BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN THANH NAM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THANH NAM
mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã tâm huyết
truyền thụ kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học
tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu khi thực hiện bản luận văn.
- GS. Đặng Hanh Đệ và các Thầy trong hội đồng thông qua
đề cương đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu
cho bản luận văn này.
- TS. Dương Đức Hùng, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tim
mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, người Thầy đã chỉ bảo tận
tình, giúp đỡ nhiều mặt trong quá trình học tập và làm việc tại
khoa.
- TS. Đoàn Quốc Hưng, Giảng viên Bộ môn Ngoại Trường
Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã dạy dỗ tỉ mỉ, cặn kẽ và chu đáo
trong suốt quá trình học tập cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý
báu khi thực hiện bản luận văn.
- ThS. Nguyễn Công Hựu, ThS. Đỗ Anh Tiến,
ThS. Vũ Ngọc Tú, BS. Lê Đức Thắng, BS Phan Thảo Nguyên,
BS Nguyễn Văn Dũng cùng tập thể khoa Phẫu thuật Tim mạch -
Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ
trong chuyên môn, học tập.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào tạo sau Đại
học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ
hồ sơ Bệnh viện Việt Đức.
- Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Nghệ An.
Những nơi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học
tập cũng như giúp đỡ nhiệt tình trong quá trình thực hiện luận văn
này.
1.1.2. Ở Việt Nam…………………………………………………….
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu tim và ứng dụng…………………
1.3. Giải phẫu – Sinh lý bệnh của vết thương tim………………….
1.3.1. Tổn thương giải phẫu………………………………………
1.3.2. Rối loạn sinh lý bệnh…………………………………………
1.4. Chẩn đoán vết thương tim………………………………………
1.4.1. Lâm sàng……………………………………………………….
1.4.2. Cận lâm sàng…………………………………………………
1.4.3. Các thủ thuật thăm dò………………………………………….
1.5. Điều trị vết thương tim………………………………………….
1.5.1. Sơ cứu ban đầu…………………………………………………
1.5.2. Điều trị thực thụ ……………………………………………….
1.5.3. Điều trị sau mổ…………………………………………………
1.6. Biến chứng sau mổ vết thương tim……………………………
1.6.1. Biến chứng sớm………………………………………………
1.6.2. Biến chứng muộn………………………………………………
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân………………………………
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu……………………………
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu… ……………………….
2.2.2. Các tham số nghiên cứu………………………………………
2.2.3. Các biến số nghiên cứu…………………………………………
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu……………………………………….
Chương 3: KẾT QUẢ………………………………………………….
3.1. Đặc điểm chẩn đoán………………………………………….….
3.1.1. Dịch tễ … …………………… ………………………………
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng…… ………………………………………
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………… …………………
40
40
45
50
3.1.4. Chẩn đoán trước mổ……………… …………………………
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật… …………………………………
3.2.1. Đặc điểm trong mổ……………………………………………
3.2.2. Kết quả sớm sau mổ….…………………………………………
3.2.3. Kết quả khám kiểm tra………………………………………….
Chuơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………
4.1. Đặc điểm chẩn đoán…… ……………………………………….
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ……… ………………………………………
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng….………………………………………….
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng……………………… ……………….
4.1.4. Chẩn đoán trước mổ……………………………………………
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật………………………………….….
4.2.1. Đặc điểm trong mổ……………………………………………
4.2.2. Kết quả sớm sau mổ……………………………………………
4.2.3. Kết quả khám lại………………………………………………
KẾT LUẬN……………………………………………………………
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC52
57
57
62
63
65
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Phân độ tổn thương tim………………………………………………
Phân độ mất máu theo ATLS………………………………………….
Chỉ số sinh lý (PI)……………………………………………………
Phân bố BN theo nghề nghi
ệp……….………………………………
47
47
48
48
49
49
50
50
51
51
52
52
53
55
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.
Bảng 3.30.
Bảng 3.31.
Bảng 3.32.
Bảng 3.33.
Bảng 3.34.
Bảng 3.35.
Bảng 3.36.
Bảng 3.37.
Bảng 3.38.
Bảng 4.39.
65
BIỂU ĐỔ TÊN BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Liên quan giữa chỉ số sinh lý và khả năng sống sót………………….
Phân bố số lượng BN theo từng năm…………………………………
Phân bố BN theo nhóm tu
ổi…………….……………………………
Phân bố BN theo giới………………………………………………
Liên quan địa điểm tai nạn và thời gian tới BV Việt Đức……………
21
40
41
41
44
HÌNH TÊN HÌNH
Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
29
30
46
59
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương tim (VT tim) ñược ñịnh nghĩa khi có tổn thương các cấu
trúc giải phẫu của tim bao gồm: rách màng ngoài tim ñơn thuần, rách cơ tim,
xuyên thủng buồng tim với các cấu trúc bên trong (van tim, dây chằng, cột
cơ) hay gốc các mạch lớn ñi ra từ tim [23]. Theo Lê Ngọc Thành (1999), VT
tim chiếm 2,8 - 3,3% trong tổng số các vết thương ngực với tỷ lệ tử vong
khoảng 5% ở những bệnh nhân ñược mổ [16]. Hiện nay, với sự gia tăng của
vết thương ngực, tỷ lệ VT tim cũng có xu hướng tăng lên, có thể gặp ở mọi
tuyến y tế và vẫn là một vấn ñề còn nhiều thách thức, khó khăn trong thực
hành cấp cứu ngoại khoa [1], [4], [7], [9], [10], [13], [16], [21].
Hai tác nhân gây VT tim ñược ñề cập ñến nhiều nhất trong các y văn
trên thế giới là bạch khí (dao kéo, lưỡi lê…) và hỏa khí (ñạn, mảnh bom…)
[23], [45], [68]. Ở Việt Nam, nghiên cứu mới ñây nhất của Phạm Minh Ánh
(2007) cho thấy hoàn cảnh gây VT tim chủ yếu do tai nạn sinh hoạt: ñâm,
chém nhau với tác nhân bạch khí chiếm tới 97,5% [1].
Chẩn ñoán VT tim dựa nhiều vào các triệu chứng lâm sàng. Biểu hiện
thường gặp nhất của VT tim là vị trí vết thương ở quanh vùng trước tim kết
hợp với một trong hai hội chứng: ép tim hoặc sốc mất máu. Tuy nhiên, triệu
chứng ñôi khi có thể không rõ do tổn thương nhỏ, ñược cục máu ñông hoặc tổ
chức xung quanh bịt lại [42]. Một số dấu hiệu như tam chứng Beck, mạch
ñảo, tĩnh mạch (TM) cổ nổi hay tăng áp lực tĩnh mạch trung ương
(ALTMTƯ)… rất giá trị ñể phát hiện tình trạng ép tim nhưng không hằng
2.
Đánh giá kết quả ñiều trị phẫu thuật vết thương tim.
3
Chương 1.
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG TIM
1.1.1. Trên thế giới
Khoảng 3000 năm trước Công Nguyên, Imhotep – vị tể tướng của Ai
Cập cổ ñại ñược xem là người ñầu tiên ñề cập ñến VT tim. Khi ñó ông coi VT
tim như một loại bệnh và có thể ñiều trị bằng cách băng vết thương với thịt
[70]. Homer – một nhà thơ Hy Lạp cổ (thế kỷ 8 trước Công Nguyên), trong
bản trường ca Iliad ñã mô tả VT tim là nguyên nhân gây ra cái chết của
Sarpedon [26]. Ngay từ giai ñoạn ban ñầu ghi nhận về bệnh lý này, VT tim
luôn ñược xem như tổn thương nặng nề nhất. Từ những ông tổ của nền y học
hiện ñại là Hippocrate, Aristotle (thế kỷ thứ 4 trước Công Nguyên) ñến Galen
(thế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên) rồi Paré ở thế kỷ 16, tất cả ñều tin rằng VT
tim ñồng nghĩa với cái chết.
Nhiều sự kiện quan trọng liên quan ñến VT tim ñã diễn ra ở thế kỷ 17:
những hiểu biết ñầy ñủ về giải phẫu của hệ tuần hoàn thể hiện qua tác phẩm
“De humani corporis fabrica” của Vesalius (1543); Hollerius (1498 – 1562)
cho rằng VT tim chưa chắc ñã chết; Cabriolanus lần ñầu tiên mô tả về sự liền
VT tim ở một nạn nhân treo cổ (1604), rồi các thông báo tương tự của Wolf
và Tourby (1642); Morgagni là người ñầu tiên mô tả về tình trạng ép tim.
Mặc dù vậy, các thầy thuốc thời kỳ ñó vẫn cho rằng VT tim là không thể ñiều
trị ñược [26].
Năm 1839, Jobert ñề xuất chủ trương hút máu ở khoang màng ngoài tim
ñể giảm nguy cơ tử vong. Năm 1868, Fisher tổng kết toàn bộ các báo cáo
trong khi bóng tim ít thay ñổi trên phim Xquang. Từ ñó ông ñưa ra tam chứng
5
mang tên mình giúp cho chẩn ñoán hội chứng ép tim trên lâm sàng. Các tác
giá khác như Elkin, Blalock, Bigger cũng ñồng ý với Beck, cho rằng phim
chụp ngực thẳng ít có giá trị chẩn ñoán tình trạng ép tim. Sau ñó, Bigger
(1939) ñã mô tả hai hội chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân VT tim là
hội chứng ép tim và hội chứng sốc mất máu. Theo ông ñó cũng là những
nguyên nhân chính gây nên tử vong ở những BN này [26].
Kinh nghiệm về xử lý dị vật trong tim ñược Dwight Harken – bác sỹ
quân y người Mỹ, báo cáo trong thời gian chiến tranh thế giới lần thứ II. Ông
ñã lấy thành công 134 dị vật trong trung thất (56 dị vật trong tim và 13 dị vật
trong các xoang TM) mà không có trường hợp nào tử vong. Kết quả ấn tượng
này tạo ra một sự thúc ñẩy mới trong những nỗ lực về lấy dị vật trong tim -
vấn ñề còn gây nhiều tranh cãi thời bấy giờ.
Những năm ñầu nửa sau thế kỷ 20 là ñỉnh ñiểm của những tranh luận về
phương pháp ñiều trị VT tim. Quan ñiểm ñiều trị bảo tồn cho rằng chỉ cần
chọc hút dẫn lưu hoặc mở cửa sổ màng ngoài tim cộng với hồi sức tích cực,
do Ravitch và Blalock ñề xướng (1943) ñã ñược chấp nhận rộng rãi trong một
thời gian. Tuy nhiên, cùng với những tiến bộ trong phẫu thuật tim, gây mê hồi
sức cũng như bằng chứng về tính không ổn ñịnh của VT tim, quan ñiểm ñiều
trị bằng mở ngực khâu VT tim và xử lý các thương tổn phức tạp kèm theo
ñược xem là lựa chọn tối ưu cho tới hiện nay [26].
Trên thế giới ñã có nhiều báo cáo về các khía cạnh khác nhau của VT
tim: biểu hiện lâm sàng ñược mô tả tỉ mỉ; sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh ñược
tìm hiểu kỹ lưỡng. Việc áp dụng siêu âm tim chẩn ñoán mang lại những kết
quả tốt - với ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu cao. Các phương pháp kinh ñiển như
Xquang ngực, ñiện tâm ñồ, chọc hút, mở thăm dò màng tim …vẫn còn giá trị
trong một số trường hợp. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ñang ñược áp
dụng ñể phát hiện tổn thương ở những trường hợp khó hoặc có biến chứng xa
trường hợp tại bệnh viện Bình Dân trong 9 năm (1962 – 1967); Đỗ Hoài Nam,
Nguyễn Địch thống kê ñược 72 VT tim do hỏa khí trong thời gian chiến tranh
[1]; Trần Công Khanh báo cáo 100 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy trong
10 năm (1987 – 1996) [10].
Ngoài các trung tâm lớn nói trên, một số ñịa phương khác cũng ñã có
báo cáo về VT tim. Từ những thông báo một vài trường hợp ban ñầu cho ñến
những nghiên cứu có hệ thống hơn sau này cho thấy VT tim ñang giành ñược
sự quan tâm ngày càng rộng rãi: Vũ Duy Khương với 4 BN tại bệnh viện Hà
Nam Ninh [11]; Dương Kỳ Hào với 4 BN tại bệnh viện Saint-Paul, Hà Nội
[6]; Hoàng Đăng Sơn với 2 BN tại bệnh viện tỉnh Lâm Đồng [14]; Đoàn Quốc
Hưng với 1 trường hợp tại bệnh viện tỉnh Cao Bằng [7]; Vũ Minh Giang với 9
BN tại bệnh viện tỉnh Bình Dương [5]; Nguyễn Phi Ngọ với 17 BN tại bệnh
viện Lê Lợi – Vũng Tàu [13]; Vũ Duy Trinh với 14 BN tại bệnh viện tỉnh
Khánh Hòa [17]; Phạm Minh Ánh với 37 BN tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải
Phòng [1].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TIM VÀ ỨNG DỤNG
Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm vừa hút, vừa
bơm máu ñi nuôi cơ thể. Ngừng tim sẽ gây nên thiếu máu ñến các cơ quan
trong cơ thể, ñặc biệt là thiếu máu não, nên bệnh nhân sẽ chết chỉ sau ít phút.
Điều ñó nói lên vai trò quan trọng và tính chất khẩn cấp khi xử lý VT tim.
Tim nằm trong lồng ngực, trên cơ hoành, phía sau thân xương ức và các
sụn sườn, giữa hai phổi, trong trung thất giữa. Tim nằm hơi lệch sang trái. Ở
người trưởng thành, tim dài khoảng 12cm, rộng 8cm, bề trước sau 6cm, nặng
khoảng 270 – 300gr ở nam và 250 – 260gr ở nữ. Tim giống như một hình
tháp 3 mặt, một ñỉnh và một ñáy, nằm theo trục từ trên xuống dưới, từ sau ra
trước, từ phải sang trái, ñỉnh ở dưới, ñáy ở trên.
8
Hình 1.4. Mặt trước tim và vị trí các tổn thương liên quan
(Nguồn: Weinhaus AJ [69] và Neclario EA [48])
10
Ở phía dưới, mặt trước tim còn liên quan với túi cùng màng phổi – trung
thất trước trái. Từ ñỉnh phổi cho tới sụn sườn IV, màng phổi hai bên ñi sát vào
nhau và ở phía trước màng tim nên khi mở ngực dọc xương ức phải tách 2
màng phổi ra hai phía. Không nên chọc màng tim ở vùng này ñể tránh làm
thủng khoang màng phổi. Từ sụn sườn IV trở xuống, túi cùng trái chạy chếch
dần ra ngoài xương ức, cách bờ trái xương ức 2cm ở sụn sườn VI, rồi tiếp với
bờ dưới như ở bên phải. Do vậy ở ñây có một diện tam giác mà màng tim liên
quan thẳng với thành ngực không qua màng phổi. Phần mũi ức và ñầu các sụn
sườn VIII, IX, X cũng liên quan trực tiếp với màng tim (Hình 1.5). Vì thế có
hai ñường ñể chọc dò màng tim: ñường qua khoang liên sườn V sát bờ trái
xương ức (ñường Dieulafoy) và ñường sát dưới bên trái mũi ức (ñường
Marfan), hoặc hai ñường ñể mở thăm dò màng tim: cắt sụn sườn V và cắt mũi
ức [15].
Hình 1.5. Liên quan mặt trước tim
(Nguồn: Weinhaus AJ [69])
Mặt dưới tim hay còn gọi là mặt hoành gồm hai tâm thất mà chủ yếu là
thất trái, nằm ñè lên cơ hoành trái và qua cơ hoành liên quan với mặt hoành
của thùy trái gan và ñáy vị. Những vết thương bụng - ngực có thể ñi qua gan,
11
cơ hoành ñể vào tim theo mặt này [16]. Trái lại, vết thương ngực – bụng cũng
có thể ñi qua tim rồi qua cơ hoành ñể xuống bụng [8]. Ở hai bên, tim liên
quan mật thiết với màng phổi và 2 phổi. Các buồng tim và các mạch máu lớn
xuất phát từ tim tạo nên các nếp hằn ở hai mặt trung thất của phổi (hình các
cung tim trên Xquang ngực). Khi bị VT tim, do có dịch trong màng tim nên
phải. ĐMV trái chia thành 2 nhánh lớn là ĐM liên thất trước và ĐM mũ. Tổn
thương các thân ĐMV chính trong VT tim có nguy cơ gây thiếu máu cơ tim
cấp tính nên có thể phải bắc cầu chủ - vành ñể tưới máu cơ tim [23], [53],
[68]. Nếu vị trí VT tim nằm cạnh các thân ĐMV lớn thì khi khâu VT cũng
cần có những kỹ thuật xử lý riêng ñể tránh làm tổn thương ĐMV [42], [48].
Hệ thống TK tự chủ của tim gồm nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất và bó nhĩ thất.
Khi bị tổn thương ở những vùng TK này sẽ làm cho nhịp tim bị rối loạn [12],
[34].
1.3. GIẢI PHẪU – SINH LÝ BỆNH CỦA VẾT THƯƠNG TIM
1.3.1. Tổn thương giải phẫu
1.3.1.1. Màng ngoài tim
Thương tổn màng ngoài tim gặp trong hầu hết các VT tim. Theo Lê
Ngọc Thành, tổn thương màng ngoài tim ñơn thuần chỉ chiếm khoảng 6,8%,
còn lại chủ yếu là phối hợp với tổn thương các cấu trúc khác [16]. Tùy thuộc
theo vị trí, kích thước VT mà biểu hiện trên lâm sàng có thể khác nhau.
Những VT màng tim nhỏ, nằm ở mặt trước có thể ñược bịt lại bởi cục máu
ñông, làm cho máu ứ lại trong khoang màng ngoài tim gây nên hội chứng ép
tim, nhưng mất máu ra ngoài không nhiều. Ngược lại, những VT màng tim
lớn, nhất là nằm ở mặt bên của tim, gây chảy máu rất nhiều vào khoang màng
phổi nên biểu hiện chính là hội chứng sốc mất máu nặng [16], [42]. Với BN
VT tim ñến muộn còn gặp những biến chứng bán cấp ở màng ngoài tim như:
13
viêm màng ngoài tim tơ huyết, viêm mủ màng ngoài tim hay viêm màng
ngoài tim chảy máu. Ngoài ra còn gặp những biến chứng muộn như viêm
màng ngoài tim co thắt [44].
1.3.1.2. Cơ tim
Có thể gặp VT cơ tim ở mọi vị trí. Tuy nhiên do ñặc ñiểm giải phẫu và
cơ chế tổn thương, thất phải với vị trí nằm sát thành ngực ở phía trước nên
khả năng bị tổn thương cao nhất. Trong nghiên cứu của mình, Wall và cộng
trí giải phẫu nằm ở phía trước, ĐM liên thất trước hay bị tổn thương nhất,
chiếm 87,5% trong các tổn thương ĐMV nói chung, sau ñó ñến ĐMV phải
[16], [63].
Tổn thương TK tim: thường gặp tổn thương ở các nhánh phải hoặc trái
của bó His. Các tổn thương nặng của hệ TK tim sẽ làm cho bệnh nhân chết
ngay tại hiện trường do ngừng tim. Những tổn thương nhẹ hơn thì thường
biểu hiện trên lâm sàng bởi hội chứng rối loạn dẫn truyền [34].
1.3.1.4. Dị vật trong tim
Dị vật trong tim thường gặp ở các VT tim do hỏa khí, như mảnh kim
loại, ñầu ñạn. Dị vật có khả năng ñược phát hiện sớm nhờ chẩn ñoán hình
ảnh. Chỉ ñịnh mổ lấy dị vật nhằm mục ñích dự phòng huyết khối tắc mạch,
giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng trong tim, hạn chế tình trạng tái tràn dịch
màng tim và tổn thương cơ tim [1].
1.3.1.5. Phân ñộ tổn thương tim theo Hội chấn thương Mỹ
Tổn thương giải phẫu trong VT tim có thể từ nhẹ là rách/thủng màng
ngoài tim ñơn thuần cho ñến nặng như mất nhiều tổ chức cơ tim, tổn thương
ĐMV, hệ TK tự ñộng của tim… Tiên lượng bệnh hoàn toàn tùy thuộc vào
Copyright: Tài liệu đại học ©