TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u dạ dày
có nguồn gốc không từ biểu mô tại bệnh viện
Việt Đức (1995 - 2002)
Nguyễn Ngọc Hùng, Hà Văn Quyết
Bộ môn Ngoại, Trờng Đại học Y Hà Nội
Từ 1995 đến 2002, tại bệnh viện Việt Đức đã có 62 bệnh nhân u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô
(UDDKBM) các loại đợc điều trị phẫu thuật: u lympho (21); u mô liên kết (41), bao gồm: u cơ trơn lành tính
(3), u cơ trơn ác tính (10), u tế bào Schwann lành tính (6), u tế bào Schwann ác tính (13), u stroma (6), u mỡ
ác tính (1), u ngoại mạc mạch ác tính (1), u xơ ác tính (1). Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là đau trên rốn
(75,81%), có u trên rốn (58,06%), xuất huyết tiêu hóa (37,10%). Nội soi giúp phát hiện 84% các trờng hợp.
Có 6 trờng hợp giải phẫu bệnh không rõ hớng biệt hóa của tế bào u, trong đó làm hoá mô miễn dịch
(HMMD) đợc 3 trờng hợp, đều nghĩ đến u stroma. Tuy có nhiều đặc điểm giống với ung th biểu mô dạ dày
nhng dựa vào sự kết hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cũng có thể hớng tới chẩn đoán UDDKBM
trớc mổ, một số trờng hợp khó đòi hỏi phải xác định bằng HMMD. Thời gian sống trung bình sau mổ và thời
gian sống thêm sau 5 năm của hai nhóm u lympho và u mô liên kết không có sự khác biệt; của UDDKBM nói
chung cao hơn so với UBMDD.

I. Đặt vấn đề
Không giống với các u biểu mô của dạ dày,
nhất là ung th biểu mô dạ dày (UTBMDD), các u
dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô
(UDDKBM) còn cha đợc hiểu biết đầy đủ, một
mặt do tính chất hiếm gặp, các nghiên cứu chỉ bao
gồm một số ít các trờng hợp, mặt khác, các
UDDKBM lại có nhiều thể giải phẫu bệnh với
nhiều cách phân chia phức tạp, việc chẩn đoán xác
định u thuộc loại nào nhiều khi khó khăn ngay cả
trên vi thể, đòi hỏi phải có hóa mô miễn dịch
(HMMD).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục

Số Vimentin CD34 GFAP S100 SMA
P2679 + + - - +
P3669 + - - - -
P5049 + + - - -

Bảng 3: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và các thể giải phẫu bệnh

Lâm sàng
U lym
- pho
U cơ
trơn
lành
tính
U cơ
trơn
ác
tính
U
thần
kinh
lành
tính
U thần
kinh ác
tính
U stro
- ma
U mỡ
ác

của dạ dày
Phơng pháp
n Tỷ lệ% n Tỷ lệ% n Tỷ lệ%
Chụp dạ dày 37 59.68 32 86,5% 20 54,05%
Nội soi 50 80,65 47 94% 42 84,00%
Siêu âm 50 80,65 28 56% 4 8,00%
Chụp CLVT 15 24,19% 14 93,3% 4 26,67%

225
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Bảng 5: Các chẩn đoán trớc mổ:

Chẩn đoán
U
lym -
pho
U cơ
trơn
lành
tính
U cơ
trơn
ác
tính
U
thần
kinh
lành
tính
U

1 1
U vùng đuôi tuỵ 1 1 1 3
Nang giả tuỵ doạ
vỡ
1 1
U gan trái 1 1
U gan trái vỡ 1 1
Tình cờ 1 1

Bảng 6: Các phẫu thuật đ thực hiện:

Phẫu thuật
U
lym -
pho
U cơ
trơn
lành
tính
U cơ
trơn
ác
tính
U
thần
kinh
lành
tính
U
thần

Cắt dạ dày không điển
hình mở rộng
1 1
Thăm dò 1 1
226
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Bảng 8: Kết quả điều trị phẫu thuật:
Khả năng sống thêm theo thời gian (%)
Thời gian sống
trung bình
1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm
UDDKBM 58,33 73,22 65,32 56,08 52,34 52,34
UTBMDD 32 72 49 29 22 18

IV. Bàn luận
Nhận xét chung: Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy:
62 trờng hợp (9 lành tính và 53 ác tính), bao
gồm: u lympho (21); u mô liên kết (41), bao gồm:
u cơ trơn lành tính (3), u cơ trơn ác tính (10), u tế
bào Schwann lành tính (6), u tế bào Schwann ác
tính (13), u stroma (6), u mỡ ác tính (1), u ngoại
mạc mạch ác tính (1), u xơ ác tính (1); trong đó
các u tế bào không rõ hớng biệt hóa đợc xếp vào
nhóm u stroma và đợc chẩn đoán bằng hóa mô
miễn dịch (HMMD).
Về tuổi, giới: tuổi hay gặp nhất là 50 - 70,
không có sự khác biệt về giới nhng trong nhóm u
lành, nữ gặp nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ là 1/3,5,
trong nhóm u lympho, nam mắc bệnh nhiều hơn

- U lympho T týp ruột (Lymphomes de T type
intestinal)
- Các u lympho T khác
Đại đa số các u lympho dạ dày thuộc 2 loại u
lympho vùng rìa của MALT (có độ ác tính thấp) và
u lympho B lan tỏa tế bào lớn (có độ ác tính cao),
về tiến triển, u lympho đợc chia thành 4 giai đoạn
theo Ann Arbor và Musshoff.
Về lâm sàng, trong nghiên cứu của chúng tôi,
đau là triệu chứng hằng định, gặp 100% các trờng
hợp, theo đa số tác giả thì chủ yếu là đau vùng trên
rốn, đôi khi chỉ là cảm giác tức nặng, hoặc nhiều
khi đau giống nh trong hội chứng loét dạ dày tá
tràng điển hình. Nh
vậy, triệu chứng đau không
đặc hiệu và không khác so với ung th biểu mô dạ
dày. Sút cân cũng thờng gặp: 71,6%, sờ thấy u
47,6% và xuất huyết tiêu hóa 33,33%, kết quả này
của chúng tôi cũng tơng tự nh nghiên cứu của
Benhamou trên 38 trờng hợp u lympho dạ dày.
Về chẩn đoán hình ảnh, trong 21 trờng hợp, có
26 trờng hợp đợc chụp dạ dày, 19 soi dạ dày, 17
siêu âm, 1 chụp cắt lớp vi tính. Trong nghiên cứu
227
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
của chúng tôi, hình ảnh trong chụp dạ dày của u
lympho cũng là những hình khuyết, hình thâm
nhiễm giống ung th dạ dày. Tổn thơng trong
soi dạ dày chủ yếu là sùi, loét lan tỏa (78,9%), còn
lại là thâm nhiễm cứng niêm mạc, điều này trùng

đoạn dạ dày. Tuy là loại u nhạy cảm với hóa chất,
nhng phẫu thuật vẫn giữ một vai trò quan trọng
trong điều trị u lympho dạ dày:
- Khẳng định chẩn đoán và định týp mô bệnh
học, từ đó có phác đồ điều trị ngoài phẫu thuật
thích hợp.
- Thăm khám toàn diện ổ bụng, xác định các
giai đoạn II theo Musshof.
- Loại bỏ hoàn toàn hoặc một phần khối u
nhanh chóng, tạo điều kiện cho điều trị ngoài phẫu
thuật đạt hiệu quả cao nhất.
- Dự phòng biến chứng thủng, chảy máu sau tia
xạ, hóa chất.
Dựa theo phân loại mới của Tổ chức Y tế thế
giới, có phác đồ điều trị nh sau:
Với u lympho vùng rìa của MALT, chỉ định đầu
tiên là diệt trừ H. pylori nhất là với giai đoạn IE,
sau 6 - 18 tháng điều trị, nếu bệnh vẫn tiến triển,
cũng nh trong trờng hợp u lympho dạ dày mà H.
pylory ( - ), cần lựa chọn phơng thức điều trị tại
chỗ: tia xạ hoặc cắt dạ dày hoặc hóa chất, tuy
nhiên cho đến nay, cha đủ cơ sở để áp dụng điều
trị hóa chất với u lympho độ ác tính thấp, nhất là ở
dạ dày - trừ khi đã có di căn.
Với u lympho lan tỏa tế bào B kích thớc lớn, độ
ác tính cao: hóa trị liệu là phơng pháp đợc lựa
chọn. Trong trờng hợp u rải rác hoặc lan rộng, phẫu
thuật cha đợc xét đến mà cần điều trị hóa chất
ngay, nếu còn sót tổn thơng thì có thể cắt sau hoặc
tia xạ. Phẫu thuật là bắt buộc khi u có biến chứng.

và u stroma. Trớc đây, thuật ngữ u stroma đợc
hiểu nhầm là u có nguồn gốc cơ trơn, tuy nhiên u
stroma là những u không có hớng biệt hóa (cơ
hoặc thần kinh) rõ ràng, có khả năng ác tính rất
cao. U stroma hiếm gặp, hay gặp nhất là ở dạ dày
(50 - 70%) và ruột non (20 - 30%), ở dạ dày u
stroma chỉ chiếm 1 - 3% các loại u. Ngời ta đã
tìm thấy nguyên nhân sinh bệnh của u stroma là do
đột biến gen c - kit của tế bào Cajal (tế bào đóng
vai trò điều hòa vận động, tồn tại dới nhiều dạng
suốt dọc ống tiêu hóa). Việc chẩn đoán xác định u
stroma dựa vào vi thể và phản ứng HMMD:
CD34+, CD117+ (c - kit). Chúng tôi có 6 trờng
hợp nghi ngờ u stroma, hồi cứu lại bằng HMMD
đợc 3 trờng hợp, kết quả đều nghĩ đến u stroma
(bảng 2).
U tế bào Schwann cũng là loại u hiếm gặp,
thờng gặp nhất là ở chi dới, sau đó là cổ, sọ não,
ngực và cột sống; ở đờng tiêu hóa hiếm gặp, trong
đó dạ dày là nơi có nhiều nhất, chúng tôi gặp 19/62
trờng hợp UDDKBM trong đó có 13 trờng hợp
ác tính. Ngợc lại, u cơ trơn là loại u có thể gặp ở
nhiều nơi nhất trên cơ thể, có thể chia làm 3 khu
vực chính: cơ quan sinh dục nữ, ống tiêu hóa và
các mô mềm. Trong đó tử cung là nơi gặp nhiều u
cơ trơn nhất, sau đó đến ống tiêu hóa, tại đây dạ
dày và ruột non là nơi gặp nhiều u cơ trơn nhất,
chúng tôi gặp 13 trờng hợp (10 trờng hợp ác
tính). Nh vậy, không giống với nhiều tác giả
khác, chúng tôi gặp nhiều u mô liên kết ác tính

toàn thân hầu nh không có, chỉ có 1 trờng hợp bị
sút cân.
Về chẩn đoán hình ảnh, trên phim chụp dạ dày,
hay gặp nhất là hình ảnh dạ dày bị đè đẩy
(57,14%), hình khuyết tròn đều (23,8%) (khác
hình khuyết nham nhở của u lymhpo và ung th
biểu mô tuyến), không thấy tổn thơng 14,2% do u
phát triển ngoài lòng dạ dày; nội soi phát hiện
đợc tổn thơng 90,32% các trờng hợp, với các
hình ảnh: u lồi vào lòng dạ dày, khối đè đẩy từ
ngoài vào lòng dạ dày, phần niêm mạc tơng ứng
có thể tổn thơng (loét, hoại tử, chảy máu) hoặc
bình thờng, một số trờng hợp cũng không phát
hiện đợc tổn thơng nh trong chụp dạ dày. Siêu
229
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
âm và chụp cắt lớp cũng có thể phát hiện u mô liên
kết nhất là khi u lớn, tuy nhiên điểm hạn chế là
nhiều khi khó xác định u đó thuộc dạ dày hay tạng
khác mà phải dựa thêm vào lâm sàng, nội soi để
xác định. Đặc điểm của u mô liên kết trên phim
chụp cắt lớp là u có ranh giới rõ, có vỏ, bờ không
đều, có thể có nhiều thùy, tỷ trọng không đều,
trung tâm hoại tử làm cho u có khi có dạng nang
giả, u càng lớn hoại tử càng rõ, u tăng tỷ trọng
không đều khi tiêm thuốc cản quang. Trong trờng
hợp không xác định đợc u của dạ dày hay tạng
khác: lâm sàng không có triệu chứng của đờng
tiêu hóa, nội soi có khối đè đẩy dạ dày nhng niêm
mạc dạ dày bình thờng thì siêu âm nội soi rất

gian sống trung bình là 58,33 tháng, khả năng sống
thêm sau 5 năm là 52,34%, tơng tự với nhóm u
lympho là 49,6 tháng và 43,68% (có 3 bệnh nhân
đợc điều trị hóa chất), với nhóm u mô liên kết là
48,48 tháng và 43,14%, so với ung th biểu mô
tuyến theo Đỗ Đức Vân và Trịnh Hồng Sơn là 32
tháng và 18%.
V. Kết luận
Về chẩn đoán:
Cần nghĩ đến u lympho khi lâm sàng giống
UTBMDD nhng nội soi cho hình ảnh đặc biệt:
tổn thơng lan tỏa theo bề rộng của 1 tổn thơng
hoặc có sự phối hợp giữa các tổn thơng loét, loét
sùi, nổi u cục, dày niêm mạc.
Cần nghĩ đến u mô liên kết khi sờ thấy u bụng,
có xuất huyết tiêu hóa; chụp dạ dày, soi có khối đè
đẩy vào dạ dày siêu âm, chụp cắt lớp: u có vỏ,
trung tâm hoại tử, khi nghi ngờ: siêu âm nội soi
có thể xác định.
Về điều trị: cho đến nay ở Việt Nam phẫu thuật
vẫn là phơng pháp điều trị cơ bản với UDDKBM,
sau mổ cần xem xét điều trị hóa chất.
Kết quả: Thời gian sống trung bình sau mổ và
thời gian sống thêm 5 năm sau mổ của u lympho
và u mô liên kết không khác biệt, của UDDKBM
cao hơn UTBMDD (theo số liệu tại Bệnh viện Việt
Đức).
Tài liệu tham khảo
1. Trịnh Hồng Sơn (2001), "Nghiên cứu nạo
vét hạch trong điều trị ung th dạ dày", Luận án

627 - 632.
9. Issacson - Slove A, Brousse N (2000),
“Classification pratique des lymphomes primitifs
du tube digestif”, La lettre de l'HÐpato -
GastroentÐrologue, n2, vol. 3, 74 - 78.
10. Thierry Molina, Jacque Diebold, JosÐe
Audouin (2002), “Classification des lymphomes”,
La revue du praticien, 52, 951 - 958.

Summary
Diagnosis and surgical treatment of non epithelal gastric
tumours in Viet Duc hospital (1995 - 2002)
From 1995 to 2002, 62 patients were operated on for lymphomas (21), conjunctive tumours (41):
leiomyomas (3), leiomyosarcomas (10), benign schwann cell tumours (6), malignant schwann cell tumours
(13), stromal tumours (6), liposarcoma (1), malignant pericytoma (1), fibrosarcoma (1). the most frequently
symptoms were epigastric pain (75,81%), epigastric mass (58,06%), gastrointestinal bleeding (37,10%).
Endoscopy was the most sensitive examination (84%). In 6 patients, the results of anapathology were
indifferent cell tumours, and it was classified stromal tumours and 3 of them were identified by
immunohistochemical in 3 cases. Despite of unspecified symptoms, diagnosis of non epithelial tumours is
possible, base on combination with endoscopy and CT. In difficult cases, immunohistochemical is needed. The
mean survival and the 5 - years survival of lymphomas (without chimiotherapy) and conjunctive tumours are
not different, of non epithelial tumours seems longer than gastric adenocarcinomas.

231