Header Page 1 of 128.

đại học tháI nguyên
Tr-ờng đại học y d-ợc

NGUYN TH THU THU

Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng
bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
tại Bệnh viện đa khoa trung -ơng Thái Nguyên

LUN VN THC S Y HC

Thỏi Nguyờn, 2009

Footer Page 1 of 128.
S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 2 of 128.

đại học tháI nguyên
Tr-ờng đại học y d-ợc

NGUYN TH THU THU

Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng
bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
tại bệnh viện đa khoa trung -ơng Thái Nguyên

và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập để tôi hoàn thành
bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Thành Trung Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên.
Ths. Nguyễn Thị Loan, Trưởng khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa
khoa trung ương Thái Nguyên.
PGS.TS. Trần Đức Quý, Trưởng khoa sau đại học Trường Đại học YDược Thái Nguyên.
PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng, Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Đại học Thái Nguyên.
TS. Nguyễn Kim Lương, Trưởng khoa Hô hấp- Nội tiết Bệnh viện Đa
khoa trung ương Thái Nguyên.
TS. Nguyễn Trọng Hiếu, Phó trưởng khoa Tim mạch - Cơ xương khớp
Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên.
Ths. Hứa Thị Giang, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên.

Footer Page 3 of 128.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 4 of 128.

Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi và đóng góp cho tôi những ý kiến quý
báu trong quá trình triển khai và thực hiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các anh chị em trong tập thể khoa Thăm dò chức
năng, khoa Giải phẫu bệnh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
thu nhận bệnh nhân và nghiên cứu khoa học.
Xin cảm ơn tới gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường xuyên quan

Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm Neoplastic……................................................ 39
Bảng 3.10 Đặc điểm nhóm Non- neoplastic……………………….......... 40
Bảng 3.11 Mô bệnh học theo kích thước………………………………... 41
Bảng 3.12 Mô bệnh học theo vị trí polyp………………………….......... 42
Bảng 3.13 Chảy máu sau cắt và hình dạng……………………………… 44
Bảng 3.14 Mô bệnh học theo nhóm tuổi………………………………...

44

Bảng 3.15 Các tai biến khi cắt polyp……………………………………. 45
Bảng 3.16 Theo dõi sau cắt 1 tuần………………………………………

45

Bảng 3.17 Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 6 tháng………………… 46
Bảng 3.18 Hình ảnh nội soi sau cắt polyp 6 tháng……………………… 46
Bảng 4.1 Tỷ lệ hình dạng polyp của 1 số tác giả………………………... 50

Footer Page 5 of 128.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 6 of 128.

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Giới…………………………………… 30
Biểu đồ 3.2 Vị trí polyp………………………….... 33


38

Hình 3.12 Polyp ung thư hoá độ I nhuộm HE phóng đại 250 lần…... 38
Hình 3.13 Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường
kính cuống 1cm……………………………………………............... 43

Footer Page 7 of 128.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 8 of 128.

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN:……………………..Bệnh nhân
HE: …………………….Hematoxylin Eosin
ĐNRM: ………………...Đi ngoài ra máu
MBH: …………………..Mô bệnh học
Nxb: ……………………Nhà xuất bản
P:………………………..Polyp

Footer Page 8 of 128.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 9 of 128.

trực tràng trong cộng đồng, nên số lượng bệnh nhân có polyp đại trực tràng
được phát hiện ngày càng nhiều, do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu về
bệnh này. Những diễn biến của polyp đại trực tràng thì vẫn khá phức tạp, đặc
biệt là polyp có thể tiến triển thành ung thư. Ung thư đại trực tràng là nguyên
nhân gây tử vong nhiều thứ 2 và chiếm 14% các trường hợp tử vong do ung
thư, ung thư đại trực tràng có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm các
polyp tiền ung thư và cắt bỏ sớm trước khi chúng trở thành ác tính [20].
Ngoài nguy cơ tiến triển thành ung thư, polyp đại trực tràng còn gây ra một số
triệu chứng như: rối loạn tiêu hoá, chảy máu, đau bụng, lồng ruột v. v. Nguy
cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích thước và đặc điểm vi
thể của polyp, số polyp càng nhiều, kích thước polyp càng to thì nguy cơ tiến
triển thành ung thư càng cao, tuy nhiên do không thể theo dõi được sự tiến
triển của tất cả các polyp nên với tất cả các polyp ở mọi kích thước đều nên
cắt bỏ càng sớm càng tốt [24]. Có nhiều phương pháp cắt bỏ polyp đại trực
tràng nhưng phương pháp cắt polyp qua nội soi bằng nhiệt điện hoặc bằng
Footer Page 10 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 11 of 128.

2
laser hiện nay đang được nhiều nước ứng dụng, vì đây là kỹ thuật tiên tiến có
nhiều ưu việt. Không những tiết kiệm được chi phí chữa bệnh, giảm thời gian
nằm điều trị nội trú mà lại không ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ người bệnh.
Đặc biệt nếu phát hiện và cắt bỏ sớm những polyp mới có ổ ung thư tại chỗ
thì có thể ngăn chặn được ung thư đại trực tràng do polyp tiến triển thành [4],

sinh quá mức của niêm mạc trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao
phủ. Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc.
Do đó có những khối u bề ngoài nhìn rất giống polyp trực tràng nhưng lại
không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp. Vì vậy polyp
là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho cho bất cứ loại u lồi nào
nhô lên bề mặt niêm mạc. Người ta chia polyp ra làm 3 loại:
- Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong lòng trực tràng có 1 polyp [38],
polyp đơn độc có nhiều loại như:
+ Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại này
thường có cuống.
+ Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không cuống.
- Đa polyp trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2- 99 polyp
[38].
- Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lòng trực tràng có từ 100 polyp trở
lên 38]. Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có thể có
nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau.
1.2. Cấu tạo giải phẫu trực tràng và ống hậu môn
Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hoá dài
khoảng 10 - 15cm [8]. Trực tràng chia làm 2 phần: Phần trên là bóng trực
tràng nối tiếp với đại tràng sigma, giới hạn này ở phía trong lòng trực tràng là
cơ thắt Obierne, bóng trực tràng dài khoảng 10cm. Phần cuối trực tràng thu
hẹp lại thành ống hậu môn dài khoảng 3 - 4 cm. Trực tràng không có ngấn
thắt như ở đại tràng, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và
hai bên. Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn
tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn 7cm, do đó nếu thủng ở đây sẽ

Footer Page 12 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


trung đại tiện.
- Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những
bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn.
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng
vẫn có thể có polyp ở trực tràng.
Footer Page 13 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 14 of 128.

5
1.3.2. Tiền sử
- Tiền sử gia đình
Trong gia đình có người bị polyp đại trực tràng hoặc ung thư đại trực
tràng là những thông tin, tư liệu quý giá, nó gợi ý giúp người thày thuốc
hướng tới chẩn đoán.
Trong bệnh polyp gia đình FAP (Familial Adeno matous Polyp), yếu
tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho các con trong gia đình rất
cao. Vì thế khai thác tiền sử gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn
đoán bệnh.
- Tiền sử bản thân
Trong quá trình sinh hoạt đôi khi thấy xuất hiện triệu chứng của đi ngoài
ra máu hoặc thường xuyên xuất hiện triệu chứng này cũng là một trong những
thông tin rất quan trọng để định hướng cho người thày thuốc hướng tới thăm
khám bệnh.
1.3.3. Hình ảnh nội soi của polyp

- Ăn nhiều thịt đỏ
- Ăn ít chất xơ
- Hút thuốc lá
- Béo phì
Mặt khác dùng aspirin, chế độ ăn giàu calci có thể làm giảm bớt nguy cơ
ung thư đại tràng.
1.4.2. Thứ hai: Yếu tố gia đình và di truyền [47].
Có nhiều công trình nghiên cứu về các nguyên nhân hình thành polyp,
cho tới nay có thể biết được là: do đột biến gen làm phát triển tế bào không
bình thường tạo thành polyp, thậm chí dẫn tới ung thư, bệnh mang tính gia
đình hoặc di truyền như: bệnh polyp gia đình (FAP – Familial Adenomatous
Polyp), bệnh do sự đột biến gen APC một loại gen có vai trò ức chế sự hình
thành của khối u tân sinh ở đại trực tràng. Ngoài ra sự đột biến gen APC còn
xảy ra trong hội chứng Gardner, Toucot trung bình ở độ tuổi 36.
1.5. Một số hình thái không phải polyp
Một số khối u có bề ngoài giống polyp nhưng không phải là polyp như: u
mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp. Để chẩn đoán phân biệt phải dựa vào cấu
trúc vi thể của polyp.
1.6. Hình ảnh đại thể của polyp
1.6.1. Hình dạng polyp
Hình thái của polyp rất đa dạng, nên người ta quy ước các vị trí của
polyp như sau 26:
- Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc trực tràng.
Footer Page 15 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn



- Polyp loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 - 20mm.
- Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm
- Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có
cuống tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở
chân.
1.7. Cấu tạo vi thể của polyp
Trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản,
các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các tế bào bình thường,
khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm nhiều hơn, có nhiều
tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia,
nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác với polyp bị ung thư hoá: màng đáy
bị phá vỡ, tế bào có nhân quái nhân chia. Dựa vào mô bệnh học Morson 38
đã chia thành các loại sau:
- Nhóm Neoplastic hay nhóm sinh ung: bao gồm polyp u tuyến.
Footer Page 16 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 17 of 128.

8
Nhóm polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ung thư
càng cao.
- Nhóm Non- neoplastic hay nhóm không sinh ung: bao gồm polyp thiếu
niên, polyp tăng sản và polyp viêm. Đây là nhóm polyp ít có nguy cơ trở
thành ác tính.
1.7.1. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến (Neoplastic- Polyp)


9
Một điều quan trọng cần biết là ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ
một polyp u tuyến. Bệnh nhân có polyp u tuyến thường có nguy cơ tái phát
cao sau cắt polyp. Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung
bình khoảng 3-5 năm.
Mô bệnh học của polyp ung thư tiến triển theo 3 mức độ như sau [38]:
- Mức 1: Ung thư ở đỉnh polyp.
- Mức 2: Phần ung thư lan đến sát phần cổ polyp.
- Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào
thành ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.
Như vậy: chỉ ổ ung thư tại chỗ là ổ ung thư ở mức 1 và mức 2, khi polyp
có ổ ung thư đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3.
Vị trí ổ ung thư trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho người thày thuốc
tiên lượng, chẩn đoán và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp.
1.9. Các phƣơng pháp cắt polyp trực tràng
1.9.1. Phương pháp cắt polyp trực tràng không qua nội soi
1.9.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn
Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phải
phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ các thiết bị cắt polyp bằng
nội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu
hẹp lại. Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị nội soi thì phương pháp này
vẫn đang được sử dụng. Trong 1 số trường hợp có polyp trực tràng cách rìa
hậu môn < 7cm vẫn có chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn như:
- Polyp có cuống to > 20mm.
- Polyp không cuống nhưng đường kính chân polyp > 20mm.
- Polyp ung thư xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn.
1.9.1.2 Cắt polyp trực tràng bằng mổ qua đường thành bụng
Trước khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp cách rìa hậu môn > 7cm
đều có chỉ định mổ qua thành bụng, cắt 1 đoạn ruột có polyp sau đó có thể

cuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên
phải xác định đường cắt phù hợp [10]. Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp
này với những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường
kính cuống < 5mm).

Footer Page 19 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 20 of 128.

11

Bƣớc 1

Bƣớc 2

Hình 1.1: Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết
1.9.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu
máu hoại tử và tự rụng
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến
hành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây
biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém,
có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên > 2cm. Tuy nhiên
phương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp cách rìa hậu môn < 7cm, và
chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và không chủ động lấy được bệnh
phẩm làm mô bệnh học.

càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện có tần số >300Hz thì mức
nguy hại gần như không đáng kể.
Phần thòng lọng điện (Diathermic Snare): gồm 1 lõi dây kim loại do
những sợi kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều
khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào
trong vỏ nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này, tay nắm điều
Footer Page 21 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 22 of 128.

13
khiển có thể mở hoặc thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có 2 tác
dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng. Khi điều khiển tay nắm
đóng lại thòng lọng sẽ xiết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này tăng
dần theo mức độ thắt chặt của thòng lọng và làm đứt polyp. Khi dòng điện
cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp, dòng điện cao tần sẽ biến đổi
thành nhiệt năng, và lượng nhiệt này sẽ có tác dụng đốt polyp.
- Chỉ định
+ Chỉ định cắt polyp 1 lần:


Polyp có cuống: khi đường kính cuống < 20mm, một số trường

hợp polyp có cuống < 20mm nhưng đầu polyp có kích thước lớn có thể cắt
dần từng mảnh đầu polyp cho tới khi lồng được thòng lọng vào được cuống


http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 23 of 128.

14
+ Bệnh nhân có bệnh tim mạch như: suy tim, nhồi máu cơ tim.
+ Bệnh nhân đang sốt, nhiễm trùng, hoặc cơ thể suy kiệt.
+ Bệnh nhân có rối loạn về máu chảy máu đông.
1.9.3.Chuẩn bị bệnh nhân cắt polyp trực tràng.
- Bệnh nhân được thụt tháo sạch bằng Microlax.
- Bệnh nhân được làm xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, máu chảy,
máu đông, số lượng tiểu cầu… bình thường.
- Đối với trẻ em có thể tiền mê.
+ Chuẩn bị dụng cụ.
Kiểm tra dụng cụ: thòng lọng phải đóng mở dễ dàng, độ mở phải tối đa,
khi kéo vào phải tụt trong lòng ống khoảng 2cm, kiểm tra hoạt động của
nguồn cắt đốt, điều chỉnh mức công suất cho phù hợp với từng polyp, kiểm
tra dây đất của nguồn đốt và nguồn sáng nội soi, kiểm tra bảng điện đã tiếp
xúc với bệnh nhân.
+ Kỹ thuật cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi.
- Trước khi cắt phải làm sạch polyp và xung quanh polyp.
- Đánh giá polyp về hình dạng và kích thước của polyp để phòng nguy
cơ chảy máu sau cắt và đưa ra quyết định cắt polyp 1 lần hay 2 lần.
Lồng thòng lọng vào polyp, đây là thì khó khăn nhất, từ từ thắt thòng
lọng cho đến khi thấy hơi chặt tay, quan sát xem niêm mạc của thành trực
tràng có chui vào trong thòng lọng không, nếu có phải nới thòng lọng ra, sau
đó từ từ thắt thòng lọng lại, khi thấy chặt tay thì bắt đầu nhấn công tắc đốt,
mỗi lần nhấn công tắc đốt từ 2-3 giây, tiếp tục cắt cho đến khi polyp rời ra.

và đường kính cuống > 10mm. Việc cầm máu có thể bằng đặt thòng lọng thắt
cuống hoặc chân cắt mà không đốt, bông tẩm adrenalin 1mg cầm máu tại chỗ.
- Thủng thành trực tràng: thường là biến chứng thứ phát, biểu hiện bằng
đau, phản ứng thành bụng, sốt, có khí trong phúc mạc.
- Bỏng: do trong quá trình cắt đốt thòng lọng chạm vào thành trực tràng
làm tổn thương niêm mạc trực tràng.
- Điện giật.
1.10. Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng trên thế giới
Cùng với những nghiên cứu về khối u đại trực tràng, polyp đại trực tràng
cũng đã được nghiên cứu từ lâu. Trước khi chưa có nội soi thì việc phát hiện
và chẩn đoán polyp đại trực tràng thường gặp nhiều khó khăn vì thế nên số
lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng không nhiều, tỷ lệ
ung thư đại trực tràng do polyp khá cao, việc cắt bỏ polyp đại trực tràng lúc
đó cũng khá khó khăn bởi tất cả những polyp cách rìa hậu môn từ 7 cm trở lên
Footer Page 24 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


Header Page 25 of 128.

16
muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật qua thành bụng, còn những polyp cách rìa
hậu môn < 7cm thì cắt bỏ qua đường hậu môn. Tất cả những điều đó đã làm
cho các nghiên cứu về polyp đại trực tràng bị hạn chế.
Từ khi có nội soi trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống mềm
ra đời và đi vào sử dụng (1958) [33], số lượng bệnh nhân được phát hiện có
polyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng