẩm mỹ
+ Thường áp dụng cho những tổn khuyết nông.
13
Hình 1.5. Vạt chéo chân ( trích dẫn từ 20)
1.3.4. Phương pháp trám một phần cơ vào ổ khuyết (trích dẫn từ 20)
Phương pháp này được tiến hành sau khi cắt lọc làm sạch vết thương,
hoặc tổ chức viêm hoại tử. Sau đó dùng khối cơ lân cận cuống ngẫu nhiên

mạch nuôi được cắt rời nên vạt có dạng tự do. Sau khi chuyển đến tổn khuyết
cuống mạch nuôi sẽ được phục hồi bằng nối mạch vi phẫu với các mạch cạnh
nơi nhận. Kể từ khi Komatsu và Tamai.S. (1965) lần đầu tiên nối thành công
15
ngón tay cái bị đứt và cho đến nay, kỹ thuật vi phẫu ngày càng phát triển
mạnh mẽ và được ứng dụng rộng rãi đáp ứng được yêu cầu điều trị cả việc
khôi phục lại hình thể và chức năng chi thể.
Năm 1969, Cobbett J.R. chuyển ngón chân phục hồi lại ngón cái bị cắt
cụt. Năm 1974 Taylor G.I. thực hiện ghép xương mác có mạch nuôi. Năm
1976, Baudet J. chuyển vạt cơ lưng to, Harii K. chuyển vạt cơ thẳng bụng.
Năm 1984, Franklin J chuyển vạt delta…
Cho đến nay, đã có nhiều báo cáo trong và ngoài nước thông báo việc sử
dụng thành công các vạt tự do để phục hồi lại các tổn thương phức tạp ở cẳng
chân và bàn chân mà các phẫu thuật kinh điển không thể thực hiện tránh được
chỉ định cắt cụt chi thể.
- Ưu điểm: vi phẫu thuật giải quyết được bằng phẫu thuật một thì lấy
được các vạt tổ chức có kích thước lớn tùy theo ý muốn, cấu tạo đa dạng với
những vạt phức hợp như vạt da cơ, vạt da - cơ- xương, hoặc vạt có cảm giác,
vạt có thần kinh vận động, có thể chủ động lựa chọn nơi lấy vạt để Ýt ảnh
hưởng nhất chức năng và thẩm mỹ.
- Nhược điểm: Phương pháp này có hạn chế là không phải cơ sở điều trị
nào cũng có thể làm được vì đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt và chuyên dụng,
đội ngũ phẫu thuật viên phải đào tạo thời gian dài và thường xuyên được rèn
luyện. Vì vậy, cho đến nay kỹ thuật này mới được triển khai và thực hiện ở
các chuyên khoa sâu.
16
Hình 1.6. Chuyển vạt vi phẫn (trích dẫn từ 20)
1.5. PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN
1.5.1. Các vạt da - cân.
Ở cẳng chân các vạt da cân ngẫu nhiên đã được sử dụng từ lâu nhưng các

cho nhiều nhánh nuôi da trên đường đi. Ngoài ra, vạt còn được nuôi dưỡng
18
bởi ĐM tuỳ hành của thần kinh bì bắp chân ngoài, là ĐM có thể được tách ra
từ ĐM khoeo (65%), từ ĐM cơ bụng chân (25%) hay từ 1 ĐM da khác.
Giới hạn vạt: phía trước, dọc theo bê sau xương mác; phía sau dọc theo
phía trong đường giữa bắp chân 2 - 3cm; phía trên ngang nếp khoeo; phía dưới
trên mắt cá ngoài 10cm. Chiều rộng chân vạt khoảng 10cm, chiều dài vạt 25 -
30cm.
Vạt có thể được lấy cuống cân da hay cuống cân mỡ để tăng cung xoay vạt.
1.5.1.2. Các vạt cuống ngoại vi.
* Vạt mác [16][64].
Vạt mác, cùng vạt chày và vạt chày mác phối hợp được Besse D (1990)
[59] mô tả kỹ về giải phẫu và các mốc bóc vạt.
Vạt mác được nuôi dưỡng bởi 2 nhánh xiên: một xuất phát từ ĐM mác
chạy qua khe giữa hai cơ gấp dài ngón cái, cơ dép và các cơ mác rồi xiên vào
cân ở trên đỉnh mắt cá ngoài 12-13cm, sau xương mác; một nhánh cũng xuất
phát từ ĐM mác xiên vào cân ở trên đỉnh mắt các ngoài 4-10 cm. Cả 2 nhánh
ĐM này đều chạy hướng lên trên.
Giới hạn vạt: ở trên, ngang nền trám khoeo; ở dưới, cách đỉnh mắt cá
ngoài 12 - 13cm, cuống rộng 3 - 4cm; phía ngoài là đường kẻ dọc sau xương
mác 2 - 3cm; phía trong, ở trên vượt qua giới hạn cơ bụng chân; ở dưới chếch
dần ra ngoài. Vạt có hình vợt.
Vạt được chỉ định cho những KHPM ở 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân, gót chân.
* Vạt chày [16] [59][64].
Do hai cuống mạch xiên từ ĐM chày sau nuôi dưỡng. Cuống thứ nhất
xiên vào cân cách đỉnh mắt cá trong 9 - 10cm, ngay bê sau xương chày.
Cuống thứ 2 (cuống phụ) ở trên đỉnh mắt cá trong 4 - 8cm.
19
Giới hạn vạt: đối xứng với xương mác, giới hạn dưới xuống thấp hơn,
trên đỉnh mắt cá trong 10cm.

thương trong chấn thương KHPM lộ xương, là những tổn khuyết đòi hỏi một
khối lượng tổ chức lớn để che phủ và một nguồn nuôi dưỡng dồi dào hơn.
1.5.2. Các vạt cơ, vạt da - cơ cuống mạch liền.
Vạt cơ, vạt da cơ có cuống mạch liền đã đáp ứng được yêu cầu điều trị
những tổn khuyết mà các vạt da- cân chưa giải quyết được. Sử dụng chính các
cơ nội tại của cẳng chân để làm vạt, di chuyển che phủ khuyết hổng. Vì giải
phẫu các cơ ở cẳng chân đều có tiềm năng làm vạt.
Tuy nhiên, trên lâm sàng chủ yếu sử dụng vạt cơ BCT, vạt cơ BCN, vạt
cơ dép có cuống trung tâm và vạt cơ dép có cuống ngoại vi.
1.5.2.1. Vạt cơ dép cuống trung tâm [10][16][20].
Cơ dép có kích thước lớn, có nhiều nguồn nuôi dưỡng nên được cung
cấp máu hết sức dồi dào. Vạt cơ dép cuống trung tâm dựa vào cuống mạch
chính của cơ dép ở gần nguyên uỷ. Khả năng xoay của vạt khá lớn. Vạt được
bóc tách che phủ cho những KHPM lộ xương ở 1/3 giữa cẳng chân.
21
Hình 1.7. Chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm ( trích dẫn từ 20)
1.5.2.2. Vạt cơ dép cuống ngoại vi [8]10][11 ][40 ][62].
Dựa vào cuống mạch phụ ở gần phía đầu ngoại vi của cơ dép. Vạt này
rất thích hợp cho những tổn khuyết ở 1/3 dưới cẳng chân.
Nguyễn Văn Đại [9] cho rằng vạt cơ dép cuống ngoại vi có ưu thế tuyệt
đối điều trị những viêm khuyết xương ở 1/3 dưới cẳng chân. Tuy nhiên, khả
năng nuôi dưỡng của vạt hạn chế hơn vạt cơ dép cuống trung tâm, phụ thuộc
vào những nối thông ở trong cơ với những cuống mạch khác, do vậy Ýt sử
dụng chuyển vạt cơ trong cấp cứu che phủ KHPM trong chấn thương.
1.5.2.3. Các vạt khác ở cẳng chân [7][24]
Các cơ chày trước, chày sau, gÊp dài ngón chân cái ở cẳng chân đều có
thể dùng để thiết kế vạt. Tuy nhiên, đa số chúng là các cơ dài, mảnh, sự cấp
máu cho toàn bộ cơ dựa vào một cuống mạch kém (vì thuộc nhóm IV theo
phân loại của Mathes S.J và Nahai F ) [47], do vậy chúng được Ýt dùng trong
lâm sàng.

thế nào đối với nguyên uỷ hoặc chỗ bám tận của cơ.
- Vạt cơ và vạt da - cơ có cuống mạch liền ta có thể sử dụng ở 2 dạng:
dạng bán đảo và dạng đảo.
+ Dạng vạt hình bán đảo là vạt có cuống cơ hay một cuống da cơ.
+ Dạng vạt hình đảo là vạt đã bị cô lập hoàn toàn chỉ còn cuống mạch
nuôi. Cơ BCT là cơ thuộc dạng nhóm I cuống mạch gần với nguyên uỷ của cơ
nên các tác giả thường sử dụng dưới dạng hình bán đảo, khả năng xoay của vạt
cũng rất rộng, thậm chí theo một số nghiên cứu công bố có thể xoay hơn 270
0
.
[16][26][51]
1.5.2.6. Ưu và nhược điểm của vạt cơ và vạt da- cơ.
* Ưu điểm:
- Vạt có nguồn tưới máu dồi dào với cuống mạch rõ ràng, hằng định đảm
bảo khả năng nuôi dưỡng vạt chắc chắn, không phải tuân thủ theo nguyên tắc
của vạt kinh điển.
- Cuống mạch thường ở ngoài vị trí khuyết hổng nên thuận tiện cho việc
che phủ.
24
- Cung cấp khối lượng đủ lớn cho những tổn khuyết sâu, rộng và là tổ
chức đệm bảo vệ rất tốt đối với những cấu trúc quan trọng bị lộ như mạch
máu, gân, thần kinh, xương hoặc vật liệu kết hợp xương.
- Có thể uốn nắn và co kéo được để tạo nên một hình dáng hoặc thể tích
mong muốn.
- Khả năng chống nhiễm khuẩn mạnh nhờ nguồn mạch máu nuôi dưỡng
dồi dào.
- Sử dụng vạt cơ hoặc vạt da- cơ có thể được coi như một bước đệm để
che phủ cho xương khỏi bị viêm và giúp cho liền xương.
* Nhược điểm:
- Khi vạt cơ hay vạt da cơ lấy đi có thể làm giảm hoặc mất vài chức năng