ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

LÊ THỊ HỒNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA
TẠI TRUNG Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC

Hà Nội – 2017


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

LÊ THỊ HỒNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA
TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC

Khóa: QH.2012.Y
Người hướng dẫn: 1. TS. Phạm Cẩm Phương
2. PGS.TS. Lê Thị Luyến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
131

I

Iod phóng xạ

ATA

American Thyroid Association (Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ)

BN

Bệnh nhân

FT3

Free Triiodothyronine

FT4

Free Thyroxine

T3

Triiodothyronine

T4

Thyroxine


Thyroid Stimulating Hormone (Hormon kích thích tuyến giáp)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1

Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học

Bảng 2

Phân bố bệnh nhân theo TNM

Bảng 3

Các cơ quan di căn của bệnh nhân

Bảng 4

Các can thiệp trước đó của bệnh nhân

Bảng 5

Số lần điều trị trước bằng 131I của bệnh nhân

Bảng 6

Kết quả xạ hình tuyến giáp của BN trước và sau điều trị 131I

Bảng 7


Phân tích chỉ định liều theo khuyến cáo với nhóm BN đã điều trị

Bảng 15

bằng 131I trước đó
Các tác dụng không mong muốn sau điều trị 131I

Bảng 16

Phân độ mức độ nghiêm trọng của các TDKMM

Bảng 17

Danh sách các thuốc được chỉ định dùng kèm của bệnh nhân


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Hình 2

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Hình 3

Phân bố bệnh nhân theo giới tính



Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ...........................................3

1.1.1.

Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam .................3

1.1.2.

Chẩn đoán ............................................................................................3

1.1.3.

Điều trị .................................................................................................6

1.2.

Tổng quan về iod phóng xạ (131I) ...............................................................7

1.2.1.

Cơ chế tác dụng của 131I ......................................................................8

1.2.2.

Đặc điểm dược lý ................................................................................8

1.2.3.

Chỉ định ...............................................................................................9


Loại hình nghiên cứu .........................................................................13

2.2.2.

Cỡ mẫu ..............................................................................................13

2.2.3.

Phương pháp thu thập và phân tích số liệu........................................13

2.2.4.

Các chỉ tiêu nghiên cứu .....................................................................13

2.2.5.

Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ..........14

2.3.

Thống kê và xử lý số liệu .........................................................................15

2.4.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................15

2.5.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .........................................................................15

3.3.1.

Các tác dụng không mong muốn trong điều trị 131I...........................28

3.3.2.

Biện pháp xử trí TDKMM.................................................................30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................32
4.1.

Bàn luận về tình hình sử dụng 131I trong điều trị .....................................32

4.1.1.

Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..........................32

4.1.2.

Về tình hình sử dụng 131I trong điều trị .............................................34

4.2.

Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I và xử trí ...............35

4.2.1.

Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I .......................35

4.2.2.

bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ (nếu có), iod phóng xạ và hormon thay thế hay
được áp dụng điều trị ở nhiều cơ sở và cho kết quả tốt [14].
Sau phẫu thuật 4 – 6 tuần tiến hành điều trị với 131I để hủy toàn bộ mô giáp
còn lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và tế bào ung thư di căn dựa trên nguyên lý tuyến
giáp hấp thu mạnh 131I theo cơ chế vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ.
Khi đưa 131I vào trong cơ thể bằng đường uống hay tiêm tĩnh mạch thì phần lớn iod
tập trung tại tuyến giáp, các tổ chức di căn của ung thư tuyến giáp và một phần
được thận thải ra ngoài theo đường nước tiểu [13]. 131I phát ra tia beta để tiêu diệt tế
bào ung thư. Tuy nhiên, 131I là hợp chất phóng xạ khi dùng với liều cao có thể gây
độc cho tế bào. Chính vì vậy, khi quyết định điều trị bằng iod phóng xạ cần phải
tính toán liều một cách chính xác cho từng bệnh nhân để giảm các tác dụng phụ, tiết
kiệm được chi phí nhưng cũng có tác dụng điều trị, hủy mô giáp còn lại và các tế
bào di căn xa.
Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai là một trong
những trung tâm hàng đầu cả nước về vấn đề chẩn đoán và điều trị ung thư, tại đây

1


số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp chiếm số lượng lớn, đồng
thời số lượng bệnh nhân được chỉ định sử dụng iod phóng xạ để điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật là khá cao.
Hiện nay tại Việt Nam và trên thế giới có nhiều nghiên cứu về 131I. Nhưng
các nghiên cứu chủ yếu đánh giá về hiệu quả điều trị mà ít đề cập đến tình hình sử
dụng thuốc và tác dụng không mong muốn, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo
sát tình hình sử dụng 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung
tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp
thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng 131I

Nam.
Theo Phạm Văn Kiệm [9], trong 4 năm từ 1/1999 – 12/2002, tỷ lệ mắc bệnh
UTTG của nữ giới cao gấp 5,39 lần so với nam giới. Tuổi trung bình mắc ung thư
tuyến giáp là 38,72 ± 14,94.
1.1.2. Chẩn đoán
1.1.2.1.

Lâm sàng

 Triệu chứng sớm.

3


Thường thầm lặng ít có dấu hiệu báo trước [11, 19]. Nhiều bệnh nhân tự
phát hiện thấy có u tuyến giáp trạng, u thường có đặc điểm: cứng chắc, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
Nhiều trường hợp, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, siêu âm tuyến
giáp thấy có u tuyến giáp, có nốt vôi hóa trong u.
Có thể có hạch ở vùng cổ, hạch thường nhỏ, di động và thường cùng bên
với khối u.
 Triệu chứng muộn.
Khi u lớn, bệnh nhân thường có:
-

Khối u to, rắn, cố định ở trước cổ.

-

Khàn tiếng, có thể khó thở.

Định lượng phóng xạ miễn dịch: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3,
T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.

4


 Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH,
Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.
 Các xét nghiệm đánh giá Bilan: xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước
tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng.
 Chẩn đoán xác định dựa xét nghiệm mô bệnh học
- Xét nghiệm tế bào học: Dùng kim nhỏ chọc hút trực tiếp vào khối u, vào
hạch để xét nghiệm tế bào học tìm tế bào ác tính.
- Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u, hạch thường thấy các hình ảnh tổn
thương sau: ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa và không biệt hóa.
Trong đó, ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể biệt hóa chiếm đa
số (khoảng 80%) bao gồm:
+ UTBMTG thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm khoảng 60-80%,
tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
+ UTBMTG thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng
10 – 20% các loại, tiên lượng loại này xấu hơn so với PTC.
+ UTBMTG thể hỗn hợp nhú – nang, khoảng 20% (Mix Thyroid Carcinoma) tiến
triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú.
1.1.2.3.

Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại theo TNM và theo AJCC lần thứ 7 (American Joint Committe on
Cancer).
Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM như sau:

Giai đoạn I

Bất kỳ T, bất kỳ N, M0

T1, N0, M0

Giai đoạn II

Bất kỳ T, bất kỳ N, M0

T2, T3, N0, M0

Giai đoạn III

T4, N0, M0
Bất kỳ T, N1, M0

Giai đoạn IV

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.

1.1.3. Điều trị
Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp cơ bản gồm: phẫu thuật, iod
phóng xạ (131I), chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, liệu pháp hormone [15, 18, 20].
1.1.3.1.

Phẫu thuật

Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phẫu thuật đóng vai trò quyết định
và phải thực hiện trước tiên. Tuỳ theo giai đoạn bệnh, thể bệnh, tuổi của bệnh

lại và điều trị bổ trợ hormon giáp (thyroxine) đang được áp dụng khá phổ biến.
Khi có di căn xa vào xương, phổi, não thì phẫu thuật đơn thuần không giải quyết
được, lúc này điều trị bằng 131I được xem phương pháp hữu hiệu duy nhất.
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân ung thư tuyến giáp sống thêm trên 5 năm ở
giai đoạn 1960-1963 là 83% đã tăng lên 88% ở những năm 1970 - 1976. Nhưng
đến nay, nhờ phối hợp điều trị bằng 131I, tỷ lệ sống sau 5 năm đã đạt tới 95%.
1.2.

Tổng quan về iod phóng xạ (131I)

Iod phóng xạ - 131 (131I) là đồng vị phóng xạ của iod thường (không phóng
xạ). 131I được sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (reactor) bằng cách dùng nơtron bắn
phá hạt nhân nguyên tử Tellur (Te) theo phản ứng:

Te(n,  )

130
52

Te(*) 

131
52

7

131
53

I

độ của 131I trong tuyến giáp cao gấp hàng ngàn lần so với các tổ chức khác trong cơ
thể sẽ phát huy hiệu ứng sinh học của bức xạ chủ yếu là bức xạ 𝛽 hủy diệt, giảm
sinh tế bào tuyến, xơ hóa mạch máu trong tổ chức tạo nên hiệu quả điều trị mong
muốn. Vì vậy khi dùng một liều 131I đủ cao, có thể tiêu diệt được tế bào và tổ chức
ung thư tại chỗ hoặc di căn [1].
1.2.2. Đặc điểm dược lý
Iod là một nguyên tố vi lượng quan trọng cần thiết cho cơ thể, nó tham gia
vào quá trình điều hòa hoạt động của hormon tuyến giáp. Sau khi dùng, 90% lượng
iod phóng xạ di vào máu trong vòng 1 giờ và 100% trong vòng 4 giờ. Trong hệ tuần
hoàn, iod đi vào tuyến giáp, tuyến nước bọt, rau thai và bài tiết qua màng nhầy, mao
mạch của dạ dày. Có thể xuất hiện trong sữa mẹ ở phụ nữ đang cho con bú. Bình
thường cơ thể cần 100 – 500 mg iod trong một ngày. Lượng iod tối ưu cần thiết cho
người lớn là 100 mg, khoảng 10 – 60% trong đó tập trung vào tuyến giáp [21].
Hoạt độ riêng của 131I tối thiểu là 0,027 mCi/g, do đó nếu như dùng một liều
điều trị cực đại khoảng 200 mCi thì cũng chỉ có 7,4 mg iod đi vào cơ thể. So sánh

8


với độ tập trung cho phép bình thường của iod trong cơ thể thì thấy rằng không có
tác động về động dược học về số lượng iod, nhưng quan trọng là có sự chịu liều
beta phát ra của nhân phóng xạ 131I gây ra sự phá hủy các tế bào của tuyến giáp.
Quá trình tập trung iod phóng xạ trong tuyến giáp phụ thuộc vào mức iod
cung cấp của địa phương nơi bệnh nhân sinh sống. Bình thường mức iod tập trung
trong tuyến giáp sau khi dùng khoảng 20 ± 9% (sau 2 giờ), 32 ± 12% (sau 6 giờ),
43 ± 11% (sau 24 giờ), 40 ± 10% (sau 48 giờ). Ở những bệnh nhân có hiệu quả tập
trung nhiều và nhanh thì khoảng 80% sau 12 – 18 giờ. Ở những bệnh nhân cường
giáp, do sự gia tăng mức hormon, quá trình tập trung và đào thải đều nhanh, mức độ
tập trung đạt tới 80% trong vòng 2 – 6 giờ, trong khi đào thải 50% và 70% sau 24
và 48 giờ. Thời gian bán ra sinh học của 131I là 4 ngày ở những bệnh nhân bình

9


Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc
đường thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia
bức xạ.
-

Người bệnh suy gan nặng, thận, thiếu máu nặng.

1.2.5. Liều lượng và đường dùng
Theo khuyến cáo của FDA [21] liều điều trị cho UTTG thể biệt hóa thường
dùng là 100 – 150 mCi. Đối với những bệnh nhân sau phẫu thuật thường dùng với
liều 131I từ 50 – 100 mCi.
Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi,
thể trạng kém. Khi liều điều trị 131I > 30 mCi người bệnh cần nằm cách ly.
Bệnh nhân được chỉ định liều 131I dạng viên nang hoặc dung dịch. Uống 131I
xa bữa ăn, uống nhiều nước, nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần.
1.2.6. Tác dụng không mong muốn
Trong quá trình điều trị bằng 131I bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng không mong
muốn (TDKMM) sau [7, 16, 28]:
-

-

-

-

Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần Paracetamol - viên 0,5 g uống lần 1

 An toàn cho bệnh nhân
Bệnh nhân cần được chẩn đoán xác định đúng bệnh, chỉ định điều trị đúng
dược chất phóng xạ và nhận đúng liều.
 An toàn cho nhân viên
Để giảm liều chiếu khi làm việc tiếp xúc với nguồn phóng xạ, nhân viên phải
tuân thủ các nguyên tắc làm việc với đồng vị phóng xạ dạng nguồn hở. Trang bị
phòng hộ lao động đầy đủ như găng tay, khẩu trang... và phải thao tác trong box có
che chắn phóng xạ. Chú ý giảm liều chiếu theo 3 cách: khoảng cách, che chắn, thời
gian tiếp xúc. Ngoài ra còn phải tuyệt đối tránh nhiễm xạ vào trong cơ thể. Cần
mang liều lượng kế cá nhân thường xuyên trong khi làm việc và kiểm tra sức khoẻ
định kỳ.
 An toàn cho môi trường
Điều đáng chú ý ở đây là tránh đổ vỡ, dây bẩn và thất thoát chất phóng xạ ra
ngoài môi trường. Bảo quản, xử lý đúng các chất thải phóng xạ từ lau rửa dụng cụ,
chất nôn, chất thải (phân, nước tiểu) của bệnh nhân theo các quy chế về an toàn
phóng xạ. Cần lưu ý đến vấn đề cách ly bệnh nhân điều trị thuốc phóng xạ liều cao
(bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị bằng 131I) trong thời gian thích hợp để đảm
bảo an toàn phóng xạ cho người xung quanh và cho môi trường. Bệnh nhân ung thư
tuyến giáp điều trị bằng 131I liều cao theo qui định cần được nằm trong buồng cách
ly có che chắn bằng vật liệu thích hợp.
1.3.

Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về sử dụng iod
phóng xạ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Theo Renfei Wang, Yuegian Zhang và cộng sự [35] khi nghiên cứu trên 80
bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa có di căn phổi được chỉ định dùng
131
I cho thấy: hầu hết các bệnh nhân DTC di căn phổi có thể được thuyên giảm một
phần (52,5%) hoặc hoàn toàn (20%) sau khi điều trị 131I. Tỷ lệ hiệu quả tổng thể là


Nghiên cứu được tiến hành trên 112 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có chỉ
định dùng iod phóng xạ (131I) được điều trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung
bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2016 đến tháng 9/2016 thỏa mãn các tiêu
chuẩn lựa chọn sau:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTG thể biệt hóa.
- Bệnh nhân có sử dụng iod phóng xạ trong thời gian nghiên cứu.
- Bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Toàn bộ bệnh nhân UTTG thể biệt hóa được chỉ định điều trị bằng 131I
trong khoảng thời gian từ tháng 2/2016 – 9/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa
chọn.
2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu
Thu thập toàn bộ bệnh án của tất cả bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu lựa
chọn ở trên.
Thu thập thông tin, số liệu bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một
mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất (Phụ lục 1).
Dựa trên những thông tin, số liệu thu thập được trong các bệnh án
UTTG thể biệt hóa đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu để phân tích,
đánh giá tình hình sử dụng và các TDKMM của 131I trong thực hành điều trị.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Khảo sát tình hình sử dụng iod phóng xạ trong điều trị UTTG thể biệt
hóa

Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trước điều trị
- Đặc điểm về tuổi


2.2.5. Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1. Tiêu chí phân tích chỉ định và liều dùng 131I
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa của Bộ Y tế
[4], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bằng y học hạt nhân [3], theo hướng dẫn điều
trị UTTG thể biệt hóa bằng 131I của một số hiệp hội trên thế giới ATA [25], EANM
và hướng dẫn điều trị bằng 131I của NCCN [30], 131I được chỉ định điều trị trong các
trường hợp UTBMTG thể biệt hóa (gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú nang,
ung thư tế bào Hurthle) đã được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ
(nếu có) hoặc bệnh nhân ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật. Liều điều
trị của 131I:

14


-

Bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp: 50 – 100 mCi.
Bệnh nhân điều trị UTTG thể biệt hóa đã điều trị bằng 131I là 100 – 150 mCi.
2.2.5.2.

Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của 131I

Tiêu chuẩn độc tính của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ năm 2000 được sử
dụng trong nghiên cứu này để đánh giá tất cả TDKMM và độc tính liên quan đến
điều trị (Phụ lục 2).
2.3.
-

Thống kê và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được từ bệnh án được điền vào mẫu phiếu thu thập


Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức của nghiên cứu y học.
Thông tin của bệnh nhân được bảo mật.
2.5.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Các bước tiến hành nghiên cứu được trình bày cụ thể trong hình 2.1.

15


Bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa
đã phẫu thuật

Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng 131I

Khảo sát tình hình sử dụng iod phóng
xạ:
- Đặc điểm bệnh nhân.
- Tình hình sử dụng 131I trong điều trị.

Đánh giá TDKMM của iod phóng xạ:
- Tỷ lệ xuất hiện.
- Xử trí TDKMM.

Hình 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.

16



> 60

Hình 2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=112)
3.1.1.2.

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 44,1 ± 13,3 tuổi. Tuổi
cao nhất là là 77 tuổi và thấp nhất là 17 tuổi.
Phần lớn bệnh nhân có độ tuổi từ 21 – 60 tuổi (87,5%), trong đó độ tuổi
41 – 60 tuổi gặp nhiều nhất (50,9%).
Giới tính

17