1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hằng ngày,
gia tăng đáng kể trong những năm gần đây; nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn
giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy. Trong các loại chấn thương hàm mặt
thì chấn thương gãy xương hàm dưới (XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, theo Balwant
Rai và Cs (2007) gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt và trong đó hay xảy
ra gãy ở vùng góc hàm [1], Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia thống kê trong hai
năm (2001 - 2002) có 1689 trường hợp gãy các xương mặt, trong đó gãy XHD
chiếm 54,41%.
Trên thế giới, Seth R. Thaller, W. Scott McDonald (2004) cho rằng góc
hàm là một điểm yếu của XHD vì xương phía trước và phía sau đều dày hơn
vùng này, do đó đây là một trong những vị trí gãy thường gặp nhất của XHD
[2]. Nhiều tác giả nhận định gãy góc hàm chiếm 20 - 40% gãy XHD, chẳng
hạn như gần đây Mark W. Ochs, Myron R. Tucker (2008) đưa ra tỷ lệ này là:
24,5% [3]. Col GK Thapliyal, Col R Sinha (2008): 30,5% [4].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng
tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 - 1998), có 2149 trường hợp chấn
thương hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và riêng gãy
góc hàm chiếm 25,22%, chủ yếu là do tai nạn giao thông (82,50%) [5]. Hoàng
Nam Tiến và Cs (1994 - 2003) nghiên cứu tại Bệnh viện 87, gãy góc hàm
chiếm 27,4% (37/135) trong các ca gãy XHD.
Xương hàm dưới là một xương chính cấu tạo nên tầng mặt dưới, nó là
thành phần quan trọng tham gia vào việc ăn nhai, phát âm… Đa số gãy góc
hàm là gãy hở (qua ổ răng số 8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễ di lệch
thứ phát, không có răng ở đoạn gãy phía sau nên thường gặp khó khăn trong xử
trí ban đầu như không thể cố định hai đầu gãy bằng cố định một hàm với cung


2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm XHD
1.1.1. Trên thế giới
- Lịch sử về chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy góc hàm XHD: gãy góc
hàm nói riêng và gãy XHD nói chung đã được mô tả bởi người Ai cập từ khoảng
2.500 - 3.000 năm. Năm 1650 trước công nguyên, Edwin Smith Papyrus người
Ai Cập đã mô tả cách khám, chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy XHD. Khoảng
năm 400 trước công nguyên, Hyppocrates là người đầu tiên mô tả cách dùng
chỉ thép buộc răng một hàm, Guglielmo Salicetti (1275) người đầu tiên đề cập
đến cố định hai hàm trong điều trị bảo tồn. Thoma (1743) người đầu tiên dùng
phục hình răng điều trị gãy xương hàm.
- Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm: những báo cáo đầu tiên về KHX
mở, dùng chỉ thép xuyên qua xương để buộc hai đầu gãy là của Jean-Baptiste
Baudens (1840) khâu chỉ bạc, Buck (1846) khâu chỉ thép. Hausmann (1886)
lần đầu tiên giới thiệu nẹp cố định xương. Roger Anderson (1936) mô tả
phương pháp dùng đinh kim loại xuyên qua da để cố định hai đầu gãy. Mazor
(1938) sử dụng đinh kirshner để KHX. Uhlig Niederdellmann, Boateng (1981)
đã mô tả phương pháp KHX bằng vít xuyên ép để điều trị gãy góc hàm XHD.
1.1.2. Ở Việt Nam
Có nhiều nghiên cứu về gãy XHD nhưng nghiên cứu riêng về gãy góc
hàm thì rất ít tác giả quan tâm. Năm 2005, Phạm Văn Liệu nghiên cứu trong 7
năm (1997 - 2004) tại Bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng, điều trị 35 bệnh nhân
gãy góc hàm được KHX chỉ thép và đánh giá kết quả điều trị [6].


4
1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm xương hàm dưới và liên quan
1.2.1. Hệ thống cơ tham gia vận động xương hàm dưới


5
1.2.2.2. Mặt trong
Có cơ chân bướm trong bám vào phần sau dưới mặt trong của góc hàm
và ngành lên XHD [9].
PM: cơ bám da cổ
SLDCF: lớp bề mặt cân cổ sâu
SG: tuyến dưới hàm
P: màng xương
Mand: xương hàm dưới
FA: động mạch mặt
MM: cơ cắn
ZA: cung tiếp
VII: nhánh bờ hàm dưới của dây thần
kinh mặt. (Theo Edward Ellis III,

Michael F. Zide, pp.130 [9])
Hình 1.1. Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch dưới hàm ở vùng góc hàm XHD
1.2.2.3. Phía dưới
Liên quan với phần sau của tam giác dưới hàm dưới.
- Tam giác dưới hàm dưới được giới hạn bởi: cạnh trước là bụng trước
cơ nhị thân; cạnh sau: bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng; cạnh trên hay
đáy tam giác: bờ dưới góc hàm và thân XHD [8].
- Phần sau của tam giác dưới hàm dưới: có tuyến dưới hàm nằm trong
khoang dưới hàm được giới hạn như sau:
+ Thành trên ngoài: là mặt trong của thân XHD, có hố dưới hàm và
phần dưới của cơ chân bướm trong, ở sát góc hàm [8].
+ Thành dưới ngoài: gồm các lớp nông (da, mô dưới da, cơ bám da cổ,
tĩnh mạch mặt và các nhánh cổ dây thần kinh mặt), rồi đến lá nông mạc cổ.


tai đã được lấy bỏ). Chỉ có một nhánh bờ hàm dưới trên hình này, nó ở
phía trên của bờ dưới XHD.
(Theo Edward Ellis III, Michael F. Zide, pp.125, [9])
* Động mạch mặt:
Động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, hơi trên động
mạch lưỡi (nó có thể xuất phát chung thân với động mạch lưỡi), tựa vào thành
bên hầu, chạy trên và sâu hơn bụng sau của cơ nhị thân và cơ trâm móng, sau
đó bắt ngang qua trên hai cơ này, từ dưới vòng lên đào thành một rãnh ở mặt
sau và trên của tuyến dưới hàm trước khi vòng qua bờ dưới của XHD để lên
mặt. Động mạch mặt xuất hiện ở mặt ngoài của XHD, vòng quanh bờ trước
của cơ cắn. Phía trên bờ dưới XHD, động mạch mặt nằm trước tĩnh mạch mặt
và chạy ngoằn ngoèo [9], [8].
* Tĩnh mạch mặt
Bắt đầu từ tĩnh mạch góc ở góc trong của mắt hay trong góc giữa mũi
và mắt, chạy ở cạnh bên mũi đến má, chui dưới các cơ gò má nhỏ và lớn rồi
đi trên bề mặt của cơ cắn. Ở trên mức bờ dưới của XHD, tĩnh mạch mặt
thường đi cùng với động mạch mặt, nhưng nó nằm phía sau động mạch mặt.
Không giống với động mạch mặt, tĩnh mạch mặt chạy bắt ngang qua bề mặt
của tuyến dưới hàm và tận cùng ở tĩnh mạch cảnh trong [7], [8].


8
1.3. Đặc điểm vùng góc hàm xương hàm dưới liên quan đến chấn thương
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm liên quan đến chấn thương
Góc hàm XHD là một điểm yếu bởi vì nó có sự thay đổi về hướng của
các thớ xương, là nơi gặp nhau giữa các thớ xương của ngành lên chạy lên
thẳng đứng và các thớ xương của vùng thân xương nằm ngang. Mặt khác,
hình dạng của XHD trên mặt phẳng cắt ngang thì bờ dưới của thân XHD từ
dày trở nên mỏng hơn ở vùng góc hàm nên răng hàm lớn thứ ba hàm dưới
nằm trong xương có phần nâng đỡ ở dưới về phía mặt lưỡi (mặt trong) chỉ là

nẹp vít nhỏ dọc theo bờ trên (C, E) (phương pháp Champy), đặt một nẹp vít
nhỏ dọc theo bờ dưới (D).
(Theo Edward Ellis III, Michael Miloro, pp.373 - 376 [12])


10

Hình 1.6. Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bờ trên

Hình 1.7. Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường
chéo ngoài, một nẹp ở bờ dưới
(Theo Edward Ellis III, pp.372 [12])
1.4.2. Cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation) và
phương pháp Champy trong phẫu thuật điều trị gãy góc hàm
Vào cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại
Thụy Sĩ (AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy
xương là:
- Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu.
- Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống của xương
và mô mềm.
- Cố định trong vững chắc giúp cho đơn vị xương vững chắc về mặt cơ học.
- Tránh được tổn thương mô mềm và “bệnh do gãy xương” bằng cách
cho đơn vị bộ xương vận động không đau, vận động chức năng.
Trong điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD, phương pháp Champy
là đặt một nẹp vít cỡ nhỏ dọc theo bờ trên XHD là phương pháp cố định vững


11
chắc về mặt chức năng. Champy và Cs bằng cách thực hiện nhiều nghiên cứu
lâm sàng đã chứng minh được vị trí ổn định nhất để có thể đặt nẹp là “đường

vụn, tiếp xúc xương tối thiểu hay không tiếp xúc với xương và chịu toàn bộ
lực truyền ngang qua vùng tổn thương được sinh ra bởi hệ thống cơ nhai. Cố
định chịu lực thỉnh thoảng được gọi là cố định bắc cầu (bridging fixation)
bởi vì nó bắc cầu qua vùng gãy vụn hay mất xương. Phương tiện chịu lực
thường sử dụng nhất là nẹp tái tạo XHD loại nẹp này tương đối lớn, dày và
cứng, thường sử dụng vít cỡ lớn có đường kính khoảng 2,3mm, 2,4mm hay
2,7mm [12],[13], [14].

Hình 1.9. Cố định chịu lực bằng sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới để cố
định trong đối với gãy góc hàm XHD
(Theo Edward Ellis III, pp.375 [12])
- Cố định phân phối lực là bất kỳ dạng cố định trong nào mà nó không
đủ vững chắc để chịu toàn bộ lực chức năng của hệ thống cơ nhai tác động lên
hai đầu đoạn gãy. Do vậy, phương tiện cố định cần chắc chắn, hai đầu xương
gãy ở mỗi bên đường gãy có thể chịu một ít lực chức năng. Những đường gãy
góc hàm đơn giản có thể ổn định tốt với phương tiện cố định phân phối lực.
Những phương tiện được lựa chọn cho cố định phân phối lực là các dạng khác
nhau của hệ thống nẹp vít cỡ nhỏ 2.0 mm [12], [14], [3].


13

Hình 1.10. Cố định phân phối lực cho đường gãy góc hàm
(Theo Edward Ellis III, pp.372, [12])
1.5. Phân loại gãy góc hàm xương hàm dưới
1.5.1. Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy
1.5.1.1. Gãy một phần
1.5.1.2. Gãy toàn bộ
Là gãy làm mất sự liên tục của xương. Dựa vào số đường gãy chia ra
[16],[12],[11]:

hàm đến bất kỳ điểm nào nằm trên đường cong tạo bởi bờ dưới của thân và bờ
sau của cành lên XHD. Đường gãy góc hàm là đường gãy chéo từ trước ra sau
và từ trên xuống dưới, thường cắt qua ổ răng khôn [12],[11],[15].

Hình 1.13. Giải phẫu các vùng xương hàm dưới và đường gãy góc hàm
(Theo U.J. More, pp.208, [17])
1.5.3. Phân loại theo kiểu đường gãy
- Gãy đơn giản (simple fracture).
- Gãy hở hay phức hợp (open or compound fracture.
- Gãy cành tươi (greenstick fracture): loại gãy này thường xảy ra ở trẻ em.

Hình 1.14. (A) - Gãy góc hàm kiểu gãy cành tươi. (B)(C) - Gãy vụn góc
hàm trái
(Theo Robert W. Dolan, pp.620,[14])
- Gãy vụn (comminuted fractures).
- Gãy cài vào nhau: hiếm gặp, đoạn gãy này cài vào đoạn gãy kia.
- Gãy phức tạp (complex or complicated fracture).
- Gãy trực tiếp và gián tiếp (direct and indirect fracture).
- Gãy di lệch và gãy không di lệch.
- Gãy thuận lợi hay không thuận lợi: tùy thuộc vào hướng (hay góc).


16

Hình 1.15. Sơ đồ
Hình 1.16. Phim
Hình 1.17. Sơ đồ đường
đường gãy đứng
panorama của gãy góc
gãy ngang thuận lợi

+ Loại II: bề gần - xa của RKHD lớn hơn khoảng cách giữa bờ trước
ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19b,2).
+ Loại III: RKHD ở trong ngành lên (hình 1.19b,3) 18],[19].
- Theo chiều sâu (đứng) tương đối của RKHD trong xương:
+ Vị trí A: phần cao nhất của RKHD ở dưới một ít hoặc ở ngang mặt
nhai răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,1).
+ Vị trí B: phần cao nhất của RKHD ở giữa thân răng hoặc ngang mức
cổ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,2).
+ Vị trí C: phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng hàm lớn thứ hai
hàm dưới (hình 1.9a,3) [18],[19].


18

Hình 1.19. Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Pell và Gregory (1993)
(Theo Fragiskos D. Fragiskos, pp.126, [20])
1.7. Chẩn đoán gãy góc hàm xương hàm dưới
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng
- Đau nhẹ, nhai khó hoặc không nhai được.
- Tê bì hoặc giảm cảm giác nửa môi dưới bên gãy. Dấu hiệu này thường
gặp trong gãy góc hàm có di lệch [21].
* Khám ngoài miệng: một thăm khám lâm sàng tốt được bắt đầu bằng khám
ngoài miệng rồi đến khám trong miệng của bệnh nhân.
- Mặt biến dạng: nếu gãy không di lệch thì mặt thường không biến
dạng, nếu gãy di lệch thì mặt biến dạng và hàm lệch về phía gãy.
- Vùng góc hàm: sưng nề, bầm tím.
- Há miệng hạn chế (há miệng < 3 cm).
- Mất điểm nhô (loss of prominence) vùng góc hàm có thể là một dấu
hiệu của gãy góc hàm không thuận lợi.

gãy gãy góc hàm bằng phim X quang thường quy thì cần ít nhất 2 trong 4 phim
sau đây: phim panorama, phim Towne há miệng, phim mặt thẳng và phim hàm
chếch. Một số trường hợp những phim này cung cấp không đủ thông tin cho
chẩn đoán thì phải chụp phim cắt lớp vi tính, dựng hình 3 chiều... [16],[25].
* Phim mặt thẳng: phim này cho thấy toàn bộ XHD theo chiều trước
sau. Có thể thấy gãy xương vùng góc hàm, cằm, cổ lồi cầu thấp. Những đoạn
xương gãy theo chiều ngoài trong sẽ được nhìn thấy trên phim này [16].
* Phim hàm chếch: phim này có thể biến đổi để bộc lộ nhiều vùng góc
hàm, ngành lên và lồi cầu. Cho phép xác định các đường gãy từng nửa hàm
(trừ vùng cằm) và so sánh với bên lành [26].
* Phim panorama: rất có ích trong việc chẩn đoán gãy XHD tại các vị
trí khác nhau đặc biệt là chỉ ra những thay đổi ở vùng có răng và xương ổ
răng, đánh giá tốt những đường gãy XHD vùng cành ngang và góc hàm. Phim
panorama là một trong những phim được lựa chọn và sử dụng thường xuyên
nhất trong công việc chẩn đoán ban đầu của những bệnh nhân phẫu thuật hàm
mặt [26].
Ngoài ra, nó còn đặc biệt thích hợp khi răng nằm trong đường gãy
xương và gãy phức tạp sau một chấn thương hàm mặt. Trên phim chụp
pantomo với 3 trung tâm quay có thể thấy các thành phần giải phẫu của XHD:
toàn bộ răng trên cung hàm từ răng cửa đến răng số 8, góc hàm, ngành lên, lỗ
cằm, ống răng dưới, mấu cằm. Trên cơ sở nhận định tổn thương trên phim này


21
cho phép xây dựng kế hoạch xử trí gãy xương chính xác hơn. Một nghiên cứu
của Chayra, Meador và Laskin (1986) cho thấy khoảng 92% các trường hợp
gãy XHD được chẩn đoán chỉ bằng phim panorama [9],[16].
* Phim chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scans): xác định
rõ hơn về cấu trúc xương của XHD, cung cấp những thông tin tốt nhất trong
mọi trường hợp gãy góc hàm nghi ngờ, ứng dụng tốt nhất trong việc lên kế

- Phục hồi thẩm mỹ: không để lại các biến dạng quan trọng trên mặt,
các lồi lõm trên xương và không để lại sẹo xấu [11],[12].
* Nguyên tắc điều trị
- Nắn chỉnh lại xương gãy đúng cấu trúc giải phẫu.
- Cố định xương gãy tốt (cho đến khi quá trình liền xương hoàn tất).
- Ngăn ngừa các biến chứng xảy ra nhất là dự phòng nhiễm trùng.
- Phục hồi chức năng hàm dưới [16],[26].
1.8.2. Các phương pháp điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới
Có nhiều phương pháp khác nhau trong điều trị gãy góc hàm XHD
nhưng có thể chia thành 2 nhóm chính: điều trị bằng chỉnh hình (điều trị bảo
tồn, nắn chỉnh kín) và điều trị bằng phẫu thuật (nắn chỉnh hở + cố định trong).
1.8.2.1. Điều trị bằng chỉnh hình (điều trị bảo tồn, nắn chỉnh kín)
* Chỉ định
- Thường áp dụng đối với những đường gãy góc hàm đơn giản và
không di lệch (thường là loại gãy kín) hay ít di lệch.
- Gãy góc hàm thuận lợi.
- Gãy góc hàm ở trẻ em.
- Gãy góc hàm mà có thương tổn kết hợp và điều kiện toàn thân của
bệnh nhân không cho phép phẫu thuật [14].
Theo quan điểm của hầu hết các tác giả thì bao giờ cũng nên lựa chọn
phương pháp điều trị bảo tồn trước. Trong điều kiện của nước ta hiện nay, ở
các tuyến y tế cơ sở còn thiếu trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật và gây mê


23
hồi sức cho chuyên khoa răng hàm mặt, nên vấn đề điều trị bảo tồn trong gãy
góc hàm càng nên chú trọng và thường áp dụng hơn.
* Phương pháp
- Sơ cứu ban đầu: khám toàn diện để đánh giá tình trạng toàn thân và tại
chỗ, đặc biệt chú ý đánh giá chính xác mức độ chấn thương sọ não, cố định tạm

• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng chỉ thép, đường vào trong
miệng.
+ Kết hợp xương bằng nẹp vít: một nghiên cứu gần đây cho thấy có 8
phương pháp dùng cho điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD [16],[26].
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường ngoài miệng
(extraoral ORIF) sử dụng hai nẹp vít nhỏ không tạo sức ép.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường ngoài miệng sử dụng
một nẹp vít tái tạo cỡ lớn.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng (intraoral
ORIF) sử dụng một vít xuyên ép (a single lag screw).
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
hai nẹp vít tạo sức ép nhỏ lên hai đầu gãy dọc theo trục xương
2.0 mm.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
hai nẹp vít tạo sức ép cho hàm dưới 2.4 mm.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
hai nẹp vít nhỏ không tạo sức ép.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
một nẹp vít nhỏ không tạo sức ép (a single noncompression
miniplate).
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
một nẹp vít nhỏ không tạo sức ép dễ uốn (a single malleable
noncompression miniplate).
1.9. Biến chứng điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới
- Nhiễm trùng: viêm xương tủy hàm cấp hay mạn, là biến chứng thường
gặp trong gãy XHD (chiếm 0,4 - 32%) đặc biệt là gãy góc hàm. Thường do sự


25
di động giữa hai đầu xương gãy, vít cố định nẹp bị lỏng, bắt vít vào đường