S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn http://www.Lrc-tnu.edu.vn
đại học tháI nguyên
Tr-ờng đại học y d-ợc

NGUYN TH THU THU
Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng
bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi
tại Bệnh viện đa khoa trung -ơng Thái Nguyên

LUN VN THC S Y HC


Thỏi Nguyờn, 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên đã giảng
dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám Đốc, khoa Thăm dò chức
năng, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương
Thái Nguyên, Trưởng khoa Tiêu hoá tiết niệu và huyết học truyền máu Bệnh
viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học
Y- Dược Đại học Thái Nguyên, thầy là người đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn
và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập để tôi hoàn thành
bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Thành Trung Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009
Tác giả luận văn


33
35
36
36
39
40
41
42
44
44
45
45
46
46
50

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1 Giới……………………………………

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết………...
Hình 1.2 Các bước cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện...
Hình 2.3 Hình ảnh nguồn sáng và nguồn cắt đốt……………………
Hình 2.4 Hình ảnh ống soi hậu môn R. Wolf 8836.90………………
Hình 2.5 Hình ảnh ống soi trực tràng R.Wolf 8836.90……………...
Hình 2.6 Hình ảnh thòng lọng và súng cắt polyp……………………
Hình 3.7 Hình ảnh polyp có đầu xung huyết chảy máu……………..
Hình 3.8 Hình ảnh polyp cuống ngắn………………………………..
Hình 3.9 Polyp Juvenil nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………...
Hình 3.10 Polyp u tuyến nhuộm HE độ phóng đại 250 lần………….
Hình 3.11 Polyp tăng sản nhuộm HE độ phóng đại 250 lần………...
Hình 3.12 Polyp ung thư hoá độ I nhuộm HE phóng đại 250 lần…...
Hình 3.13 Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường
kính cuống 1cm……………………………………………...............



BN:……………………..Bệnh nhân
HE: …………………….Hematoxylin Eosin
ĐNRM: ………………...Đi ngoài ra máu
MBH: …………………..Mô bệnh học
Nxb: ……………………Nhà xuất bản
P:………………………..Polyp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp đại tràng nói chung hay polyp trực tràng nói riêng đã được biết đến
từ lâu về những ảnh hưởng cũng như những biến chứng của polyp đối với sức
khoẻ con người. Theo thống kê tại Mỹ, polyp đại trực tràng có ở 15-20%
người trưởng thành khoẻ mạnh, khoảng 1% số trẻ ở tuổi học đường bị bệnh
này, ở người trên 60 tuổi polyp đại trực tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10% [40].
Phần lớn các polyp lành tính nhưng, có sự liên hệ giữa polyp và ung thư
đại trực tràng, trước khi có nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng, người
ta dựa vào kết quả chụp X- quang đại trực tràng cản quang, tuy nhiên 1 số
bệnh lý trong đó có polyp đại trực tràng nhiều khi khó phát hiện trên phim
chụp X- quang vì thế nên số lượng bệnh nhân và những nghiên cứu về bệnh
này chưa nhiều. Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ về thiết bị kỹ thuật của nội soi,
kết hợp với những chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm polyp đại
trực tràng trong cộng đồng, nên số lượng bệnh nhân có polyp đại trực tràng
được phát hiện ngày càng nhiều, do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu về
bệnh này. Những diễn biến của polyp đại trực tràng thì vẫn khá phức tạp, đặc
biệt là polyp có thể tiến triển thành ung thư. Ung thư đại trực tràng là nguyên

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp trực
tràng.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp cắt polyp trực tràng qua nội soi
bằng nhiệt điện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa polyp trực tràng
Polyp là khối u lồi vào trong lòng trực tràng, được hình thành do sự tăng
sinh quá mức của niêm mạc trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao
phủ. Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc.
Do đó có những khối u bề ngoài nhìn rất giống polyp trực tràng nhưng lại
không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp. Vì vậy polyp
là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho cho bất cứ loại u lồi nào
nhô lên bề mặt niêm mạc. Người ta chia polyp ra làm 3 loại:
- Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong lòng trực tràng có 1 polyp [38],
polyp đơn độc có nhiều loại như:
+ Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại này
thường có cuống.
+ Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không cuống.
- Đa polyp trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2- 99 polyp
[38].
- Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lòng trực tràng có từ 100 polyp trở
lên 38]. Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có thể có
nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau.
1.2. Cấu tạo giải phẫu trực tràng và ống hậu môn
Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hoá dài
khoảng 10 - 15cm [8]. Trực tràng chia làm 2 phần: Phần trên là bóng trực
tràng nối tiếp với đại tràng sigma, giới hạn này ở phía trong lòng trực tràng là

polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn toàn,
khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụng còn bí
trung đại tiện.
- Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những
bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn.
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng
vẫn có thể có polyp ở trực tràng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5
1.3.2. Tiền sử
- Tiền sử gia đình
Trong gia đình có người bị polyp đại trực tràng hoặc ung thư đại trực
tràng là những thông tin, tư liệu quý giá, nó gợi ý giúp người thày thuốc
hướng tới chẩn đoán.
Trong bệnh polyp gia đình FAP (Familial Adenomatous Polyp), yếu
tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho các con trong gia đình rất
cao. Vì thế khai thác tiền sử gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn
đoán bệnh.
- Tiền sử bản thân
Trong quá trình sinh hoạt đôi khi thấy xuất hiện triệu chứng của đi ngoài
ra máu hoặc thường xuyên xuất hiện triệu chứng này cũng là một trong những
thông tin rất quan trọng để định hướng cho người thày thuốc hướng tới thăm
khám bệnh.
1.3.3. Hình ảnh nội soi của polyp
Phát hiện thấy trong lòng trực tràng có đặc điểm về hình dạng giống
polyp trực tràng.
1.3.4. Mô bệnh học
Polyp đại trực tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp
tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma).
Cấu trúc của polyp: ở giữa trung tâm có trục liên kết mạch máu, niêm

1.5. Một số hình thái không phải polyp
Một số khối u có bề ngoài giống polyp nhưng không phải là polyp như: u
mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp. Để chẩn đoán phân biệt phải dựa vào cấu
trúc vi thể của polyp.
1.6. Hình ảnh đại thể của polyp
1.6.1. Hình dạng polyp
Hình thái của polyp rất đa dạng, nên người ta quy ước các vị trí của
polyp như sau 26:
- Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc trực tràng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7
- Đỉnh polyp: phần cách xa chân polyp nhất.
- Đầu polyp: phần giữa chân và đỉnh polyp.
Polyp có thể có cuống dài hoặc ngắn hoặc không có cuống. Đầu polyp
cũng có nhiều hình thái khác nhau: hình nấm, hình tròn, hình mào gà.
 Polyp không cuống: polyp có chân lớn hơn đầu polyp.
 Polyp có cuống: polyp có phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và
có khoảng cách giữa chân và đầu polyp.
 Polyp nửa cuống: polyp có phần cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu polyp
một chút.
 Polyp dạng dẹt: polyp có hình dạng đỉnh to bè, phần đầu và phần chân
polyp gần nhau.
1.6.2. Kích thước polyp
Kích thước của polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, người ta
chia thành 3 loại [41]:
- Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu < 10mm.
- Polyp loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 - 20mm.
- Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm
- Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có
cuống tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở

- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) [30], [36] .
Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi
thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng và
được lót biểu mô ruột.
- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) [49], [27].
Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế
bào biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do
có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa.
1.8. Đặc điểm mô bệnh học của polyp ung thƣ hoá
Phần lớn ung thư đại trực là Adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính còn lại
bao gồm carcinoid, lymphoma và sarcoma [39].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9
Một điều quan trọng cần biết là ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ
một polyp u tuyến. Bệnh nhân có polyp u tuyến thường có nguy cơ tái phát
cao sau cắt polyp. Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung
bình khoảng 3-5 năm.
Mô bệnh học của polyp ung thư tiến triển theo 3 mức độ như sau [38]:
- Mức 1: Ung thư ở đỉnh polyp.
- Mức 2: Phần ung thư lan đến sát phần cổ polyp.
- Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào
thành ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.
Như vậy: chỉ ổ ung thư tại chỗ là ổ ung thư ở mức 1 và mức 2, khi polyp
có ổ ung thư đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3.
Vị trí ổ ung thư trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho người thày thuốc
tiên lượng, chẩn đoán và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp.
1.9. Các phƣơng pháp cắt polyp trực tràng
1.9.1. Phương pháp cắt polyp trực tràng không qua nội soi
1.9.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn
Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phải

đó cầm máu bằng gạc có tẩm adrenalin [1]. Phương pháp này dễ áp dụng, các
trang thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điều
kiện trang bị các thiết bị nội soi đắt tiền. Tuy nhiên đối với những polyp có
cuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên
phải xác định đường cắt phù hợp [10]. Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp
này với những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường
kính cuống < 5mm).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11
Bƣớc 1 Bƣớc 2 1.9.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu
máu hoại tử và tự rụng
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến + Thiết bị cắt đốt bằng nhiệt điện cao tần
Gồm hai phần chính:
Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều 110v
hoặc 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300 KHz trở lên. Công suất
của nguồn cắt đốt điện được chia làm nhiều mức từ thấp lên cao, thường từ
mức 10w đến 45w. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: đó là tác dụng cắt
(cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (coagulation) và tác dụng phối
hợp (blended), ba loại tác dụng trên biểu hiện bằng 3 dạng sóng khác nhau.
Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng minh rằng: khi dòng điện có
tần số thấp < 50Hz thì có thể gây ra nguy hiểm, nó có thể triệt tiêu các dòng
điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược lại dòng điện có tần số
càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện có tần số >300Hz thì mức
nguy hại gần như không đáng kể.
Phần thòng lọng điện (Diathermic Snare): gồm 1 lõi dây kim loại do
những sợi kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều
khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào
trong vỏ nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này, tay nắm điều
Hình 1.2: Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13
khiển có thể mở hoặc thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có 2 tác
dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng. Khi điều khiển tay nắm
đóng lại thòng lọng sẽ xiết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này tăng
dần theo mức độ thắt chặt của thòng lọng và làm đứt polyp. Khi dòng điện
cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp, dòng điện cao tần sẽ biến đổi
thành nhiệt năng, và lượng nhiệt này sẽ có tác dụng đốt polyp.

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, máu chảy,
máu đông, số lượng tiểu cầu… bình thường.
- Đối với trẻ em có thể tiền mê.
+ Chuẩn bị dụng cụ.
Kiểm tra dụng cụ: thòng lọng phải đóng mở dễ dàng, độ mở phải tối đa,
khi kéo vào phải tụt trong lòng ống khoảng 2cm, kiểm tra hoạt động của
nguồn cắt đốt, điều chỉnh mức công suất cho phù hợp với từng polyp, kiểm
tra dây đất của nguồn đốt và nguồn sáng nội soi, kiểm tra bảng điện đã tiếp
xúc với bệnh nhân.
+ Kỹ thuật cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi.
- Trước khi cắt phải làm sạch polyp và xung quanh polyp.
- Đánh giá polyp về hình dạng và kích thước của polyp để phòng nguy
cơ chảy máu sau cắt và đưa ra quyết định cắt polyp 1 lần hay 2 lần.
Lồng thòng lọng vào polyp, đây là thì khó khăn nhất, từ từ thắt thòng
lọng cho đến khi thấy hơi chặt tay, quan sát xem niêm mạc của thành trực
tràng có chui vào trong thòng lọng không, nếu có phải nới thòng lọng ra, sau
đó từ từ thắt thòng lọng lại, khi thấy chặt tay thì bắt đầu nhấn công tắc đốt,
mỗi lần nhấn công tắc đốt từ 2-3 giây, tiếp tục cắt cho đến khi polyp rời ra.
* Đối với loại polyp có cuống: hầu hết đều phải cắt bằng thòng lọng
nhiệt điện vì polyp có cuống càng to thì nguy cơ chảy máu trong và sau khi
cắt rất cao, vị trí đường cắt của thòng lọng ở sát cổ polyp, đây là vị trí mà trục
mạch máu nhỏ nhất, đồng thời để lại cuống để xử lý chảy máu nếu có nguy cơ
chảy máu sau cắt. Trong trường hợp đầu polyp quá to không lồng thòng lọng
vào được khi đó phải cắt dần từng phần ở đầu polyp, cắt đến khi cho được đầu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15
polyp lọt được vào trong thòng lọng, sau đó cắt như những polyp khác.
Trường hợp cuống polyp to > 15mm có nguy cơ chảy máu thì phải cắt sát cổ
polyp, cắt thành 2 thì: thì 1 chỉ đốt cho đến khi thấy chân polyp trắng sau đó
dừng lại, 10 ngày sau tiến hành cắt tiếp như đã mô tả.

Từ khi có nội soi trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống mềm
ra đời và đi vào sử dụng (1958) [33], số lượng bệnh nhân được phát hiện có
polyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng
cũng từ đó gia tăng. Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngày
càng tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát
triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu nhằm mục đích chung là chẩn đoán sớm,
điều trị sớm để ngăn chặn polyp trở thành ung thư.
Những nghiên cứu tiên tiến trên thế giới hiện nay về polyp đại trực tràng
tập trung vào các hướng chính sau:
- Nghiên cứu quá trình phát triển, diễn biến của polyp đại trực tràng qua
nội soi, siêu âm, hoá mô miễn dịch.
- Nghiên cứu và ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến hiện đại để điều trị
polyp đại trực tràng.
- Theo dõi những bệnh nhân có polyp đại trực tràng, đặc biệt là những
bệnh nhân có polyp nguy cơ ung thư hoá hoặc những bệnh nhân có polyp
mang tính chất gia đình.
1.11. Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng tại Việt Nam
Trước khi có nội soi trực tràng ống cứng, việc nghiên cứu polyp ở Việt
Nam cũng gặp rất nhiều khó khăn do có ít tài liệu nghiên cứu về polyp trực
tràng được công bố.
Từ khi có nội soi trực tràng ống cứng được ứng dụng vào Việt Nam (năm
1960), một số nghiên cứu về polyp trực tràng đã được công bố [1]. Năm
1974-1977, Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn [4]ở viện quân Y 108 đã nghiên
cứu 40 BN có polyp trực tràng, các tác giả đã ứng dụng cắt bỏ polyp qua nội
soi trực tràng ống cứng bằng kìm sinh thiết. Năm 1979 Nguyễn Văn Vân [20]
cũng đã đề cập đến triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của polyp đại trực