B ộ YTẼ
Trường đại học dược Hà Nội
c?

•

*

•

•

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬDỤNG
VÀ THEO DÕI PHẢN ÚNG CÓ HẠI CỦA KHÁNG SINH
tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trước và sau khi thành
lập Họi dồng thuôc và điều trị
Khoá luận tốt nghiệp dược sĩ đại học
khoá ( 1995 - 2000 )
Người thực hiện : sv Lê Đình Quang.
Người hướng dẫn: Thạc sĩ Nguyễn Thị Thanh Hương
Bộ môn tổ chức quản lv dược.
Nơi thực hiện: Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
Trung tâm ADR quốc da.
Thời gian thực hiện .-3/2000-5/2000.

\

\

; Jt - ?

4 - Tỷ lệ tiền thuốc KS so vói tổng tiền thuốc

27

5- Tỷlệ BN bị nhiễm khuẩn sau mổ khi áp dung phương pháp KSDP

28

III - Theo dõi ADR do kháng sinh tại BVPSHN

29

1 - Tổng số các báo cáo về ADR BVPSHN từ 1995 - 1999

30

2 - Tỷ lệ ADR theo nhóm thuốc

30

3 - Tỷ ]ệ ADR tron 2; nhóm KS

32

4 - Các KS gảy ADR

33

5- Biểu hiện ADR do KS

thành lập HĐT&ĐT ở các bênh viện.
Thực hiện thông tư 08/BYT_TT về việc hướng dẫn tổ chức, chức năng nhiệm
vụ của HĐT&ĐT ở bệnh viện, ngày 18 tháng 3 năm 1996 BVPSHN đã thành lập
HĐT&ĐT BV nhằm mục đích sử đun2 thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.
Để đánh giá hoạt độne của HĐT&ĐT BVPSHN trước và sau khi thành lập
thống qua việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại BVPSHN, chúng tôi tiến
hành đề tài:
“ Khảo sát tình hình sử dụng và theo dõi phản ứng có hại của kháng sinh
đã gặp tại bệnh viện phụ sản Hà nội trước và sau khi thành lập hội đồng thuốc
và điều trị”
Đề tài được thực hiện với 3 mục tiêu sảu đây:
1- Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại BVPSHN trước khi thành lập
HĐT&ĐT (năm 1995,1996) và sau khi thành lập HĐT&ĐT (1997-1999)
2- Theo dõi các phản ứng có hại (ADR) của kháng sinh tại BVPSHN từ năm
1996-1999
3- Đề xuất một số ý kiến nhằm đẩy mạnh hoạt động của HĐT&ĐT BVPSHN

1


PHẦN lí: TỔNG QUAN

1- Lịch sử phát triển của kháng sinh:
Người đầu tiên tìm ra kháng sinh là Alexander Fleming (1881-1955). Năm
1940 SA. Waksman (1888-1973) lần đầu tiên tuyển chọn kháng sinh từ các nấm
thiên nhiên, 1942 ống cho ra đòi thuật ngữ antibiotic, 1943 p. Enrlich đã tổng
hợp được ChloramDhenicol bằng con đường hoá học. Tới năm 1950 con người
đã tìm ra 150 kháng sinh và năm 1960 lên tói 1200. Từ năm 1970, người ta đã
tuyển chọn được các vi sinh vật kháng sinh từ những phương pháp mới: Phương
pháp ức chế các chủng đột biến siêu mẫu với kháng sinh, phương pháp ức chế

56,1% bệnh nhân dùng từ 2 kháng sinh trở lên, thậm chí có những thày thuốc sử
dụng từ 7 đến 14 kháng sinh cho một bệnh nhân. Việc dân tự ý dùng kháng sinh để
điều trị bệnh cũng đang báo động, theo kết quả một cuộc điều tra của chương trình
chăm sóc sức khoẻ ban đầu của Bộ y tế tại 9 tỉnh cho thấy việc dùng kháng sinh
không hợp lý, 34-37% dùng kháng sinh ửong cảm cúm, 78% dùng kháng sinh
trong đau đầu, đau dây thần kinh (17).

Việc sử dụng kháns sinh lan tràn và đans báo động như hiện nay, để sử dụng
kháng sinh hợp lý, an toàn, việc theo dõi phản ứng có hại của kháng sinh rất cần

3


thiết, trung tâm ADR phía bắc (Hà nội) và trung tâm ADR phía Nam (Thành phố
Hồ Chí Minh) là hai nơi lưu trữ các báo cáo ADR về thuốc đã thẩm định, trong đó
các báo cáo ADR về kháng sinh là nhiều nhất, chiếm 10,3% (390 báo cáo trong số
1306 báo cáo ADR toàn quốc) năm 1998.

3- Phản ứng có hại của kháng sinh ở các bệnh viện trong toàn quốc
• Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không định trước và xuất
hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa bệnh
hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý của cơ thể

• Phản ứng có hại của thuốc được chia làm 2 loại: type A và type B

- Type A:

+ Thông thường với liều thích hợp có thể tiên đoán trước và thường ít
gây nguy hiểm


năm 1998, toàn quốc có 179 báo cáo choáng phản vệ do thuốc và dịch
truyền, trong đó có 14 trường hợp tử vong do choáng phản vệ.

Kháng sinh là thuốc gây choáng phản vệ nhiều nhất: 40 trường hợp trong số
390 báo cáo kháng sinh chiếm 10,3%; trong đó có 7 trường hợp tử vong và tử


vong do Penicillin là 3 trường hợp. Phản ứng có hại nhiều nhất là do
Streptomycin: 134 trường hợp trong đó có 4 trường hợp choáng phản vệ. Thứ
hai là Ampicillin 64 trường hợp trong đó 12 trường hợp choáng phản vệ. Thứ
ba đến Gentamycin 34 trường hợp trong đó có 3 trường hợp choáng phản vệ.
Đặc biệt là Ciproíloxacin với 23 trường hợp xuất hiện phản ứng có hại và đã
có 6 trườns hợp choáns phản vệ.

Phản ứng có hại của thuốc nhiều khi không lường hết được hậu quả, đặc biệt
là choáng phản vệ. Để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho người bệnh, chính
phủ đã ban hành chính sách thuốc quốc gia ngày 20 tháng 6 năm 1996,
trong đó có vêu cầu Bộ y tế thành lập HĐT&ĐT ở các bệnh viện.

4- Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện
4.1. Mục đích:

Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả cho người bệnh.

4.2. Thế nào là sử dụng thuốc hợp lý
Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với
đòi hỏi lâm sàng và ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân ngưòi bệnh trong
một khoảng thòi gian thích hợp và vói chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh
và cộng đồng.



4.3. Chức năng, nhiệm vụ của HĐT&ĐT

4.3.1. Chức năng:

HĐT&ĐT của bệnh viện có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các
vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính
sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện.

4.3.2. Nhiệm vụ:

•

Xây dựng và trình giám đốc phê duyệt các quy định cơ bản về cung ứng,
quản lý và sử dụng thuốc của bệnh viện

•

Xây dựng và trinhg giám đốc phê duvệt danh mục thuốc dùng cho bệnh viện

7


•

Xây dựng và trình giám đốc phe duvệt quy trình giao phát thuốc, theo dõi
dùng thuốc đồng thời giúp giám đốc kiểm tra việc thực hiện khi quy trình
trên được phê duyệt.

•

•

Xáy dựno danh mục thuốc dùng trong bệnh viện

•

Cung ứng thuốc:

-

Khoa dược đảm bảo cung ứne thuốc đầy đủ, kịp thòi

-

Nguồn mua chủ vếu là các công ty dược nhà nước

- Đối với nhiều biệt dược cùng một tên gốc, bệnh viện chỉ chọn lưu hành
một loại thuốc để thuận lợi cho công tác quản lý, theo dõi sử dụng

•

Giám sát kê đơn:

- Nhóm dược sĩ lâm sàng khoa dược thường xuyên xuống bệnh phòng cùng
bác sĩ chọn thuốc, kiểm tra đơn thuốc.

-

Hàng tuần HĐT&ĐT tổ chức bình bệnh án để kịp thời phát hiện những
bệnh án sử dụns; thuốc không hợp lý, tiến hành chấn chỉnh và rút kinh


-

Thuốc mới: chỉ định, chống chỉ định...

-

Thuốc cấm lưu hành

-

Phản ứng có hại của thuốc

10


Các quv ché dược hiện hành

•

Tổ chức nghiên cứu khoa học và đào tạo kiêh thức vẻ thuốc

- Nghiên cứu khoa học: BV khuyến khích toàn thể cán bộ công nhân viên
trong BV tham gia nghiên cứu khoa học đóng góp những biện pháp nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị, năm 1996 bệnh viện đã nshiên cứu thành công
đề tài sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, năm 1998 đã đưa
vào điều trị chính thức.

- Đào tạo kiến thức về thuốc: để nâng cao kiến thức sử dụng thuốc trong BV
cho các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, BV đã mở các lớp học về chuyên

- Tổng số BN điều trị nội trú .
- Sô ngày điều trị trung bình .
4.2- Khảo sát tỉnh hình sử dụng KS
- Số loại KS thường được sử dụng tại BV
- Tỷ lệ BN có sử dụng KS .
- Tỷ lệ BN sử dụng 2 KS phối hợp trở lên.
- Tỷ lệ tiền thuốc KS so với tổng tiền thuốc.
- Tỷ lệ BN bị nhiễm khuẩn sau mổ khi áp dụng phương pháp KSDP.

1


4.3- Theo dõi ADR do KS tại BVPSHN
- Tổng số các báo cáo về ADR BVPSHN tù' 1995-1999.
- Tỷ ỉệ ÁDR theo nhóm thuốc .
- Tỷ lệ ADR trong nhóm KS .
- Các KS gây ADR .
- Biểu hiện ADR do KS.
- Độ tuổi gây ADR.
- Đường đưa thuốc và biểu hiện ADR.
5- Phương pháp nghiên cứu .
- Hồi cứu các báo cáo về KS lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp, khoa dược, phòng tài
vụ BVPSHN từ 1995- 1999.
- Hồi cứu những báo cáo về ADR do KS của BVPSHN lưu tại trung tâm ADR
quốc gia( Hà Nội) từ 1996-1999.
- Hồi cứu bệnh án lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp BVPSHN từ 1996-1999.
5.1-Tính cỡ mẫu.
5.1.1-

Cỡ mẩu cho nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh.

Sau thành Lập
HĐT&ĐT
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu này là :
+ Trước thành lập HĐT&ĐT 195 bệnh án
+ Sau thành lập HĐT&ĐT 288 bệnh án.
Tổng số bệnh án phải lấy là 483
Xác định cỡ mẫu cho đánh gỉá hiệu quả sử dụng KSDP ( tỷ lệ nhiễm khuẩn sau
mổ). Do yêu cầu của nghiên cứu nên chúng tôi chỉ khảo sát những bệnh án có can
thiệp ngoại khoa và sử dụng KSDP.
+ Theo các nghiên cứu trước đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là 5%.
+ Áp dụng công thức trên ta tính được cỡ mẫu là 73. Như vậy, n=73 là cỡ mẫu tối
thiểu cần lấy trong trường hợp kết quả nghiên cứu sai khác không quá 5% so với tỷ
lệ thực độ tin cậy 95%. Để chắc chắn và thuận tiện cho tính toán chúng tôi chọn cỡ
mẫu là 75.
5 .1 2 -Theo dõi ADR do kháng sinh tạiBVPSHN.
- Do những báo cáo về ADR của BV không nhiều (50 báo cáo trong 5 năm), nên
chúng tôi quyết định chọn 100% số báo cáo của B V để tiến hành nghiên cứu .
5.2-

Lấy mẫu

- Do số lượng bệnh án trong 1 năm có rất nhiều ( khoảng 600 bệnh án trong 1
tháng), vì điều kiện và thời gian không cho phép nên chúng tôi chỉ lấy bệnh án vào
1 tháng nhất định của từng năm.


- Trên cư sở lính dồng nhất của bộnli án và ý kiến của chuyên gia bệnh viện, cliiing
tôi quyết định chọn số bệnh án ở tháng 9 (hoặc 10) hàng năm để tiến hành khảo sát.
- Áp dụng phương pháp lấy mẫu phân tầng cho từng năm.
Bảng 2 : Cỡ mẩu cho từng năm.


195

288

- Áp dụng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên để chọn ra các bệnh án nghiên cứu.
6-Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .
- Số liệu sau khi thu thập thì tiến hành phân tích đánh giá bằng phương pháp toán
thống kê và so sánh tính tỷ trọng, lập các bảng biểu và vẽ các biểu đồ để đánh giá
nhận xét từng chỉ tiêu.

r


PHẨN IV : KẾT QUẲ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN .
I.KHẢO SẤT CHUNG

1-Tổng sô BN vào khám tại BVPSHN tù 1995-1999.
BVPSHN là BV chuyên khoa đầu ngành sản -phụ khoa của HN, hàng năm BV
đón tiếp phụ nữ của HN và các vùng lân cận tới để điều trị các bệnh phụ khoa, điều
trị thai bệnh lý, điều trị vô sinh, kế hoạch hoá gia đình, các sản phụ ...với số lượng
hàng năm như sau:
Bảng 3: Tổng sốB N đến khám và điều trị tại BVPSHN từ 1995-1999
TTLHĐT&ĐT
Năm

STLHĐT&ĐT

1995


Tổng SỐBN nạo hút

4931

5417

6150

7099

7619

Tổng SỐBN vào
khám

thai
Nhân xét:
1

^ L 1999 số BN vào viện khám tăng khoảng gấp đôi so với năm 1995

điều này cũng phù hợp vói số lần khám cũng tăng khoảng gấp đôi từ 1995-1999.
- Số ca nạo hút thai tăng mạnh điều này chứng tỏ số người có thai ngoài ý muốn có
xu hướng gia tăng.
2- Tổng số BN điều trị nội trú.
- Số BN vào viện khám và điều trị tại BVPSHN được chia làm 2 loại: ngoại trú và
nội trú. Những BN khám ngoại trú tại BV thường là những người khám phụ khoa,
khám thai, chữa vô sinh, xảy thai và nạo xảy, nạo phá thai. Còn những BN được
điều trị nội trú tại BV bao gồm một số bệnh được trình bày trong bảng 4:


5778

6139

6924

7204

7682

54

(55.1)

(51.1)

(56.1)

(55.1)

(52.6)

2419

2893

2992

3207


(36.7)

2- Tổng SỐBN mổ

1943

2393

2540

2979

3100

20

+ M ổ phụ khoa

596

784

976

1193

1142

7


+MỔ triệt sẩn

0

0

15

9

0

0

3.Loại khác

2766

3475

2878

2878

3818

26

(24.4)


□ Mổ sản khoa
■ Loại khác

Nhân xét:
- Số BN điều trị nội trú tăng lên theo từng năm. Tuy nhiên tỷ ỉệ số BN vào viện điều
trị nội trú theo từng nhóm bệnh so với tổng số BN điều trị nội trú ít có sự thay đổi
theo các năm:
+ Số ca đẻ khó (Forceps, giác hút, chỉ huy tĩnh mạch, đẻ ngôi ngược) chiếm tỷ lệ ở
mức trung bình (23%)
+ Số ca đẻ thường chiếm tỷ lệ cao nhất (31%)
+ Số ca mổ phụ khoa (u xơ tử cung, u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung )
chiếm tỷ lệ ít nhất(7%)
4- Một số ca khác (theo dối chửa ngoài tử cung, dưỡng thai, điều trị thai bệnh lý)
chiếm (26%).
3-Số ngày điều trị trung bình :
Ngay từ khi thành lập, HĐT&ĐT BVPSHN đã thường xuyên họp để đưa ra các
phác đồ điều trị thích hợp và lựa chọn thuốc sử dụng có hiệu quả phù hơp với đối
tượng BN, sau một thời gian đưa vào điều trị có tổng kết, hiệu chỉnh nhằm có được
hiệu quả điều trị tối ưu nhất. Với mục: tiêu cuối cùng là hiệu quả điều trị cao, ít tác
dụng có hại, chi phí thấp và thời gian điều trị ngắn.


Bảng 5: Sô ngày điều trị trung bình qua các năm 1995-1999 tại BVPSHN.
TTLHĐT&ĐT
Năm
Sô BN vào

STLHĐT&ĐT

1995

Số ngày điều
trị trung bình
Nhân x é t:
Từ 1995-1999 số bệnh nhân vào viện tăng nhưng số ngày điều trị trung bình
giảm. Năm 1995(TTLHĐT&ĐT) số ngày điều trị trung bình là 6,7 ngày đến năm
1999 (STLHĐT&ĐT) chỉ còn 5,8 ngày, giảm được 0,9 ngày. Điều này chứng tỏ
chất lượng điều trị phần nào được cải thiện.
II-KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH.

1-Số loại kháng sinh được sử dụng tại BVPSHN từ 1995-1999
BVPSHN đã sử dụng khoảng hơn 20 loại kháng sinh khác nhau để phục vụ công
tác điều trị. Với mỗi loại kháng sinh đưa vào điều trị đã được HĐT&ĐT cân nhắc
lựa chọn, đó là những KS có hiệu quả điều trị cao, ít có tác dụng phụ và do các
hãng có tín nhiệm sản xuất.


Bảng 6: Sô loại kháng sinh được sử dụng tại BVPSHN từ 1995-1999
STT

Họ kháng sinh

1

Amỉnoglycosỉd

Gentamycin, Tobramycin , Amikacin.

2

Beta-lactam

Cotrimoxazol

7

Macrolid

Erythromycin

8

Tetracyclỉn

Tetracyclin, Doxycyclin

Trong số 20 loại KS thuộc 8 họ KS khác nhau sử dụng tại BVPSHN, có 11
loại KS thường được sử dụng phổ biến trong điều trị:


Bảng 7 : Các loại KS thường được sử dụng tại BVPSHN từ 1995-1999:

STT Tên thuốc

1 Ampỉcỉlỉn Ig

Truớc thành

Sau thành lập

lập HĐT&ĐT


0

789

33940 Stanclacilin
3062 Augmenlin

Lọ

0

298

96

0

0

V

0

7224

49179

57946

59381


33553

0

0

0

Sản

xuất

trong nước
6

C e /o ta x im I g

Lọ

739

442

325

519

688



21101

23102

17639

Sản

xuất

trong 11ước

0.08g
9

C efu ro x im

Lọ

0

3019

4105

4845

4444


11 Tobramicin
0.08g

21

Nebcin