1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI TRẦN HẠNH LINH

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TỪ 01/2014 ĐẾN 12/2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2012 - 2018

HÀ NỘI - 2018


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

MAI TRẦN HẠNH LINH

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM

giảm nhẹ và Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp
đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời tri ân đến những bệnh nhân trong nghiên cứu và người
nhà bệnh nhân đã giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn đối với công sinh
thành, nuôi dưỡng của cha mẹ. Xin cảm ơn người thân, bạn bè luôn động viên
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 05 năm 2018
Sinh viên Y6 đa khoa

Mai Trần Hạnh Linh


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả nghiên cứu thu được trong
khóa luận này là trung thực, chưa từng công bố trong bất kì một tài liệu nào
khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và
số liệu đưa ra.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm
2018
Sinh viên Y6 đa khoa

Mai Trần Hạnh Linh


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH


WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)

IHC

: Immunohistochemocal technique
(Kỹ thuật hóa mô miễn dịch)

FISH

: Fluorescence in situ hybridization

(Kỹ thuật nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ)
HER2

: Human Epidermal growth factor Receptor
(Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô)


6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

CLVT


MỤC LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. Năm 2012,
Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) ước tính 952.000 trường hợp
mắc mới (chiếm 6,8%), đứng thứ năm sau ung thư phổi, vú, đại tràng và
tuyến tiền liệt, hơn 70% xảy ra ở các nước đang phát triển, gặp ở nam nhiều
hơn nữ. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng thứ tư về tỷ lệ mắc mới sau ung
thư gan, phổi, vú, là nguyên nhân ung thư gây tử vong đứng thứ 3 ở cả hai
giới sau ung thư gan và phổi [1].
Ung thư dạ dày được chẩn đoán xác định bệnh bằng nội soi dạ dày và
sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học. Ở giai đoạn sớm, hầu hết bệnh nhân
có triệu chứng mờ nhạt, khó phân biệt với bệnh lý lành tính như đau bụng
thượng vị, đầy hơi khó tiêu, chán ăn,… [2]. Tại thời điểm được chẩn đoán
bệnh, khoảng 1/2 bệnh nhân đã ở giai đoạn tiến triển, với tỷ lệ sống thêm toàn
bộ 5 năm dưới 50% [3],[4]. Tại Việt Nam, phần lớn bệnh nhân được chẩn
đoán ở giai đoạn tiến triển, khi bệnh biểu hiện các biến chứng: xuất huyết tiêu
hóa, hẹp môn vị, thủng dạ dày…. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ sống thêm
5 năm cho tất cả các giai đoạn là 20% [5].

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu và mô học dạ dày
1.1.1. Giải phẫu dạ dày
1.1.1.1. Hình thể

Hình 1.1. Hình thể dạ dày [6]
Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa, là đoạn ống tiêu hóa giữa
thực quản và ruột non. Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và sau,
hai bờ cong bé và lớn và hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần
của dạ dày kể từ trên xuống là phần tâm vị, đáy vị, thân vị và phần môn vị [7].


11

1.1.1.2. Bạch huyết

Hình 1.2: Sơ đồ vị trí hạch theo các tác giả Nhật Bản [8]
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản phân chia các hạch bạch huyết
khu vực thành các nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên trong chuẩn
hóa việc nạo vét hạch [9]:
- Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị.
- Nhóm 2: các hạch ở bên trái tâm vị.
- Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
- Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn
- Nhóm 5: các hạch trên môn vị
- Nhóm 6: các hạch dưới môn vị
- Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái
- Nhóm 8: các hạch dọc theo động mạch gan chung
- Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng
- Nhóm 10: các hạch tại rốn lách

Đông Nam Á [13],[14].


13

Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới cao nhất, tỷ lệ
chuẩn theo tuổi ở nam là 24/100000 dân, ở nữ là 11/100000 dân, tiếp sau là
các nước Singapore, Myanmar và Malaysia [15],[16].
1.2.2. Tuổi và giới
Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày tăng theo tuổi, tỉ lệ cao nhất gặp ở độ tuổi 6080. Các trường hợp ở bệnh nhân dưới 30 tuổi rất hiếm. Tuy nhiên trong vài
thập kỉ trở lại đây, có sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻ
dưới 40 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ theo nhiều nghiên cứu
dao động từ khoảng 2/1-4/1 [17],[18].
1.2.3. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
1.2.3.1. Vai trò của Helicobacter Pylori với ung thư dạ dày
H. pylori là một xoắn khuẩn Gram âm. Biểu mô dạ dày được bao phủ
bởi lớp chất nhầy dày đặc đóng vai trò bảo vệ, vi khuẩn ký sinh trong lớp
nhầy này và đặc trưng gắn với các tế bào niêm mạc bề mặt, nhưng không
thâm nhập chúng. Trong nhiễm trùng mãn tính, Helicobacter Pylori tiếp xúc
với màng biểu mô bề mặt, gây ra quá trình viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp
cùng các yếu tố khác dẫn tới dị sản, loạn sản và ung thư [19].
1.2.3.2. Các yếu tố môi trường và ăn uống
Có nhiền nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cư cho thấy người
Nhật Bản nhập cư vào Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc bệnh giảm dần và đạt mức trung
gian giữa quần thể người phương Tây và quần thể người Nhật sinh sống tại
Nhật. Điều này gợi ý rằng các yếu tố môi trường cũng góp phần quan trọng
trong bệnh sinh của UTDD. Chế độ ăn nhiều muối, nhiều nitrat, thức ăn khô,
thức ăn hun khói, thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn, sử dụng rượu,
thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh [20]. Ngược lại ăn nhiều hoa quả tươi,
rau xanh chứa nhiều vitamin A, C có vai trò bảo vệ chống UTDD [21].



15

đang có xu hướng giảm dần trong khi các khối u đoạn gần dạ dày có xu
hướng tăng đáng kể [28].
1.3.2. Đại thể
Phân loại Borrmann (1926) hiện đang được sử dụng nhiều nhất, gồm 4
type hình ảnh đại thể [29]:
- Type I: dạng sùi có giới hạn rõ.
- Type II: dạng sùi có loét trung tâm.
- Type III: dạng loét, ở rìa u có thâm nhiễm mô xung quanh.
- Type IV: dạng xơ đét.
1.3.3. Vi thể
Có nhiều hệ thông phân loại đã được đề nghị và sử dụng trong đó phân
loại mô bệnh học ung thư dạ dày của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2000 hiện
nay là phân loại được sử dụng nhiều nhất:
- Ung thư biểu mô tuyến:
+ UTBM tuyến nhú
+ UTBM tuyến ống nhỏ
+ UTBM tuyến nhầy
+ UTBM tế bào nhẫn.
+ UTBM tuyến vảy
+ UTBM tế bào vảy
+ UTBM tế bào nhỏ
+ UTBM không biệt hóa
- Carcinoid
- Sarcom cơ trơn
- Ung thư mô đệm đường tiêu hóa (GIST)
- Sarcom Kaposi

từng lúc không có tính chất chu kỳ,...
- Sau một thời gian diễn biến bệnh kéo dài, các triệu chứng cơ năng trở
nên rõ ràng, xuất hiện thường xuyên, liên tục hơn:


17

+ Đau tức trên rốn kéo dài, tăng dần, không có tính chất chu kì, tăng lên
sau ăn.
+ Nôn ra thức ăn cũ, nôn máu và/hoặc đại tiện phân đen biểu hiện của
biến chứng xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị.
+ Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, buồn nôn ngày càng điển hình.
+ Mệt mỏi, gầy sút cân là triệu chứng hay gặp với bệnh nhân ung thư
dạ dày đến muộn.
+ Có thể gặp các triệu chứng khác tùy vị trí u, vị trí di căn: nuốt nghẹn,
đau ngực, ho,…
- Khám toàn thân:
+ Gầy sút, thể trạng suy kiệt.
+ Thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt.
+ Hạch Troisier: chắc, ranh giới không rõ, di động hạn chế.
+ Một số trường hợp có thể phù, vàng da,... Các biểu hiện toàn thân do
hội chứng cận u thường hiếm gặp [18].
- Khám cơ quan bộ phận:
+ U bụng: Thể hiện là khối u có ranh giới rõ ràng hoặc như một mảng cứng,
dấu hiệu di động của khối u tùy vào mức độ u xâm lấn ra cơ quan xung quanh.
+ Sờ thấy khối di căn buồng trứng, gan to hoặc khám có dịch ổ bụng,
dịch màng phổi,…có thể gợi ý u đã di căn.
+ Các dấu hiệu của hẹp môn vị, viêm phúc mạc (do khối u xâm lấn,
thủng thành dạ dày),…
+ Thăm khám trực tràng có phân đen khi có biến chứng xuất huyết tiêu

1.5.2.4. Mô bệnh học


19

Là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Mô bệnh học trước mổ giúp
chẩn đoán xác định bệnh. Mô bệnh học sau mổ giúp chẩn đoán thể mô bệnh
học, độ mô học và giai đoạn bệnh.
Hiện nay kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định mức độ bộc
lộ yếu tố phát triển biểu mô HER2, là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị
kháng thể đơn dòng kháng HER2.
1.5.2.5. Siêu âm nội soi
Là phương pháp chẩn đoán kết hợp siêu âm đầu dò tần số cao (7,5-12
MHz) và nội soi tiêu hóa, cho phép quan sát các lớp thành dạ dày, hạch lân
cận và tổ chức liền kề, xác định chính xác hơn mức độ xâm lấn và di căn hạch
của khối u.
1.5.2.6. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng có thể phát hiện dịch ổ bụng (dấu hiệu di căn phúc
mạc), bên cạnh đó, cũng có thể hữu ích trong việc phát hiện nhanh các tổn
thương di căn các tạng, cơ quan khác trong ổ bụng (gan, hạch, buồng
trứng…).
1.5.2.7. Cắt lớp vi tính ổ bụng
CLVT cho thấy hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung
quanh rất rõ nét, xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của di căn phúc
mạc, gan, buồng trứng, thượng thận, đáy phổi,… giúp chỉ định điều trị phù
hợp. Tại Việt Nam, sử dụng CLVT trong chẩn đoán thường áp dụng rộng rãi
hơn cho các bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc
ung thư xâm lấn các tạng lân cận.
1.5.2.8. Nội soi ổ bụng




21

- T4: u xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận.
+ T4a: u xâm lấn lớp thanh mạc.
+ T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận
N (Regional Lymph Nodes): hạch lympho vùng.
- Nx: không đánh giá được hạch vùng
- N0: không có di căn hạch vùng
- N1: di căn 1-2 hạch vùng
- N2: di căn 3-6 hạch vùng
- N3: di căn ≥ 7 hạch vùng
+ N3a: di căn 7-15 hạch vùng
+ N3b: di căn ≥ 16 hạch vùng
M (Distant Metastasis): di căn xa.
- M0: không có di căn xa
- M1: có di căn xa
Xếp giai đoạn:
- Giai đoạn 0: Tis, N0, M0
- Giai đoạn IA: T1, N0, M0
- Giai đoạn IB: T2, N0, M0; T1, N1, M0
- Giai đoạn IIA: T3, N0, M0; T2, N1, M0; T1, N2, M0
- Giai đoạn IIB: T4a, N0, M0; T3, N1, M0; T2, N2, M0; T1, N3, M0
- Giai đoạn IIIA: T4a, N1, M0; T3, N2, M0; T2, N3, M0
- Giai đoạn IIIB: T4b, N0-1, M0; T4a, N2, M0; T3, N3, M0
- Giai đoạn IIIC: T4b, N2-3, M0; T4a, N3, M0
- Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Phân loại theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản cho phép tính đến
vị trí hạch so với khối u.

- Giai đoạn Ib, II: cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2.
- Giai đoạn III: cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2. Với tổn thương T4b có
thể cắt dạ dày mở rộng hoặc phẫu thuật triệu chứng.


23

- Giai đoạn IV: phẫu thuật triệu chứng:
Với UTDD giai đoạn tiến triển không còn khả năng phẫu thuật triệt
căn, phẫu thuật triệu chứng nhằm mục đích giảm nhẹ triệu chứng và biến
chứng của bệnh như: hẹp môn vị, hẹp tâm vị, chảy máu, thủng dạ dày… Các
loại phẫu thuật có thể được tiến hành như:
- Cắt đoạn dạ dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để hay không nạo
vét hạch, thực hiện khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của hẹp môn vị do
khối u phát triển co kéo gây hẹp. Biến chứng thủng dạ dày hoặc chảy máu dạ
dày do khối u hoại tử mà không thể điều trị nội khoa cũng là một chỉ định của
cắt dạ dày.
- Nối vị tràng thường thực hiện ở bệnh nhân có biến chứng hẹp môn vị
mà không cắt được dạ dày, nhằm giải quyết tình trạng nôn kéo dài và dinh
dưỡng cho bệnh nhân qua đường miệng [10],[33].
1.7.2. Xạ trị
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước
hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,
nạo vét hạch với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp
dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế
về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị.
1.7.3. Hóa trị
Hóa trị đóng vai trò điều trị bổ trợ UTDD giai đoạn xâm lấn và điều trị
triệu chứng giai đoạn muộn.
- Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật: tăng cơ hội phẫu thuật triệt căn ung



25

Bao gồm 62 BN UTDD giai đoạn IV được điều trị tại khoa Ung Bướu
và Chăm Sóc Giảm Nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2014 đến
tháng 12/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Mô bệnh học tổn thương tại dạ dày là ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
- Được chẩn đoán ban đầu là ung thư dạ dày giai đoạn IV bằng kết quả
mô bệnh học tổn thương tại cơ quan di căn và/hoặc chẩn đoán hình ảnh.
- Được điều trị ban đầu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư dạ dày tái phát.
- Ung thư dạ dày trên bệnh nhân có tiền sử cắt đoạn dạ dày trước đó.
- BN có tình trạng bệnh cấp tính hoặc mạn tính trầm trọng khác, có khả
năng gây tử vong trong thời gian gần.
- BN từ chối, bỏ dở điều trị do các nguyên nhân khác ngoài chuyên môn.
- BN đồng thời mắc 1 bệnh ung thư khác ung thư dạ dày.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt bệnh hồi cứu.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Lựa chọn bệnh án.
2.2.3.2. Thu thập các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều
trị:
- Đặc điểm lâm sàng: