BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI TRẦN HẠNH LINH

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Ngành đào tạo: Bác sĩ đa khoa
Mã ngành: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2012 - 2018

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

MAI TRẦN HẠNH LINH

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

thành, nuôi dưỡng của cha mẹ. Xin cảm ơn người thân, bạn bè luôn động viên
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 05 năm 2018
Sinh viên Y6 đa khoa

Mai Trần Hạnh Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả nghiên cứu thu được trong
khóa luận này là trung thực, chưa từng công bố trong bất kì một tài liệu nào
khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và
số liệu đưa ra.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm
2018
Sinh viên Y6 đa khoa

Mai Trần Hạnh Linh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
AJCC

American Joint Commettee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

CA 72-4, CA 19-9

Carbohydrate antigen 72-4, 19-9
(Kháng nguyên ung thư 72-4, 19-9)


IHC

Immunohistochemocal technique
(Kỹ thuật hóa mô miễn dịch)

FISH

Fluorescence in situ hybridization
(Kỹ thuật nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ)

HER2

Human Epidermal growth factor Receptor
(Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô)

EMR

Endoscopic Mucosal Resection


(Nội soi cắt hớt niêm mạc)

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

CLVT


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu và mô học dạ dày.......................................................3
1.1.1. Giải phẫu dạ dày..............................................................................3
1.1.2. Mô học.............................................................................................5
1.2. Dịch tễ học ung thư dạ dày.....................................................................5
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh.................................................................................5
1.2.2. Tuổi và giới......................................................................................6
1.2.3. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ...........................................6
1.3. Giải phẫu bệnh........................................................................................7
1.3.1. Vị trí khối u......................................................................................7
1.3.2. Đại thể..............................................................................................8


1.3.3. Vi thể................................................................................................8
1.3.4. Độ biệt hóa mô học..........................................................................9
1.4. Quá trình tiến triển tự nhiên của ung thư dạ dày:...................................9
1.5. Đặc điểm bệnh học của ung thư dạ dày..................................................9
1.5.1. Lâm sàng..........................................................................................9
1.5.2. Cận lâm sàng..................................................................................11
1.6. Phân loại giai đoạn bệnh.......................................................................13
1.7. Các phương pháp điều trị.....................................................................15
1.7.1. Phẫu thuật......................................................................................15
1.7.2. Xạ trị..............................................................................................16
1.7.3. Hóa trị............................................................................................16
1.7.4. Điều trị đích...................................................................................17
1.7.5. Điều trị săn sóc hỗ trợ khác...........................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18

4.1.5. Đặc điểm nội soi dạ dày - thực quản và mô bệnh học...................40
4.1.6. Đặc điểm xét nghiệm máu.............................................................42
4.1.7. Đặc điểm kết quả cắt lớp vi tính ổ bụng:.......................................43
4.1.8. Số lượng và vị trí di căn xa............................................................44
4.2. Đặc điểm phương pháp và kết quả điều trị...........................................45
4.2.1. Phương pháp điều trị......................................................................45
4.2.2. Kết quả sống thêm toàn bộ............................................................47
KẾT LUẬN.....................................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tiền sử bản thân và gia đình...........................................................23
Bảng 3.2. Thời gian diễn biến bệnh................................................................24
Bảng 3.3. Lý do vào viện................................................................................24


Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng.................................................................25
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân và thực thể...................................................26
Bảng 3.6. Đặc điểm đại thể u qua nội soi thực quản- dạ dày..........................27
Bảng 3.7: Đặc điểm mô bệnh học...................................................................28
Bảng 3.8. Các kết quả xét nghiệm nhóm máu và huyết sắc tố........................29
Bảng 3.9. Mức độ thiếu máu...........................................................................29
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm u trong máu............................30
Bảng 3.11. Kết quả cắt lớp vi tính ổ bụng.......................................................31
Bảng 3.12. Vị trí di căn xa...............................................................................32
Bảng 3.13. Số vị trí di căn...............................................................................32
Bảng 3.14. Các phương pháp điều trị .............................................................33
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật...............................................................33
Bảng 3.16. Phác đồ hóa chất bước đầu...........................................................34

đoán ở giai đoạn tiến triển, khi bệnh biểu hiện các biến chứng: xuất huyết tiêu
hóa, hẹp môn vị, thủng dạ dày…. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ sống thêm
5 năm cho tất cả các giai đoạn là 20% [6].
Về điều trị ung thư dạ dày giai đoạn IV, chiến lược điều trị dựa trên
nguyên tắc phối hợp đa mô thức, trong đó, phẫu thuật để giải quyết các biến
chứng của bệnh (hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày,..) kết hợp hoá
chất và xạ trị nhằm mục đích kiểm soát tốt triệu chứng, kéo dài thời gian sống
và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Trên thực tế, điều trị ung
thư dạ dày giai đoạn muộn gặp phải nhiều thách thức và trở ngại: thể trạng
người bệnh suy sụp vì dinh dưỡng kém, các biến chứng của bệnh, tổn thương
di căn gây suy tạng (gan, phổi…).


2

Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
hàng năm tiếp nhận điều trị nhiều bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn.
Mong muốn đóng góp một cơ sở dữ liệu có ý nghĩa cho việc nhìn nhận lại và
đánh giá toàn diện kết quả điều trị đã đạt được tại khoa là những động lực để
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn IV tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày
giai đoạn IV tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2014 đến 12/2016.
2. Nhận xét các phương pháp điều trị và kết quả sống thêm toàn bộ
của ung thư dạ dày giai đoạn IV tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
1/2014 đến 12/2016.


3

- Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng
- Nhóm 10: các hạch tại rốn lách
- Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch lách


5

- Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan
- Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tuỵ
- Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non
- Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa
- Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ.
1.1.2. Mô học
Cấu tạo mô học thành dạ dày gồm có các lớp từ ngoài vào trong [11],[12].
- Lớp thanh mạc: thuộc lá tạng của phúc mạc, bao phủ hai mặt trước và
sau của dạ dày, liên tiếp với các mạc nối xung quanh.
- Lớp dưới thanh mạc: gồm nhiều tổ chức mao mạch bạch huyết.
- Lớp cơ gồm có ba thớ cơ từ ngoài vào trong: cơ dọc liên tục với các
thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng. Thớ cơ vòng ở giữa bao kín toàn bộ dạ
dày, ở môn vị dày lên tạo thành cơ môn vị. Thớ cơ chéo là lớp không hoàn
toàn chạy vòng quanh đáy vị và đi xuống dưới về phía bờ cong lớn.
- Lớp dưới niêm: là tổ chức lỏng lẻo không dính vào cơ và niêm mạc.
- Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong của dạ dày
1.2. Dịch tễ học ung thư dạ dày
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Tỷ lệ mắc mới ở đa số các quốc gia đã giảm một cách rõ rệt trong
những năm của nửa sau thế kỷ 20, tuy nhiên số người mắc bệnh vẫn đang ở
mức cao và ung thư dạ dày vẫn là một trong trong số các bệnh ung thư phổ
biến nhất trên thế giới. Khoảng 2/3 số ca bệnh là ở các nước đang phát triển,
tỷ lệ mắc cao nhất là 30-85/100000 dân, ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và

thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh [21]. Ngược lại ăn nhiều hoa quả tươi,
rau xanh chứa nhiều vitamin A, C có vai trò bảo vệ chống UTDD [22].


7

1.2.3.3. Các bệnh lý của dạ dày
- Viêm teo dạ dày mạn tính, vô toan: là tình trạng teo biểu mô tuyến
tiến triển kèm mất các tế bào rìa và tế bào chính.
- Loét dạ dày mạn tính.
- Dị sản ruột,loạn sản: dị sản là sự thay đổi một type tế bào biệt hóa đầy
đủ của niêm mạc dạ dày sang một type khác, là quá trình thích nghi với các
kích thích môi trường. Dạng dị sản hay gặp nhất ở dạ dày là type ruột, do
nhiễm HP, trào ngược dịch mật, tia xạ… Dị sản ruột và loạn sản có khả năng
ác tính hóa rất cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD.
- Phẫu thuật dạ dày: sự hình thành ung thư ở miệng nối dạ dày ruột có
thể là quá trình dị sản do loét hoặc dị sản trên niêm mạc viêm teo do trào
ngược dịch mật tụy…
- Tổn thương khác: polyp tuyến dạ dày trên 2 cm, bệnh thiếu máu ác
tính Biermer …[18],[23].
1.2.3.4. Yếu tố nguy cơ khác:
- Những gia đình có từ hai thành viên trở lên mắc UTDD thì nguy cơ
mắc bệnh của các thành viên còn lại đều cao hơn người mà gia đình không có
tiền sử bệnh [24].
- Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở
những người có nhóm máu A so với quần thể chung [25].
1.3. Giải phẫu bệnh
1.3.1. Vị trí khối u
Ung thư có thể gặp ở bất kì vị trí nào của niêm mạc dạ dày nhưng u
hang môn vị là hay gặp nhất (60-70%), sao đó là vùng bờ cong nhỏ (18-30%),

- Ung thư mô đệm đường tiêu hóa (GIST)
- Sarcom Kaposi
- U lympho ác tính


9

1.3.4. Độ biệt hóa mô học
UTBM tuyến dạ dày được chia làm 3 mức độ biệt hóa, bao gồm:
- Biệt hóa cao: >95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, điển hình có nhân hốc hóa hình
oval hoặc tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có nhiều hạt
nhân lớn không đều, thường có nhiều nhân chia.
- Biệt hóa vừa: 50-90% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến
có một thể nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
- Biệt hóa kém: 5-50% u là cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,
khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách rời,
thường kích thích phản ứng xơ mạnh. Tế bào u nhỏ, không thành thục, nhân
tế bào mất cực tính ở đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân
chia và nhân chia không điển hình [31].
1.4. Quá trình tiến triển tự nhiên của ung thư dạ dày:
Từ tổn thương ban đầu, những tế bào ung thư có thể lan tới các cơ quan
khác theo các đường sau:
- Xâm lấn tại chỗ qua các lớp của thành dạ dày và xâm lấn các cơ quan,
cấu trúc xung quanh.
- Di căn hạch vùng.
- Di căn xa theo đường bạch huyết, đường máu, di căn buồng trứng
(đường di căn chưa được xác định rõ ràng).
1.5. Đặc điểm bệnh học của ung thư dạ dày
1.5.1. Lâm sàng

thủng thành dạ dày),…
+ Thăm khám trực tràng có phân đen khi có biến chứng xuất huyết tiêu
hóa cao.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Nội soi dạ dày


11

Nội soi ống mềm thực quản - dạ dày - tá tràng cho phép xác định tổn
thương nghi ngờ ung thư dạ dày, với các đặc điểm vị trí, hình thái đại thể,
kích thước, mức độ lan tràn trên bề mặt niêm mạc dạ dày và sinh thiết lấy
bệnh phẩm cho xét nghiệm giải phẫu bệnh.
1.5.2.2. Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Đây là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD. Hình ảnh điển hình
của UTDD là hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng thể sùi, hình thấu kính tương
ứng thể loét, hình đám cứng mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm, tồn
tại thường xuyên trên các phim chụp dạ dày hàng loạt. Chụp đối quang kép cho
phép phát hiện tổn thương sớm hơn chụp Xquang dạ dày thông thường.
1.5.2.3. Chất chỉ điểm u
Chất chỉ điểm u rất có giá trị trong theo dõi bệnh sau điều trị và tiên
lượng ung thư dạ dày, nhưng có nhiều hạn chế trong chẩn đoán bệnh.
- CEA: là một glycoprotein trong tế bào niêm mạc đại trực tràng và
một số tế bào biểu mô khác (dạ dày, âm đạo...). Giá trị bình thường là 0 - 5
ng/ml. CEA tăng trong khoảng 25% UTDD nguyên phát.
- CA 19-9: là một kháng nguyên carbonhydrate có liên quan đến kháng
nguyên nhóm máu Lewis. Bình thường CA 19-9 trong khoảng 0 - 37 U/ml.
- CA 72-4: bình thường từ 0,6 - 6,9 U/ml, với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn các chất chỉ điểm u khác trong UTDD.
Phối hợp cả 3 xét nghiệm cho độ nhạy cao hơn là định lượng riêng từng

1.5.2.8. Nội soi ổ bụng


13

Nội soi ổ bụng kèm xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch rửa ổ
bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc, đánh giá trực quan khả năng
phẫu thuật, tránh các can thiệp lớn không cần thiết cho bệnh nhân.
1.5.2.9. PET-CT
Đây là phương pháp chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron, một cận
lâm sàng mới được áp dụng gần đây, sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời
sống cực ngắn gắn kết với các chất tham gia vào chuyển hóa của tế bào, hóa
chất hay dùng là 18 FGD. PET-CT có giá trị trong đánh giá giai đoạn bệnh và
đặc biệt là phát hiện các ổ tái phát và di căn vi thể khi các phương tiện cận
lâm sàng khác cũng như trên lâm sàng chưa phát hiện được. Tuy nhiên theo
một số tác giả, PET có độ nhạy hạn chế trong UTDD, chỉ khoảng từ 25-30%.
1.6. Phân loại giai đoạn bệnh
Phân loại giai đoạn UTDD có vai trò quan trọng trong điều trị và tiên
lượng cho bệnh nhân. Có nhiều cách phân loại khác nhau trên thế giới trong
đó phân loại TNM ung thư biểu mô dạ dày của AJCC/UICC 1987, chỉnh sửa
năm 2010 là hệ thống phân loại giai đoạn sau mổ được sử dụng nhiều nhất.
Xếp giai đoạn theo TNM của AJCC 2010 [33]:
T (Primary Tumor): khối u nguyên phát.
- Tx: không đánh giá được u nguyên phát
- To: không có bằng chứng của u nguyên phát
- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ, u nội biểu mô không có xâm nhập mô đệm
- T1: u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm
+ T1a: u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc cơ niêm
+ T1b: u xâm lấn lớp dưới niêm
- T2: u xâm lấn lớp cơ

Phân loại theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản cho phép tính đến
vị trí hạch so với khối u.


15

Phân loại Dukes năm 1994 đã thể hiện được số lượng hạch di căn có
liên quan rất có ý nghĩa đến sự phát triển của khối u. Tuy nhiên u có xâm lấn
tạng và chưa di căn hạch không xếp giai đoạn được theo Dukes là hạn chế của
phân loại này.
1.7. Các phương pháp điều trị
1.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư dạ dày. Ở giai
đoạn muộn, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệu chứng nhằm cải thiện
chất lượng sống, của người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp
điều trị tiếp theo, với hy vọng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Nguyên tắc trong phẫu thuật UTDD bao gồm: phẫu thuật cắt rộng tổn
thương u, vét hạch khu vực và lập lại lưu thông tiêu hóa.
- Cắt rộng tổn thương u: phẫu thuật phải đảm bảo lấy hết tổ chức u,
vượt qua tổ chức lành, phía trên tổn thương ít nhất 6 cm, phía dưới là dưới cơ
môn vị 2 cm. Trong phẫu thuật có thể tiến hành sinh thiết tức thì để đảm bảo
diện cắt âm tính (R0), nếu u có xâm lấn cơ quan lân cận có thể cắt dạ dày mở
rộng (cắt tổn thương xâm lấn gan, tụy, đại tràng…).
- Vét hạch: Phẫu thuật vét hạch D2 thường thực hiện ở Việt Nam. Vị trí
hạch cần vét thay đổi tùy theo vị trí khối u.
Chỉ định phương pháp phẫu thuật tùy thuộc giai đoạn bệnh, vị trí khối u:
- Cắt dạ dày bán phần kèm vét hạch: khối u vùng hang môn vị hoặc bờ
cong lớn.
- Cắt dạ dày toàn bộ kèm vét hạch: khối u ở 1/2 trên của dạ dày, UTDD
thể thâm nhiễm lan tỏa.