Đặt vấn đề
U xơ tử cung là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ, đó là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Tỷ lệ gặp 10 - 20% số
bệnh nhân đến khám phụ khoa [4].
U xơ tử cung có thể gây đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong
huyết hoặc băng kinh. Nếu tình trạng này kéo dài gây ảnh hưởng đến sức
khoẻ người bệnh và có thể dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng nề. Ở phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ, u xơ tử cung có thể là một trong những yếu tố gây vô
sinh do ngăn cản sự thụ thai và làm tổ của trứng. Mặt khác, u xơ tử cung còn
gây ra những biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản.
Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm điều trị nội khoa
nh dùng nhóm progesteron, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại
khoa nh phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc
hoàn toàn.
Đối với phụ nữ còn muốn duy trì khả năng sinh sản và tuỳ thuộc vào tính
chất u xơ tử cung, tuổi, tình trạng bệnh nhân thì phẫu thuật bóc u xơ tử cung
được thực hiện bằng một trong hai phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi.
Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh, nhanh
chóng được ứng dụng và ngày càng hoàn thiện. Phẫu thuật nội soi đã khẳng
định được tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở, mang lại lợi Ých cho người
bệnh bởi khả năng hồi phục sau mổ nhanh, giảm biến chứng nhiễm khuẩn và
đạt giá trị thẩm mỹ cao [64].
Phẫu thuật nội soi ra đời đã làm thay đổi một cách đáng kể việc điều trị
các bệnh phụ khoa có chỉ định can thiệp phẫu thuật trong đó có phẫu thuật
bóc u xơ tử cung.
1
Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung đã được thực hiện ở nhiều nước trên
thế giới.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật này
từ năm 1999 [9]. Tuy nhiên vẫn chưa có một đề tài nghiên cứu nào tìm hiểu
về kết quả của việc ứng dụng phương pháp này tại bệnh viện Phụ sản Trung

sau, lệch trái, lệch phải [13].
1.1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
Tử cung hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3
phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC).
- Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng ở trên gọi là
đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung. Thân tử cung
có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở 2 bên.
+ Mặt trước dưới: Mặt này lồi, nhìn xuống dưới và ra trước, phúc mạc
phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang
tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung. Qua túi cùng này, tử cung liên quan
với mặt trên bàng quang.
Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ bóc tách.
4
+ Mặt sau trên: Mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau. Phóc mạc phủ mặt
này xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng,
tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng (tuí cùng Donglas) và qua tói này, tử
cung liên quan với trực tràng, đại tràng sigma và các quai ruột non.
Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của phúc mạc.
+ Đáy: Là bờ trên của thân có liên quan với quai ruột non và đại tràng sigma.
+ Bờ bên: Dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng bám, giữa hai
lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung.
+ Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ở
dưới khi chuyển dạ thì eo từ cung gĩan ra tạo thành đoạn dưới, phía trước có
phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung và
mặt sau bàng quang. Phía sau và hai bên liên quan giống như thân tử cung.
- Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào,
chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Âm đạo bám vào
CTC theo đường chếch lên trên và ra sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía
sau bám vào 1/3 trên.
+ Phần trên âm đạo: Mặt trước CTC dính vào mặt dưới bàng quang bởi

+ Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch
chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng. Đoạn
này động mạch chạy xoắn như lò xo.
6
Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:
• Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung.
• Nhánh vòi tử cung trong
• Nhánh buồng trứng trong
• Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch gồm 2 đường:
+ Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu
quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị.
+ Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị.
- Bạch mạch:
Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối nhau đổ vào cùng một thân
chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào các hạch
bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động
mạch chủ bụng.
1.1.2. Cấu tạo mô học
Cơ tử cung là mô cơ trơn. Những biến đổi kích thước của sợi cơ và tầng
cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [18].
Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung. Nội mạc thân tử cung có
những đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác với nội mạc của cổ tử cung.
Nội mạc tử cung gồm 3 líp:
- Lớp đặc (compact layer) là lớp biểu mô hình khối trụ lợp toàn bộ bề
mặt niêm mạc (trừ những khoảng trống tròn là cửa của tuyến).
7
- Lớp xốp (spongy layer) có nhiều hình tuyến ống, phủ các tuyến này là
biểu mô trụ liên tục từ lớp đặc gồm 3 loại tế bào giàu mô liên kết và hệ mạch
xoắn vây quanh lấy tuyến.

- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen.
- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thông
thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết.
Có nhiều giả thuyết khác được nêu lên:
* Thuyết về nội tiết:
Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai trò
của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như
EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF
1
(Insulike Growth Factor l)
* Thuyết về di truyền:
Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tế
bào khối u [4].
1.2.4. Phân loại u xơ tử cung
Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ
với cơ tử cung chia làm ba loại [4].
- U xơ dưới thanh mạc: Phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử
cung, thường có nhân to, Ýt gây rối loạn kinh nguyệt nhưng có thể gây xoắn
nếu có cuống.
9
- U xơ kẽ: Nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho
tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây xảy
thai, đẻ non.
- U xơ dưới niêm mạc: Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn
bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là polip
xơ, nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo.
So với từng phần của tử cung chia làm ba vị trí:
U xơ ở thân tử cung.
U xơ ở eo tử cung.

Ra khí hư loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dưới
niêm mạc hoặc u có cuống. Rất hiếm gặp ra mủ âm đạo làm nghĩ đến biến
chứng nhiễm khuẩn hay nghĩ đến bệnh khác [4], [25].
Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn Ðp vào tạng bên cạnh.
Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ
tử cung [4].
Một số triệu chứng khác có thể thấy như đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính,
phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những
triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [25].
* Triệu chứng thực thể:
- Khám bụng dưới [4], [32]:
Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ổ bụng.
Nhưng nếu khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc.
- Đặt mỏ vịt:
Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu
ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của
polip (nếu có).
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:
Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều
nhân xơ, Ên không đau, di động cùng tử cung. Tuy nhiên mức độ di động tuỳ
thuộc khối u có dính hay không.
Những u xơ dưới niêm mạc nằm ở eo sẽ làm cho cổ tử cung bị xoá, qua
lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy u xơ trong buồng tử cung.
12
Nếu u xơ dưới thanh mạc và có cuống dài khi thăm khám sẽ thấy khối u
biệt lập với tử cung nên không di động theo tử cung nhưng mật độ chắc
thường hình tròn. Nếu cuống dài có khi bị xoắn gây ra héi chứng cấp cứu về
ngoại khoa [4]. Loại u này dễ nhầm với u nang buồng trứng.
- Đo buồng tử cung: Tuy Ýt có giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tử
cung dài hơn bình thường.

tử cung to điển hình buộc phải mổ thì chỉ định chụp buồng tử cung không
được đặt ra.
1.2.7. Tiến triển và biến chứng
1.2.7.1. Tiến triển của u xơ tử cung
Những u xơ tử cung nhá có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù
không điều trị gì. Người ta cho rằng do không còn estrogen nữa nên các mạch
máu nhỏ tan đi, các sợi cơ đã được tăng sinh sẽ bị tiêu dần rồi được thay thế
bởi những sợi collagen, tạo thành một khối trong suốt nên còn gọi là thoái
hoá kính, đôi khi có lắng đọng canxi, vì vậy khối u nhỏ dần và biến mất. Tuy
nhiên khả năng này cũng hiếm gặp và phải có một thời gian dài.
Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn Ðp vào
trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quang
gây bí đái cấp. U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển
ra bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn Ðp vào tĩnh mạch vào niệu quản. U
xơ có thể bị kẹp trong tiểu khung, đè Ðp vào các động mạch và tĩnh mạch
chậu.
14
1.2.7.2. Biến chứng của u xơ tử cung
* Biến chứng chảy máu
Là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung. Theo Malbouli tỉ lệ này là
57,7% [58]. Theo Vò Nhật Thăng tỷ lệ này là 60% [32].
Khi tử cung có u xơ có thể gây ra các rối loạn kinh nguyệt như: rong
kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh.
Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [4],
[21], [33]. Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều
lần dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết
đồ, hemoglobin
* Biến chứng cơ giới:
- Khối u xơ có thể chèn Ðp vào niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể
thận, chèn Ðp bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn Ðp trực tràng

mềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng.
* Biến chứng sản khoa:
- U xơ tử cung và thai nghén:
+ Bệnh nhân có u xơ tử cung vẫn có thể có thai, u xơ tử cung và thai
nghén cùng tồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi. U xơ làm cho thai nghén
có nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu. Theo Glevin tần số sảy thay sớm thay
đổi từ 4 - 8% [50].
16
+ U xơ tử cung làm cho thai chậm phát trong tử cung trong trường hợp u
xơ tử cung quá to gây hạn chế lượng máu đến rau.
+ U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung.
+ U xơ tử cung gây đẻ non.
+ U xơ tử cung làm cản trở sự bình chỉnh của thai nhi ở giai đoạn tháng
thứ 6 đó là nguyên nhân làm cho ngôi bất thường dễ dẫn đến đẻ non.
+ Đẻ khó cơ học xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ.
+ Đẻ khó do rối loạn cơ tử cung gây ra bởi u xơ còn là vấn đề lý thuyết
chưa có nghiên cứu nào khẳng định điều này.
+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Nguyên nhân chảy máu ở thời kỳ này
thường do sót rau hoặc vì đờ tử cung.
- U xơ tử cung và vô sinh
+ U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh. Những phân tích trong y văn
cho phép khẳng định điều này: u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn
vận, biến dạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một
đoạn đường xa hơn để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới
máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có t hai.
+ Theo nghiên cứu của Buttram thì 27% bệnh nhân mổ về u xơ bị vô sinh [42].
17
1.2.8. Vấn đề thiếu máu nói chung
1.2.8.1. Định nghĩa thiếu máu nói chung
Thiếu máu là tình trang giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở

* Chỉ định điều trị nội khoa:
Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:
- Gây ra máu.
- Chẩn đoán chắc chắn.
- U có kích thước nhỏ hay vừa.
- Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác.
- Điều trị có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi.
Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnhu nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng.
Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn
kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị,
thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [4].
* Thuốc phối hợp estrogen – progestin
Thuốc này bị chống chỉ định vì làm u xơ to lên và dễ bị hoại tử vô
khuẩn.
19
* Androgen:
Trước đây vẫn dùng để điều trị cho bệnh nhân u xơ tử cung, nhưng ngày
nay bị chống chỉ định vì có tác dụng gây mạn tính và bị biến đổi chuyển hoá
thành estrogen.
* Progestin:
Progestin là thuốc điều trị hàng đầu. Không có bằng chứng thuốc có tác
dụng lên cơ tử cung, trái lại thuốc có tác dụng lên niêm mạc tử cung bị quá
sản [4].
* Ra máu vừa phải
Điều trị bằng progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 đến thứ 23 của vòng kinh.
Theo dõi điều trị bằng thăm khám lâm sàng cứ 3 tháng một lần để đánh
giá hiệu quả điều trị dựa vào lượng máu kinh, dựa vào công thức máu. Thăm
âm đạo kết hợp với siêu âm để đánh giá thể tích, kích thước khối u.
* Ra máu nhiều:
Điều trị bằng progestatif đơn thuần có thể là không đủ. Lúc đó nên dùng

điều trị u xơ tử cung và một trong số loại thảo dược đó là Trinh nữ hoàng
cung. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng
sự cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị u xơ tử cung cho 42 bệnh nhân bằng
thuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quả
21
đánh khả quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều
trị [36].
22
1.2.9.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh
nhân bị u xơ tử cung. Đó là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả
tốt nhất. Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò điều trị hỗ trợ
trước khi phẫu thuật [4]. Chỉ định ngoại khoa dành cho các trường hợp sau:
Những u xơ tử cung phức tạp, xuất huyết mà điều trị nội khoa không đáp
ứng được hoặc đáp ứng kém.
Những bệnh nhân u xơ tử cung kèm theo những tổn thương bệnh lý khác
như sa tử cung, u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, ung thư tử cung.
Những u xơ tử cung có kích thước quá to trên 8cm đường kính hoặc u xơ
tử cung bị biến chứng như xoắn, hoại tử.
Những u xơ tử cung làm biến dạng buồng tử cung, làm di lệch vòi tử
cung dẫn đến biến chứng vô sinh cho bệnh nhân.
Ngoài những chỉ định trên việc điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc vào
các yếu tố: tuổi, vị trí u xơ tử cung, thai nghén của bệnh nhân và những biến
chứng do u xơ tử cung gây ra trước khi điều trị phẫu thuật [4].
Phẫu thuật u xơ tử cung có thể thực hiện bởi thủ thuật bóc tách u xơ hoặc
cắt u hoặc cắt bỏ tử cung.
* Phẫu thuật bóc tách nhân xơ
Năm 1840 Amsat ở Pháp đã làm phẫu thuật bóc tách nhân xơ đầu tiên,
tiếp đó là Washington Lee Atlle cũng phẫu thuật bóc tách nhân xơ ở Mỹ. Vào
năm 1844 Victo Boney, Isacdone Rubon, Charless Clay ở Manchester cũng

vậy cần phải phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung dưới niêm mạc qua nội soi buồng
tử cung cũng gây dính buồng tử cung và là nguyên nhân của vô sinh và sảy
thai liên tiếp [32].
* Phẫu thuật cắt tử cung
Phẫu thuật cắt tử cung có nhiều mức độ khác nhau được chỉ định khi u
xơ tử cung có biến chứng mà điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóc
tách được, hoặc bệnh nhân không muốn có con nữa [4]. Có hai loại phẫu thuật
chính là cắt tử cung không hoàn toàn và cắt tử cung hoàn toàn.
* Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn
Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn là cắt thân tử cung để lại cổ tử
cung. Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi tử cung, buồng trứng)
hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp. Phẫu thuật cắt tử cung không
hoàn toàn được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên năm 1897, H.A. Kelly đã áp
dụng năm 1900 trên tử cung có u xơ.
Ngoài chỉ định như trên, phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn được
đặt ra khi tình trạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của
bệnh nhân bình thường, vị trí của u xơ cho phép và còn phụ thuộc vào tuổi của
bệnh nhân. Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử
cung cho bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ tử
cung, do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học [4].
* Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử
cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng để lại phúc
25