B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG HU VIT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM MàNG NãO Mủ ở
NGƯờI LớN
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
(07/2015 06/2018)

Chuyờn ngnh: Truyn Nhim v cỏc bnh Nhit i


Mã số: CK 62723801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VŨ HUY

HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

LDH

: Lacticodehydrogenase

PCR

: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen (polymerase chain reaction)

PTSN

: Phẫu thuật sọ não

S. suis

: Streptococcus suis

VMN

: Viêm màng não

VMNM

: Viêm màng não mủ

VMNMMĐ

: Viêm màng não mủ mất đầu


MỤC LỤC



7

Trong những năm gần đây Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
( BVBNĐTƯ ) đã tiếp nhận nhiều bệnh nhân bị VMNM, trên các bệnh nhân
này không chỉ gặp nhiễm khuẩn tại cộng đồng mà còn gặp sau chấn thương sọ
não (CTSN), phẫu thuật sọ não (PTSN) và trên các cơ địa khác nhau…, vì vậy
căn nguyên gây viêm màng não mủ có thay đổi [10].
Về mặt lâm sàng, VMNM ngoài những thể điển hình còn gặp những
thể không điển hình ở người già, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, người có suy giảm
miễn dịch. Vì vậy việc chẩn đoán sớm là rất khó. Thêm vào đó việc sử dụng
kháng sinh rộng rãi tại cộng đồng đã làm cho các triệu chứng của VMNM bị
lu mờ, gây khó khăn cho chẩn đoán. Việc sử dụng kháng sinh trước khi chọc
dò dịch não tủy gây ra những thay đổi về tính chất vật lý, các chỉ số sinh hóa
và tế bào dịch não tủy (Còn được gọi là tình trạng viêm màng não mủ mất đầu
– VMNMMĐ ). Những thể này rất khó chẩn đoán phân biệt với lao màng não
và các căn nguyên khác. Từ những lý do trên dẫn đến việc chẩn đoán và điều
trị không hợp lý, hậu quả làm tăng tỉ lệ tử vong, biến chứng và di chứng.
Để phát hiện sớm và điều trị kịp thời VMNM, đặc biệt là dùng kháng
sinh thích hợp nhằm giảm tỉ lệ tử vong, biến chứng và di chứng của bệnh, tôi
tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
viêm màng não mủ ở người lớn tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương
(07/2015 – 06/2018)” với ba mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màng não mủ ở
người lớn.

2.

đó các tác giả William Mestrezat và H. houston Merrit đã tập hợp một số
lượng lớn hồ sơ dịch não tủy trong bệnh viêm màng não để phân tích sự biến
đổi trong dịch não tủy. Các căn nguyên gây VMNM được xác định vào cuối
thế kỷ 19 bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và
Haemophilus influenzae [4].
Bên cạnh việc tìm tòi các biện pháp chẩn đoán và điều trị VMNM, con
người còn tìm cách phòng tránh bệnh, trong đó vac-xin là biện pháp phòng
bệnh có hiệu quả nhất. Việc tiêm phòng vac-xin chống lại VMNM xuất hiện
vào đầu thế kỷ 20, và sự phát triển liên tục của vac-xin chống lại Neisseria


10

meningitidis, Haemophilus influenza (Hi), Streptococcus pneumoniae vẫn là
những bước tiến quan trọng trong y học hiện đại [11], [12].
1.2. Tình hình mắc bệnh và tử vong trên thế giới và tại Việt Nam
Trước đây, VMNM có tỷ lệ mắc và tỉ lệ tử vong khá cao, khoảng 20 –
25% các trường hợp VMNM. Khi kháng sinh được tìm ra và đưa vào sử dụng
để điều trị đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc cũng như tử vong do VMNM trên
toàn thế giới [13].
Bệnh viêm màng não do não mô cầu là vấn đề y tế của nhiều quốc gia
nhưng tập trung chủ yếu ở Châu phi và các nước đang phát triển, ước tính mỗi
năm trên thế giới có khoảng 300.000 – 500.000 ca mắc. Tại đã Châu phi và
cận Sahara đã từng xảy ra các vụ dịch lớn: Vụ dịch năm 1996 – 1997 có
250.000 ca mắc và tử vong 25.000 ca, vụ dịch năm 2009 với 88.199 ca mắc
và 5.352 ca tử vong [14]. Tuy nhiên ngày nay nhờ sự nỗ lực của chính phủ
các nước Châu phi cũng như sự phát triển của các thế hệ vac-xin mới và sự hỗ
trợ của WHO và các tổ chức y tế khác, tình hình mắc bệnh và tử vong do não
mô cầu ở các nước này đã giảm đáng kể [15], [16].
Tại Mỹ vào đầu những năm 1990, khi tiêm vac-xin liên hợp

1.3.1. Lứa tuổi
- Ở lứa tuổi sơ sinh, vi khuẩn gây VMN thường có liên quan đến các
loại vi khuẩn hay gặp trong âm đạo người mẹ và cũng tùy thuộc vào môi
trường đứa trẻ sinh sống, thường là Streptococus nhóm B và Escherichia coli.


12

Ngoài ra, các trực khuẩn Gram âm khác (Klebsiella, Enterobacter, Serratia…)
và Listeria monocytogenes cũng rất hay gặp. Bệnh cảnh VMNM thường hay
kèm theo nhiễm khuẩn huyết. Ở trẻ nhũ nhi, từ trên 3 tháng đến 2 tuổi, tỷ lệ
mắc VMNM cao nhất. Trong các căn nguyên, đứng hàng đầu là Hib. Ở lứa
tuổi đến trường và thiếu niên (từ 12 – 15 tuổi) hoặc thanh niên, các loại vi
khuẩn Não mô cầu, Phế cầu chiếm tỷ lệ cao hơn. Đặc biệt ở người già trên 50
tuổi, căn nguyên chủ yếu gây VMNM là Phế cầu [19].
1.3.2. Giới
- VMNM gặp ở cả 2 giới, tuy nhiên theo kết quả công bố của nhiều tác
giả trong nước cũng như trên thế giới, tỷ lệ nam giới mắc bệnh thường cao
hơn nữ giới ở các mức độ khác nhau.
1.3.3. Mùa
VMNM do vi khuẩn thường có tính chất mùa, đặc biệt là các vi khuẩn
có khả năng gây dịch như Hib, Não mô cầu…
1.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới khả năng bị VMNM
- Môi trường sinh sống: ở các môi trường tập thể (các doanh trại quân
đội, nhà trẻ….) bệnh nhân dễ có nguy cơ mắc bệnh hơn và bệnh có thể gây thành
dịch lớn vì vi khuẩn lây lan nhanh qua đường hô hấp. Thường ghi nhận là các vi
khuẩn não mô cầu, Hib [20], [21].
- Các yếu tố miễn dịch của chủ thể: một số khuyết tật miễn dịch bẩm
sinh hay mắc phải đã được ghi nhận có liên quan với cơ chế đề kháng vi sinh
vật của cơ thể (suy giảm miễn dịch hay có bất thường về đáp ứng miễn dịch).

của S. suis là ở đường hô hấp trên, đặc biệt là mũi, đường tiêu hóa và cơ
quan sinh dục. Nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy vi khuẩn có khả năng lây
lan rất mạnh, trong cùng một đàn (do sự tiếp xúc giữa các cá thể hoặc với
các chất thải nhiễm khuẩn) hay từ đàn này sang đàn lợn khác. Tuy nhiên vi
khuẩn lại dễ bị tiêu diệt bởi các chất tẩy rửa và sát khuẩn. Do việc tiêm
phòng vacxin phòng bệnh còn chưa được thực hiện nên việc kiểm soát
nhiễm S. suis là dựa vào các biện pháp vệ sinh và kháng sinh. Ngoài ra vi
khuẩn còn được tìm thấy ở nhiều động vật khác như: bò, cừu, dê, ngựa, chó,
mèo, hay 1 số loài chim.


15

Trên người: S. suis là tác nhân gây bệnh quan trọng lây từ động vật
sang người, có tính chất nghề nghiệp. Biểu hiện lâm sàng của S. suis trên
người rất đa dạng bao gồm các bệnh cảnh như VMNM, nhiễm khuẩn huyết,
viêm phổi, viêm nội tâm mạc, viêm ruột, viêm khớp,... trong đó VMNM là
thường gặp nhất, kế đến là nhiễm khuẩn huyết với biểu hiện xuất huyết da và
niêm mạc cuối cùng dẫn tới sốc. Các biểu hiện lâm sàng của VMNM do S.
suis về cơ bản giống với VMNM do các căn nguyên thông thường khác, tuy
nhiên VMNM do S. suis rất hay gặp biến chứng điếc và rối loạn tiền đình,
người ta nhận thấy các bệnh nhân VMNM do S. suis thường nghe kém hoặc
điếc hẳn 1 hoặc 2 bên tai kèm theo các biểu hiện chóng mặt, đi lại không
vững. Cho đến nay các nhà nghiên cứu vẫn chưa tìm ra nguyên nhân của vấn
đề này.

Hình 1.2: Tổn thương ban hoại tử da do liên cầu lợn.
1.4.2. VMNM do não mô cầu
VMNM do não mô cầu đã được mô tả từ rất lâu. Nhiễm khuẩn não mô
cầu là một bệnh có khả năng gây dịch, lây lan theo đường hô hấp, với nhiều thể

người lớn và trẻ lớn, tỷ lệ này chỉ khoảng 5%. Hi có 6 typ huyết thanh gây
bệnh, trong đó thường gặp nhất là type B (Hib).
1.4.5. VMNM do tụ cầu
Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương có hệ thống men phong phú, đặc biệt
trong đó có men β - lactamase gây kháng kháng sinh. VMNM do tụ cầu
thường thứ phát sau nhiễm trùng huyết, viêm màng ngoài tim, nhiễm tụ cầu
da hoặc tụ cầu mặt ác tính. VMNM do tụ cầu cũng thường gặp ở những bệnh
nhân sau phẫu thuật thần kinh, bệnh nhân đái tháo đường, cắt lách, suy thận.
1.4.6. VMNM do liên cầu
Liên cầu là cầu khuẩn Gram dương gồm 3 nhóm chính là Streptococcus
pyogenes, Streptococcus faecalis D, Streptococcus viridans. Khả năng gây
bệnh rất rộng, tùy thuộc vào đường xâm nhập và tính chất của chủng gây
bệnh như nhiễm khuẩn da, viêm màng trong tim, viêm phúc mạc, bệnh tinh
hồng nhiệt. Liên cầu gây VMNM gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp hơn ở trẻ
nhỏ và trẻ sơ sinh.
1.4.7. VMNM do Escherichia coli
E. coli là trực khuẩn đường ruột. Bình thường E.coli có mặt trong
đường tiêu hóa, góp phần tiêu hóa thức ăn và giữ cân bằng hệ vi khuẩn đường
ruột. Tuy nhiên cũng có chủng E. coli gây viêm đường tiêu hóa, tiết niệu, sinh
dục, hô hấp.... VMNM do E. coli chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh, nhưng cũng gặp ở


18

những lứa tuổi khác. Người lớn VMNM do E.coli thường liên quan đến
nhiễm trùng tiêu hóa hoặc nhiễm trùng huyết trước đó [23],
1.4.8. VMNM trên những cơ địa đặc biệt
Trên những cơ địa đặc biệt, bệnh nhân có thể dễ bị nhiễm trùng hơn, và
VMNM cũng là một bệnh nhiễm trùng, vì thế bệnh nhân có thể bị VMNM.
Các cơ địa đặc biệt ở đây có thể là:

mủ xanh hay gặp sau phẫu thuật sọ não hoặc tủy sống, những người có hệ
thống miễn dịch suy yếu dễ bị nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng trong bệnh
viện, do đó dễ bị viêm màng não do các vi khuẩn này [10].
+ VMN do vi khuẩn Pseudomonas thường gặp ở những người có suy
giảm hệ thống miễn dịch như trên cơ địa bệnh nhân tiểu đường, dùng
corticoid kéo dài....
+ VMN do Staphylococusaureus có thể xảy ra sau một chấn thương sọ
não, hoặc sau phẫu thuật sọ não, hoặc sau bệnh cảnh viêm nội tâm mạc.
+ Trẻ sơ sinh, có hệ thống miễn dịch không được hoàn chỉnh nên tăng
nguy cơ bị VMN do E.coli, liên cầu khuẩn nhóm B [1].
1.5 . Sinh bệnh học của VMNM
Trong khoảng 20 năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu về sinh bệnh
học của VMNM và một số cơ chế được đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh.
 Khởi phát

Bệnh cảnh khởi phát của VMNM có thể là triệu chứng của vị trí ổ
nhiễm trùng khởi điểm trong cơ thể. Vi khuẩn có thể xâm nhập từ nhiều vị trí
như hầu họng, đường tiêu hóa, đường hô hấp, hay từ da, niêm mạc… có liên


20

quan đến khả năng xâm nhập của vi khuẩn. Tuy nhiên nhiều khi không tìm
thấy đường vào của vi khuẩn.
 Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết

Sau khi qua được hàng rào niêm mạc hầu họng vào trong máu, vi khuẩn
phải vượt qua các cơ chế đề kháng của vật chủ như miễn dịch qua trung gian tế
bào, miễn dịch dịch thể. Nhờ vỏ tế bào vi khuẩn có thể ức chế hiện tượng thực
bào của đại thực bào cũng như hoạt tính diệt vi khuẩn của hệ thống bổ thể.

của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Hiện tượng phù não có thể có nguồn gốc
mạch máu, có thể là hậu quả sự tăng tính thấm của hàng rào máu – màng não,
hay nguồn gốc độc do vi khuẩn hoặc bạch cầu giải phóng kích thích các
cytokin gây viêm hoặc nguồn gốc mô kẽ.
Bên cạnh con đường vi khuẩn xâm nhập từ niêm mạc hầu họng, còn có
khác con đường khác của vi khuẩn xâm nhập vào màng não như: một số vi
khuẩn khác trong máu đi vào màng não cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội
tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc cũng có thể xâm nhập trực tiếp
từ ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi… hoặc trên nền tảng bệnh nhân có
tình trạng CTSN, PTSN.
1.6. Biểu hiện lâm sàng của VMNM
 Biểu hiện lâm sàng VMNM

Trên lâm sàng bệnh VMNM có biểu hiện rất đa dạng. Bệnh nhân có
không biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của bệnh, có thể do bệnh cảnh của
viêm đường hô hấp trên được điều trị từ rất sớm nhưng không đầy đủ, cũng


22

có thể bệnh nhân đã có những tổn thương thần kinh từ trước đó nên rất khó
đánh giá… Bệnh cảnh điển hình của bệnh VMNM có các biểu hiện như sau:
 Giai đoạn khởi phát

Bệnh khởi phát rất đa dạng, có thể triệu chứng không rõ ràng,bác sỹ
không có kinh nghiệm rất dễ bỏ sót. Bệnh có thể khởi phát nhiều ngày trước
bằng các biểu hiện của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và trong những bệnh
cảnh diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm bệnh nhân bị bệnh VMN.
Hoặc bệnh cũng có thể khởi phát cấp tính với các triệu chứng nặng của một
nhiễm khuẩn huyết và diến biến nhanh chóng đến VMNM trong chỉ vài giờ.

* Một số triệu chứng khác
Một số triệu chứng thường gặp có liên quan đến căn nguyên gây bệnh như:
+ Ban xuất huyết hoại tử hình sao, đau khớp hay gặp trong VMN do
não mô cầu.
+ Ban xuất huyết hoại tử vùng mặt, cánh mũi, ngực, bụng.., điếc hay
gặp trong VMNM do S. Suis.
+ Viêm phổi, viêm xoang, mụn phỏng nước vùng môi trong viêm màng
não do phế cầu.
+ Các mụn mủ ở vùng đầu mặt hay gặp trong VMNM do tụ cầu.


24

+ VMNM do Heamophilus influenza thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ
nhỏ.
Ngoài ra còn có thể gặp tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn do ức chế
trung tâm và rối loạn thần kinh thực vật, mất nước và rối loạn điện giải.
Ngày nay, do những hạn chế về mặt chẩn đoán ở tuyến cơ sở và nhất là
do tình trạng sử dụng kháng sinh bừa bãi không theo chỉ định, nên chúng ta có
thể gặp những bệnh cảnh lâm sàng không điển hình, thường gọi là VMNM
mất đầu (dùng kháng sinh trước khi đến viện hoặc dùng kháng sinh không
thích hợp). Bệnh nhân có thể sốt nhẹ hoặc không sốt. Tình trạng nhiễm trùng
thuyên giảm, hội chứng màng não không rõ rệt. Tinh thần có thể xấu đi. Khai
thác kĩ tiền sử phát hiện tiền sử đã dùng kháng sinh liều thấp,đường uống
hoặc kháng sinh không đặc hiệu. Thể này dễ bỏ sót, hoặc chẩn đoán nhầm với
lao màng não và VMN do các nguyên nhân khác.
1.7. Cận lâm sàng VMNM
 Xét nghiệm dịch não tủy

DNT được hình thành như một dịch siêu lọc của huyết tương nhờ đám

trường hợp đang được điều trị kháng sinh thích hợp.