1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

 TRẦN THU GIANG

NHẬN XÉT THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ NHIỄM KHUẨN HẠT TOPHI Ở BỆNH NHÂN
GÚT TẠI KHOA CƠ XƢƠNG KHỚP BỆNH VIỆN
BẠCH MAI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
chị trong phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã hết sức tạo
điều kiện trong thời gian tôi tiến hành lấy số liệu tại bệnh viện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, các anh, chị và bạn bè tôi.
Những ngƣời luôn theo sát mỗi bƣớc tiến của tôi, luôn quan tâm động
viên mỗi khi tôi khó khăn, cùng tôi chia sẻ những thành công đạt đƣợc.

TRẦN THU GIANG

3
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
AU : acid uric
BMI: body mass index (chỉ số khối cơ thể)
BN: bệnh nhân
BC: bạch cầu
BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính
CRP: protein phản ứng C
Hb : hemoglobin
KS: kháng sinh
KSĐ: kháng sinh đồ
TBH: tế bào học


1.4.1. Trên thế giới 21
1.4.2. Tại Việt Nam 21
CHƢƠNG 2 23
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 23
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 23
2.2.3. Xử lý số liệu 26
CHƢƠNG 3 27

5
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 27
3.1.1. Phân bố về giới. 27
3.1.2. Phân bố theo tuổi 27
3.1.3. Thời gian mắc bệnh 27
3.1.4. Thời gian xuất hiện hạt tophi 27
3.1.5. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo 28
3.2. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng khớp và hạt tophi hiện tại 28
3.2.1. Sƣng đau khớp 28
3.2.2. Hạt tophi 30
3.3. Hội chứng nhiễm trùng 33
3.3.1. Toàn thân: 33
3.3.2. Tại chỗ 34
3.4. Một số biểu hiện khác 36
3.5. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn 37
3.5.1. So sánh đặc điểm BN theo tình trạng NK tại chỗ 37

4.6.3. Điều trị gút 58
4.6.4. Kết quả điều trị 59 7
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, BẢNG

Hình 1.1. Tinh thể urat dƣới kính hiển vi quang học 12
Hình 1.2. Tinh thể urat dƣới kính hiển vi phân cực 12
Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi 27
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm. 28
Bảng 3.3. Vị trí khớp sƣng đau 29
Biểu đồ 3.1. Vị trí khớp sƣng đau theo vị trí giải phẫu 29
Biểu đồ 3.2. Số hạt tophi 30
Biểu đồ 3.3. Số hạt tophi loét vỡ 31
Biểu đồ 3.4. Yếu tố thuận lợi gây vỡ hạt tophi Error! Bookmark not
defined.
Hình 3.1. Vị trí hạt tophi loét vỡ 32
Bảng 3.4. Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân 33
Bảng 3.5. Tính chất chất chảy từ hạt tophi vỡ 34
Bảng 3.6. Tế bào học hạt tophi 34
Biểu đồ 3.5. Vi khuẩn phân lập đƣợc 35
Bảng 3.7. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng 36
Bảng 3.8. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn tại
chỗ 37
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng mô bệnh học 38
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo chất chảy từ hạt tophi vỡ 39
Bảng 3.11. Thời gian điều trị 39
Biều đồ 3.6. Lựa chọn kháng sinh 40
Bảng 3.12. Một số phác đồ kháng sinh sử dụng 41

Hiện nay dƣờng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị
nhiễm khuẩn hạt tophi tại Việt nam. Chúng tôi đã tiến hành đề tài: ―Nhận
xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh
nhân gút tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai
mục tiêu sau:

9
1. Mô tả đặc điểm hạt tophi vỡ ở bệnh nhân gút đƣợc điều trị tại khoa Cơ
Xƣơng Khớp Bệnh viện Bạch Mai nhằm phát hiện các triệu chứng chính
phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hạt tophi hoặc không.
2. Nhận xét quá trình điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở đối tƣợng trên



1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Nguồn gốc acid uric[1], [2]:
Thoái hóa các chất có nhân purin do thức ăn mang vào.

11
Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể.
Tổng hợp các purin theo con đƣờng nội sinh.
Tham gia vào quá trình hình thành acid uric trên cần sự tham gia của các
enzm: nuclease, xanhthin oxydase, hypoxanthinguanin phosphoriboxin –
transferase (HPRT).
1.1.3.2. Chuyển hóa acid uric
Bình thƣờng nồng độ acid uric trong cơ thể đƣợc giữ ở mức hằng định do
sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải. Acid uric chủ yếu đƣợc
đào thải qua đƣờng thận và một phần qua phân và các đƣờng khác [6]. Ở
ngƣời bình thƣờng lƣợng acid uric vào khoảng 1200mg [2]. Nếu quá trình
này bị mất cân bằng sẽ gây nên biến đổi lƣợng acid uric trong cơ thể.
Acid uric máu tăng khi nồng độ acid uric vƣợt quá giới hạn của độ hòa tan
urat trong huyết thanh [1], [2], [6]
Nam > 7 mg/l (420 µmol/l)
Nữ > 6 mg/l (360 µmol/l)
1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Sự tích lũy acid uric ở mô, tạo nên các microphi. Khi các hạt tophi tại sụn
khớp vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp do sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp,
trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xƣơng sẽ dẫn đến bệnh xƣơng
khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo
nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ
chức kẽ của thận. Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nƣớc tiểu dẫn đến sỏi
tiết niệu trong bệnh gút [2],[6].



13
- Tăng hoạt tính enzym PRPP (Phosphoribosyl pyrophosphate): hiếm
gặp.
1.1.4.2. Theo thể lâm sàng
a. Gút cấp tính
Cơn gút cấp điển hình xuất hiện tự phát hoặc khởi phát sau bữa ăn uống
nhiều rƣợu thịt, sau phẫu thuật, stress.
Tiền triệu:
- Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích mệt mỏi
- Rối loạn tiêu hóa: đau thƣợng vị, táo bón, ợ hơi.
- Rối loạn tiểu tiện: đái nhiều, đái dắt.
- Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dƣới, nổi tĩnh
mạch, tê bì ngón chân cái.
Triệu chứng cơ năng: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thƣờng xuyên đau đến
cực độ, đau làm bệnh nhân mất ngủ. Cơn đau tăng lên về đêm, có thể kèm
theo sốt 38 – 39oC, có thể sốt rét run. Cơn đau từ vài ngày đến vài tuần
giảm dần không để lại di chứng.

Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thƣơng sƣng, da trên đó hồng hoặc đỏ,
khớp lớn có thể tràn dịch, khớp nhỏ phù nề.
Xét nghiệm acid uric máu tăng cao nam > 7 mg/l (420 µmol/l), nữ > 6
mg/l (360 µmol/l). Dịch khớp viêm có tinh thể hình kim hai đầu nhọn là
tinh thể urat .
Đáp ứng điều trị với colchicin, cơn đau thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ
[1], [2], [6], [7].

Cơn không điển hình
- Biểu hiện tại chỗ chiếm ƣu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm
khuẩn.


15
XQ: hình ảnh bào mòn xƣơng, khuyết xƣơng hình hốc ở xa vị trí bám của
màng hoạt dịch. Có sự tân tạo xƣơng đôi khi có nhiều gai xƣơng. Ngoài ra
có thể thấy hình ảnh sƣng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp.

- Tổn thƣơng thận
Có ba loại hình tổn thƣơng
o Sỏi urat thƣờng biểu hiện bằng cơn đau quặn thận hoặc có thể chỉ
đái máu. Sỏi không cản quang, chỉ thấy trên UIV và siêu âm.
o Bệnh thận do gút: protein niệu không thƣờng xuyên và vừa phải,
đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Mô bệnh học lắng đọng urat ở kẽ
thận bao quanh bởi thâm nhiễm tế bào khổng lồ.
o Suy thận cẩp do lắng đọng acid uric trong các ống thận và niệu
quản, thƣờng ở bệnh nhân bệnh máu ác tính điều trị hóa chất.

1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
Tiêu chuẩn đoán áp dụng tiêu chuẩn của Bennett và Wood 1968 [1], [2],
[6].
(a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi.
(b) Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sƣng đau khớp bàn ngón chân cái
với các tính chất khởi phát đột ngột, sƣng đau dữ dội, và khỏi hoàn
toàn trong vòng hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sƣng đau của một khớp bất
kỳ với tính chất nhƣ trên.
- Có hạt tô phi.
- Tiền sử hoặc hiện tại có đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm
đau khớp trong vòng 48h sau dùng colchicin 2 ngày liền với liều 3
mg/ngày).

17
1.3. Điều trị
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, chống viêm, giảm đau.
- Điều trị nhiễm khuẩn: kháng sinh toàn thân, chăm sóc tại chỗ, điều
trị ngoại khoa.
- Điều trị gút mạn tính: giảm acid uric máu, điều trị kéo dài phòng
cơn gút tái phát.

1.3.2. Điều trị cụ thể
1.3.2.1. Điều trị nhiễm khuẩn
a. Toàn thân
Kháng sinh cho sớm ngay sau lấy bệnh phẩm, dùng đƣờng tĩnh mạch, thời
gian dùng kháng sinh từ 2 đến 4 tuần.
- Khi chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Kháng sinh chọn dựa theo gợi ý lâm sàng, kháng sinh thƣờng đƣợc lựa
chọn là nhóm nhạy cảm với tụ cầu vàng và liên cầu:
Cephalosporin thế hệ III (Ceftriaxon 1-2 g/ngày hoặc Cefotaxim
3g/ngày).
Trƣờng hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp kháng
sinh cephalosporin thế hệ 3 với kháng sinh nhóm aminoglycosid
Gentamycin 3 mg/kg/ ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày.
- Trường hợp soi tươi phát hiện cầu khuẩn gram dương
Oxacillin (8 g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g
Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng
kháng sinh: vancomycin 2g/ngày.


1.3.2.2. Điều trị gút mạn tính
a. Thuốc chống viêm không steroid

19
Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng giảm viêm trong cơn
gút cấp tính. Hiệu quả tốt nhƣng cần chú ý các tác dụng phụ trên đƣờng
tiêu hóa, tim mạch.
Tên thuốc:
- Diclofenac (Voltaren): 100-150 mg/ngày
- Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày
- Meloxicam (Mobic): 15 mg/ngày
- Celecoxib (Celebrex): 200-400 mg/ngày
- Etoricoxib (Arcoxia): 60-120 mg/ngày
b. Colchicin
Cơ chế tác dụng: bloc IL-1 beta, TNF- alpha, ức chế bạch cầu trung tính,
ức chế dƣỡng bào giải phòng histamin.
Liều dùng: 1mg/ ngày
Tác dụng phụ: tiêu chảy, nôn, đau bụng.
c. Corticosteroid
Có tác dụng chống viêm rất mạnh. Chỉ định trong bệnh gút hạn chế vì
nhiều tác dụng phụ và làm giảm thải acid uric.
Toàn thân: prednisolon, prednison liều 0.5 mg/kg/24h ngày đầu sau đó
giảm liều 5mg/ ngày. Dùng trong 1-2 tuần. Nên dùng liều cao ngắn ngày
prednison (20 đến 60 mg/ngày) trong đợt cấp.
Tiêm khớp: Depomedrol, Dispropan, hydrocortisol. Liều 40mg ở khớp
lớn, 5-20 mg ở khớp nhỏ, nhỡ.
Tác dụng phụ: loãng xƣơng, tăng đƣờng máu, tăng huyết áp, suy thƣợng
thận, hạ calci máu, hạ kali máu.
d. Thuốc giảm acid uric máu
- Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol

Cố gắng bỏ hoàn toàn thức uống có cồn, uống nhiều nƣớc, khoảng 2 lít /
ngày. 21
1.4. Tình hình nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và ở Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Trên thế giới bệnh gút đƣợc biết đến từ thế kỷ V trƣớc công nguyên
nhƣng tới năm 1683 Syndenham mới mô tả đầy đủ các triệu chứng của
bệnh. Một số nghiên cứu quan trọng về bệnh gút trên thế giới:
- Năm 1683 Syndenham mô tả các triệu chứng của gút.
- Năm 1848 Garrod đã chứng ming sự tăng acid uric máu ở bệnh
nhân gút.
- Năm 1896 Huber mô tả hình ảnh XQ của tổn thƣơng xƣơng khớp
trong bệnh gút.
- Năm 1898 Fisher chứng minh AU là sản phẩm giáng hóa của purin.
- Năm 1961 Mc Carty phát hiện tinh thể urat trong gút mạn.
- Năm 1967 Kelley chứng minh sự thiếu hụt HPRT ở BN gút.
Những năm tiếp theo từ cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI hàng loạt các
nghiên cứu về bệnh, các thuốc đã đƣợc tiến hành trên thế giới.
1.4.2. Tại Việt Nam
- Năm 1985 Đặng Ngọc Trúc, Nguyễn Mai Hồng, Hồ Thu Thuỷ
nhận xét sơ bộ các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa của bênh nhân
gút ở khoa khớp bệnh viện Bạch Mai và khoa A2 viện quân y 108.
- Năm 1996 Vũ Thị Loan nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng, biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân gút.
- Năm 2000 Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ bƣớc đầu
tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân gút ở bệnh viện Bạch
Mai .
- Năm 2003 Hoàng Thị Phƣơng Lan nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận
23
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Gồm 57 bệnh nhân có vỡ hạt tophi điều trị tại khoa cơ xƣơng khớp bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 9/2010 đến tháng 11/2012.
Các bệnh nhân đƣợc lấy vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau:
- Chẩn đoán xác định bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet và Wood
1968.
- Có vỡ hạt tophi.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp tiến cứu kết hợp hồi cứu ,
mô tả cắt ngang.
- Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 9/2010 đến tháng 7/2012
- Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 8/2012 đến tháng 11/2012
2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu dựa trên bệnh án của khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện
Bạch Mai
Nghiên cứu tiến cứu: các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc hỏi bệnh và khám

o Đo huyết áp
o Đo nhiệt độ dùng nhiệt kế cặp ở nách, sốt khi nhiệt độ nách
≥37,5oC.
- Thăm khám hạt tophi:
o Vị trí hạt tophi.
o Số lƣợng hạt.
o Vị trí hạt vỡ.

25
o Tính chất hạt khi vỡ (chảy chất trắng khô nhƣ phấn, dịch
vàng, dịch hồng).
- Thăm khám khớp: vị trí, số lƣợng khớp sƣng nóng đỏ đau.
2.2.2.3. Kết quả cận lâm sàng
- Công thức máu:
o Số lƣợng và thành phần bạch cầu (tăng khi ≥10G/l),
BCĐNTT tăng khi ≥75%.
o Thiếu máu khi (Hb <130 g/l đối với nam, <120g/l đối với nữ)
o Tốc độ máu lắng tăng (máu lắng giờ thứ nhất ≥20mm).
- Sinh hóa máu:
o CRP (tăng khi ≥ 10mg/l)
o Đƣờng máu (tăng khi ≥ 7mmol/l)
o Acid uric (tăng khi nam > 420 µmol/l, nữ > 360 µmol/l)
o Triglycerid (tăng khi > 1,8 mmol/l)
o Cholesterol toàn phần (tăng khi > 5,2 mmol/l), HDL – C ,
LDL – C.
- Siêu âm: sỏi thân tiết niệu.
- Tế bào học:
o Đƣợc lấy từ một trong hai bệnh phẩm: dịch khớp hoặc dịch
chọc từ hạt tophi.
o Bệnh phẩm chọc hút tìm tinh thể urat, bạch cầu, bạch cầu đa