B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


NH THU HềA

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị U XƠ Tử CUNG BằNG PHẫU THUậT
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2015
CÁC TỪ VIẾT TẮT
AĐ

Âm đạo

BTC

Buồng tử cung

BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CI


PK

Phụ khoa

RKRH

Rong kinh rong huyết

RLKN

Rối loạn kinh nguyệt

SBTC

Soi buồng tử cung

SOB

Soi ổ bụng

STLT

Sẩy thai liên tiếp

TCKHT

Tử cung không hoàn toàn

TCHT

Vô sinh

MỤC LỤC
: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................................26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung (UXTC) là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ [1], chiếm 10 - 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa
và chiếm khoảng 18 – 20% trong số phụ nữ trên 35 tuổi [2]. Bệnh cũng
thường gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc là sinh đẻ ít [2].
Giai đoạn đầu, UXTC thường không có triệu chứng lâm sàng, nhiều
khi được phát hiện tình cờ qua khám phụ khoa hoặc kiểm tra sức khỏe định
kỳ. Khi có triệu chứng, u xơ tử cung có thể gây đau bụng, rối loạn kinh
nguyệt như rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh. Tình trạng này kéo dài có
thể dẫn đến thiếu máu và ảnh hưởng sức khỏe người bệnh. Ở lứa tuổi sinh đẻ,
UXTC ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ cũng như gây ra
những biến chứng cho thai nghén [1], [3], [4], [5]. Theo P.Lopes ở những phụ
nữ có UXTC, tỉ lệ thai kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là 1,75% [6]. Tỉ lệ
sảy thai sớm do UXTC dao động từ 4 – 8% theo GLevin [7]. Chẩn đoán sớm
và điều trị UXTC là cần thiết để bảo vệ sức khỏe sinh sản và nâng cao chất
lượng cuộc sống cho người phụ nữ. Phẫu thuật là phương pháp quan trọng và

TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung
1.1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,
dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, trên âm đạo.
Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau mà đỉnh quay xuống dưới có
một thân hình thang kích thước trung bình 4x4,5cm, cổ tử cung kích thước
trung bình 2,5x2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung
bình 0,5cm [8].
Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo
tử cung chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung. Hai thành trước và sau
của buồng tử cung áp sát vào nhau. Chiều sâu trung bình từ lỗ cổ tử cung
tới đáy buồng tử cung khoảng 7cm [8].
Động mạch tử cung: Là nhánh của động mạch hạ vị, đi thẳng theo thành
chậu hông xuống dài khoảng 6cm, tiếp theo đi vào trong về phía cổ tử cung
khoảng 3cm. Khi đến phần trên âm đạo giáp cổ tử cung thì quặt ngược lên tạo
thành quai động mạch. Tiếp đó hai động mạch tử cung chạy dọc theo hai bờ
bên của tử cung, nằm giữa hai lá của dây chằng rộng, đoạn này động mạch
xoắn hình lò xo. Động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo
cách eo tử cung 1,5cm.


7

Hình 1.1. Tử cung nhìn ngoài
1.1.2 Phương tiện giữ tử cung:
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ các yếu tố:
- Đường bám của âm đạo vào CTC.
- Tư thế của tử cung.
- Các dây chằng giữ tử cung gồm:

- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u
xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [2], [4], [10]:
+ U xơ dưới thanh mạc: Phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung,
thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử.
+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): Phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân
và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,
hay gây sảy thai, đẻ non.
+ U xơ dưới niêm mạc: Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn


9

bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài
cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu..
- So với vị trí giải phẫu của tử cung chia làm 3 loại:
+ U xơ ở thân tử cung.
+ U xơ ở eo tử cung.
+U xơ ở cổ tử cung.

Hình 1.2. Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung

Hình 1.3. Giải phẫu bệnh u xơ tử cung


10

1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung. Vị
trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3% còn u xơ ở

Một số triệu chứng khác: đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dưới
hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu trứng liên
quan đến mức độ phát triển khối u [2], [3], [9], [19].
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám bụng dưới:
Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ở ổ bụng.
Nhưng nếu khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc [2], [4].
+ Đặt mỏ vịt
Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu
ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của
polip (nếu có) [2], [10].
+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:
Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều
nhân xơ, ấn không đau, di động cùng tử cung. Tuy nhiên mức độ di động tùy
thuộc khối u có dính hay không.
1.2.6.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm:
Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm
qua ổ bụng và siêu âm đầu dò âm đạo [19], [20].
+ U xơ dưới thanh mạc: hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khác
biệt cơ tử cung có bờ không rõ với cơ tử cung, thường làm biến dạng mặt
ngoài tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với
u buồng trứng.


12

+ U xơ phát triển trong cơ tử cung: hình ảnh siêu âm là khối âm vang có
bờ thưa hơn tổ chức cơ. Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi về
hình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạc

hợp chít hẹp cổ tử cung hoặc có triệu chứng viêm nhiễm. Thủng tử cung và
nhiễm khuẩn sau thủ thuật soi buồng tử cung là những tai biến có thể gặp
chiếm khoảng1/1000 trường hợp [21]. Có thể cắt polip nhỏ hoặc u xơ nhỏ
nằm dưới nội mạc tử cung qua nội soi [22], [23].
- Các thăm dò bổ sung khác
Làm phiến đồ AĐ - CTC, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung khi có
nghi ngờ. Trong trường hợp nếu có nghi ngờ ung thư thân tử cung hay ung
thư nội mạc tử cung thì phải tiến hành nạo sinh thiết niêm mạc tử cung [2].
1.2.7. Tiến triển và biến chứng
1.2.7.1. Tiến triển của u xơ tử cung
Những UXTC nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù không
điều trị gì. Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn ép
vào trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quang
gây bí đái cấp. U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển ra
bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệu quản hay bị
kẹp trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnh mạch chậu [2], [10].
1.2.7.2. Biến chứng của u xơ tử cung
- Biến chứng chảy máu
Là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung. Theo Malbouli tỉ lệ này là
57,7% [22]. Theo Vũ Nhật Thăng tỉ lệ này là 60% [4].
Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [2], [4]
[25]. Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều lần dẫn
đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết đồ,
hemoglobin...


14

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở
máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và

+ Bệnh nhân có u xơ tử cung vẫn có thể có thai, UXTC và thai nghén
cùng tồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi. U xơ làm cho thai nghén có
nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu. Theo Glevin tần số sảy thai sớm thay đổi từ
4 - 8% [7].
+ U xơ tử cung làm cho thai chậm phát triển trong tử cung trong trường
hợp UXTC quá to gây hạn chế lượng máu đến rau [27].
+ U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung. PLopes quan sát thấy
1,75% các thường hợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị u xơ tử
cung [6], tỷ lệ này của Diluca là 3,2% [28].
+ U xơ tử cung cản trở sự bình chỉnh của thai ở giai đoạn tháng thứ 6
làm cho ngôi bất thường, dễ dẫn đến đẻ non. Theo Monnier thì tỷ lệ đẻ non ở
người có u xơ tử cung là 8,5% [16].
+ Đẻ khó: Xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ.
+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Thường do sót rau hoặc đờ tử cung. Tỷ lệ
này tăng gấp 2 lần theo Diluca [28].
- U xơ tử cung và vô sinh
+ U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh. Những phân tích trong y văn
cho phép khẳng định điều này: u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn
vặn, biến dạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một
đoạn đường xa hơn để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới
máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có thai [2], [10].
+ Theo nghiên cứu của Buttram thì 27% bệnh nhân mổ về u xơ bị vô
sinh [29].


16

1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung
1.2.8.1. Điều trị nội khoa
Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trị

+ Androgen
+ Progestin
+ Thuốc tương tự LH-RH (Decapeptyl, Enantone, Suprefact, Synarel,
Zoladex).Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH-RH điều trị cho bệnh nhân
là 60 mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân được tiêm nhắc lại với
liều 30 mg hoặc 60 mg vào ngày 21 hoặc 28 của vòng kinh và sau 14 ngày siêu
âm bằng đầu dò âm đạo thấy kích thước khối u giảm đi 31,3% [30].
+ RU 486 (Mifepristol) [31].
+ Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung:


17

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng sự
cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc
viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quả đáng khả
quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [32].
- Làm tắc mạch tử cung
Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u
xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u
bé đi. Đây là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của
thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện
trong ngày [5], [33], [34].
Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử
cung làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 79-93% trường hợp
[20]. Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm đi sau 3
tháng làm tắc mạch khối u và giảm rõ hợp sau một năm [35], [36]. Theo
Ahmad và cộng sự, phương pháp làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức
năng sinh lý bình thường của buồng trứng và là phương pháp an toàn trong
điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [37].

thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [29]. Phẫu thuật bóc u xơ
cũng có thể gây vỡ tử cung trong thai kỳ với tỷ lệ gặp là 3%, nguy cơ này
giảm đi khi sẹo mổ không mở vào buồng tử cung [40].
Theo nghiên cứu của Garcia, UXTC là một nguyên nhân gây vô sinh,
phẫu thuật cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử cung là cần thiết, tỷ lệ
có thai sau cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc là 62%, với u xơ kẽ tỷ lệ có thai cũng


19

được cải thiện sau cắt bỏ u xơ. U xơ dưới thanh mạc ít gây biến chứng do vậy
với u xơ nhỏ không cần điều trị. Tuy nhiên nếu u xơ dưới thanh mạc có cuống
gây biến chứng xoắn đòi hỏi cần phải xử trí cấp cứu [41].
Sự tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là 15% theo
Buttram [29]. Theo Monnier tỷ lệ này là 27% và sau phẫu thuật bóc tách
nhiều nhân xơ tỉ lệ này là 59% [16]. Theo Ploszynski, tỉ lệ tái phát u xơ sau
hơn 5 năm là 14,28% [40]. Theo Elizabeth (2001), tỷ lệ tái phát sau bóc nhân
xơ 5 năm là 50% và nguy cơ mổ lại là 11% đến 26% [13].
- Phẫu thuật cắt tử cung
+ Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn (TCKHT)
Được đặt ra khi tình trạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy
chậu của bệnh nhân bình thường, vị trí cuả u xơ cho phép và còn phụ thuộc
vào tuổi của bệnh nhân. Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi tử
cung, buồng trứng) hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp. Phẫu
thuật cắt tử cung không hoàn toàn được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên năm
1897, H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có u xơ.
+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn (TCHT)
Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện qua đường mở bụng, qua đường
âm đạo hay qua nội soi ổ bụng. Theo Lambaudie nghiên cứu 1.604 bệnh nhân
được cắt tử cung hoàn toàn thì tỉ lệ cắt qua đường bụng là 10,2%, tỉ lệ cắt qua

lựa chọn cách thức điều trị phù hợp cho bệnh nhân [2].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán UXTC đã
được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân được chẩn đoán là UXTC đã được phẫu thuật có kết
quả giải phẫu bệnh là u xơ tử cung. Bao gồm:
UXTC đơn thuần, tử cung xơ hoá lan toả.
UXTC kèm một số bệnh khác như lạc nội mạc tử cung, u nang buồng
trứng, quá sản nội mạc tử cung không điển hình hoặc có thai...
Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin đáp ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật.
- Có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật không phải là UXTC.
- Hồ sơ không đầy đủ thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo công thức:

n = Z (21−α / 2)

(pxq)

ở thân, ở eo, trong dây chằng rộng, ở cổ tử cung.
+ Số lượng nhân xơ: 1 nhân xơ, nhiều nhân xơ.
- Xét nghiệm máu:
+ Hb>11g/dl.
+ Hb: 9 - 10,9g/dl.
+ Hb: 7,1 - 8,9g/dl.
+ Hb: ≤ 7g/dl.
- Số đơn vị máu truyền: 1 đơn vị; 2 đơn vị; ≥ 3đơn vị
- Xử trí UXTC khi mổ
+ Bóc nhân xơ bảo tồn tử cung.
+ Cắt tử cung không hoàn toàn.


23

+ Cắt tử cung hoàn toàn.
-

Các đường phẫu thuật:
+ Nội soi ổ bụng.
+ Nội soi buồng tử cung.
+ Mở bụng.
+ Đường âm đạo.

-

Các biến chứng trong và sau mổ:
+ Chảy máu.
+ Nhiễm trùng.
+ Tổn thương hệ tiêu hoá.

Rối loạn kinh nguyệt
Rối loạn tiết niệu + Rối loạn tiêu hoá
Vô sinh
Sảy thai liên tiếp
Tổng

n

Tỷ lệ %

Bảng 3.2: Tỷ lệ UXTC theo tuổi và số lần đẻ
Số lần đẻ
Tuổi
< 30
30-39
40 - 49
≥ 50
Tổng

Chưa đẻ

1 lần

2 lần

≥ 3 lần

Tổng



Viêm dính tiểu
Không
khung
Tổng

n

Tỷ lệ %

Bảng 3.4: Các thăm dò cận lâm sàng khác
STT

1

2

Thăm dò cận lâm sàng
Chẩn đoán là UXTC
UXTC + U nang buồng trứng
UXTC + có thai
Siêu âm
Không chẩn đoán là UXTC

Chụp BTC

Tổng
Có
Không
Tổng