Lêi cam ®oan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Dương Xuân Nhương


Lêi c¶m ¬n
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y,
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học- HVQY đã
quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Mai Hồng
Bàng- Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PGS.TS. Đặng Việt
Dũng- Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng, Bệnh viện Quân y 103, những người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể cán bộ, nhân viên Bộ
môn- Khoa Nội tiêu hóa, Bộ môn- Khoa Phẫu thuật bụng- HVQY, Trung tâm
dược- Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, PGS.TS. Trần Việt Tú- Chủ
nhiệm Bộ môn Nội tiêu hóa, PGS.TS. Nguyễn Quang Duật- Chủ nhiệm khoa
Nội tiêu hóa- HVQY đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tâp và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy cô trong
hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá
trình hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận án.

1.7. Nghiên cứu về kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi ống
mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng..................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu..............................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................31


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31
Mô tả cắt ngang, tiến cứu, can thiệp có đối chứng...................................31
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................31
Tính theo công thức:................................................................................31
2.2.3. Vật liệu và chất liệu nghiên cứu......................................................31
2.2.4. Các bước tiến hành.........................................................................34
2.2.5. Chuẩn bị mẫu sỏi và phân tích thành phần hóa học của sỏi...........36
2.2.6. Các nội dung nghiên cứu................................................................37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................43
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu..............................43
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, tiền sử, bệnh mạn tính kết hợp và tình trạng sức
khỏe trước can thiệp.................................................................................43
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới.....................................................................43
Bảng 3.4. Bệnh lý mạn tính kết hợp..........................................................44
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng của sỏi khi vào viện.............45
3.1.3. Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp...47
* Nhận xét:...............................................................................................52
- Sỏi bùn gặp nhiều ở tuổi 60- 79..............................................................52
3.2. Kết quả lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng..............................55
3.2.1. Các kĩ thuật can thiệp lấy sỏi ống mật chủ......................................55
3.2.2. Kết quả, thời gian can thiệp và thời gian nằm viện..........................56

4.2.3. Các tai biến, mức độ, nguyên nhân và xử trí...................................86
(*) Tên tác giả đứng đầu và năm xuất bản; (**) Tỉ lệ thành công lần
1/thành công chung; (***) Tỉ lệ tai biến chung/tử vong.........................94
4.3. Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp.......................................94
KẾT LUẬN..........................................................................................100


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
AGA
American Gastroenterological Association (Hội Tiêu hóa
Hoa Kỳ)
ALT
Alanin Amino Transferase
AST
Aspartat Amino Transferase
ASA
American Association of Anesthesiology (Hội Gây mê
Hoa Kỳ)
ASGE
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (Hội
Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ)
BC
Bạch cầu
CDCA
Chenodeoxycholic a-xít
CI
Confidence Intervals (Khoảng tin cậy)
CMQDL

MRCP
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (Chụp
cộng hưởng từ đường mật tụy)
NCT
Người cao tuổi
N
Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính)
NTĐM
Nhiễm trùng đường mật
NTDM
Nhiễm trùng dịch mật
NSAIDs
Nonsteroidal anti inflamatory drug (Thuốc chống viêm
không steroid)


OGC
OMC
OR
UDCA
PTNS
UNFPA
US
SOMC
TM
TP
TUDCA
VTC
X ± SD
WHO

Bệnh lý mạn tính kết hợp

32
51
51
52
52

3.5.

Tình trạng sức khỏe trước can thiệp

53

3.6.
3.7.

Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

54
54

3.8.

Mức độ nhiễm trùng đường mật khi vào viện

Biến chứng khi vào viện

55



59

3.17. Số lượng, kích thước sỏi theo tuổi ở nhóm I

60

3.18.

61

Màu sắc của dịch mật và sỏi

Bảng
3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.
3.24.
3.25.

Tên bảng
Số lượng và các thành phần có trong sỏi
Tên các thành phần có sỏi
Tỉ lệ % các thành phần có trong sỏi
Các dụng cụ và kĩ thuật thực hiện trong can thiệp lấy sỏi
Kết quả can thiệp lấy sỏi
Kết quả lấy hết sỏi lần 1 liên quan với tiền sử can thiệp
Thời gian can thiệp, thời gian nằm viện sau can thiệp

68


3.31. Mối liên quan giữa màu sắc sỏi với thời gian can thiệp ở nhóm
I
3.32. Mối liên quan giữa màu sắc sỏi với tình trạng nhiễm trùng ở
nhóm
4.1. So sánh về thành phần sỏi ống mật chủ với các nghiên cứu
khác
4.2. So sánh kết quả với các nghiên cứu trên thế giới

71
71
92
111


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1.

Tên biểu

Trang
53

3.2.

Tình trạng sức khỏe trước can thiệp phân theo tuổi ở
nhóm I

Máy chụp mạch một bình diện (Integriallura 9F), máy soi tá
tràng cửa sổ bên (ED-250XT5) và máy cắt đốt (PSD- 30)
Các phụ kiện dùng trong nội soi mật tụy ngược dòng
Máy nén thủy lực hút chân không và máy đo quang phổ
hồng ngoại (FTIR 8201PC của hãng Shimadzu, Nhật bản)
Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên siêu âm (Bệnh nhân:
Vương Thị V, 81 tuổi, số 73, nhóm I)
Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên MRCP (Bệnh nhân:Đỗ Thi
L, 92 tuổi, số 107, nhóm I)
Nhú Vater nằm ở bờ túi thừa tá tràng (typ II) (Bệnh nhân
Vũ Văn V, 63 tuổi, số 58, nhóm I)
Sỏi ống mật chủ được lấy ra khỏi đường mật bằng rọ
Cắt cơ vòng bằng dao cung và sỏi được lấy ra khỏi đường
mật vào tá tràng (Bệnh nhân Vũ Văn V, 63 tuổi, số 58,
nhóm I)
Hình ảnh trên chụp mật tụy ngược dòng

2.2.
2.3.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.

4.6.

Trang
7
13

Nội soi mật- tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ được coi là phương
pháp ưu việt nhất hiện nay, vì can thiệp qua đường tự nhiên, ít xâm phạm, thời
gian can thiệp và nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồi
phục nhanh và chi phí thấp [1], [11]. Đặc biệt là sỏi sót, sỏi tái phát và sỏi ở
người cao tuổi hoặc người có bệnh lý mạn tính nặng kết hợp [12], [13].
Nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật không chỉ đóng vai trò quan
trọng trong tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [14], [15]. Đồng thời còn giúp
thầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp can thiệp cũng như các phương án dự
phòng sỏi sót và tái phát sỏi, một vấn đề đang được nhiều bác sĩ can thiệp gan mật
quan tâm [16], [17].
Người cao tuổi là người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên, hiện chiếm 10%
dân số và ngày càng tăng cao, là đối tượng đang được quan tâm đặc biệt của
toàn xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng bởi người cao tuổi có nhiều biến
đổi tâm sinh lý, chức năng các cơ quan suy giảm hoặc rối loạn và thường mắc
nhiều bệnh mạn tính nặng, trong đó có bệnh lý đường mật, đặc biệt là sỏi ống
mật chủ [18], [19], [20]. Triệu chứng thường không điển hình, diễn biến phức
tạp, nhiều biến chứng nặng, hay tái phát, chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều
khó khăn, thời gian can thiệp không cho phép kéo dài, tai biến và tử vong
tăng cao sau can thiệp [21], [22].
Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, cận


2
lâm sàng, thành phần hóa học cũng như hiệu quả và tính an toàn của nội soi
mật- tụy ngược dòng trong chẩn đoán, điều trị sỏi ống mật chủ nhưng với
đối tượng là người cao tuổi còn ít được quan tâm. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược
dòng” với 2 mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở

mức [19], [20], [24].
1.1.2. Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi
Một thực tế cho thấy, quá trình già hóa không chỉ liên quan tới rủi ro tử
vong ngày càng cao do những biến đổi về mặt sinh học mà còn liên quan đến
hạn chế về mặt chức năng hoặc nguy cơ đau ốm kinh niên ngày càng tăng.
NCT có một số đặc điểm sinh bệnh lý sau:
+ Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và
phát triển;
+ Người già ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng
thời (tính đa bệnh lý), nhất là bệnh mạn tính làm tăng yếu tố nguy cơ, gây
tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau các can thiệp lớn;


4
+ Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít điển hình do đó dễ bỏ
qua hoặc làm sai lệch chẩn đoán;
+ Bệnh người già thường kém khả năng hồi phục, hay sử dụng nhiều
thuốc và dễ bị tác dụng phụ, vì vậy chữa bệnh ở người già phải hết sức chú
trọng công tác phục hồi chức năng [24].
Theo thống kê của Phạm Khuê [18], các bệnh nội khoa ở người già
thường gặp là hô hấp (19,63%), tiêu hóa (18,25%), tim mạch (13,3%) và cơ
xương khớp (57,69%). Phân loại tình trạng sức khỏe cho thấy NCT có sức
khỏe kém (62,71%), trung bình (36,52%) và tốt rất hiếm (0,75%). Nghiên cứu
của tác giả Phạm Thắng [19] về tình hình bệnh tật, nhu cầu chăm sóc y tế và
xã hội của NCT Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh mạn tính khá cao, NCT
thường mắc đồng thời nhiều bệnh, trung bình mỗi người mắc 2,69 bệnh. Một
thống kê của UNFPA (2011), NCT của Việt Nam mắc 1 bệnh là 75,57%, 2
bệnh là 14,14% [20]. Theo các thống kê của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [22], [25]
cho thấy các bệnh lý tiêu hóa tăng lên theo tuổi, ngoài các bệnh lý thực quản,
dạ dày, thì các bệnh lý đường mật trong đó hay gặp nhất sỏi mật và biến

ASAI là 0- 0,3%, ASAII là 0,3- 1,4%, ASAIII là 1,8- 4,5%, ASAIV là 7,8- 25,9%
và 9,5- 57,8 với ASA V [27].
1.1.3.2. Vấn đề vô cảm trong can thiệp nội soi mật- tụy ngược dòng ở
người cao tuổi
Do NCT tăng nhạy cảm với thuốc khi dùng ở liều chuẩn, giảm bão hòa
ô-xy máu, giảm sự thải độc của gan, thận nên làm giảm sinh khả dụng của
thuốc dẫn tới tăng nguy cơ tai biến trong khi can thiệp. Vì thế thuốc vô cảm
phải đảm bảo các yêu cầu: thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ, tác dụng ở
liều thấp và giảm liều chung [28]. Theo Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE2008) [26] trong khi midazolam và narcotics được ưu tiên dùng cho bệnh nhân
trẻ, thì propofol được coi là thuốc gây mê an toàn nhất cho bệnh nhân cao tuổi,
bởi thời gian tác dụng ngắn, hiệu quả tức thì, chống nôn nhẹ, hồi tỉnh nhanh và ít


6
độc… nhưng thuốc này cũng có một số nhược điểm như tác dụng toàn thân, gây
rối loạn huyết động, hô hấp và không có thuốc đối kháng. Đánh giá hiệu quả của
vô cảm trong can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), Raymondos K. và CS
[29] so sánh hiệu quả của nhóm dùng an thần với nhóm mê toàn thân cho thấy tỉ
lệ thành công của nhóm mê toàn thân gấp đôi nhóm an thần (p = 0,012).
Salminen P. và CS [30] đã tiến hành vô cảm cho 3676 ca ERCP, trong đó có 41 ca
có tuổi > 90 sử dụng midazolam hoặc fentanyl, ASA IV chiếm 88% cho kết quả
tốt là 98%, không có tai biến cũng như tử vong liên quan đến vô cảm.
Amornyotin S. và CS [31] đánh giá hiệu quả của propofol trong can thiệp ERCP
ở NCT có bệnh lí nặng (ASA III -IV) so với nhóm không có bệnh hoặc bệnh nhẹ
(ASA I- II) cho thấy sự an toàn, hiệu quả và tai biến nặng không có sự khác
biệt giữa hai nhóm.
1.2. Giải phẫu đường mật- tụy, sinh lý và chức năng của dịch mật
1.2.1. Giải phẫu đường mật- tụy
Đường mật- tụy có hai nhiệm vụ vận chuyển khác nhau, một bên dẫn
dịch mật bao gồm ống gan (phải, trái), ống gan chung, ống mật chủ (OMC),

đây dịch mật được tái hấp thu nước, cô đặc và đổ xuống ruột tham gia tiêu
hóa thức ăn. Bình thường dịch mật có màu vàng nhạt, trong, khi bị nhiễm
khuẩn dịch mật có màu đen, xám đen, đục hoặc mủ không thuần nhất.
+ Về thành phần chính của dịch mật gồm: Các a-xít mật (glycocholic,
taurocholic) chiếm 80%, lecithin và các phospholipide (16%), cholesterol chưa
este hóa (4%), ngoài ra còn có protid, điện giải và chất nhầy [33].
+ Về chức năng của dịch mật:
- Nhũ tương hóa lipid giúp cho tác dụng enzym lipase của tụy tăng lên
gấp 3- 4 lần.
- Muối mật giúp hòa tan các a-xít béo và các vitamin tan trong dầu, tạo
điều kiện cho chúng hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột.
- Mật tạo môi trường kiềm giúp cho các enzym tiêu hóa hoạt động;
- Mật kích thích nhu động ruột giúp cho tiêu hóa được tốt hơn.
- Kích thích tụy tiết dịch tụy và kích thích gan tái tạo mật.
- Ức chế hoạt động của các vi khuẩn đường ruột, chống lên enzym thối


8
ở ruột [4].
1.3. Dịch tễ, phân loại và cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật
1.3.1. Dịch tễ
Sỏi mật là bệnh hay gặp ở các nước châu Âu, châu Mỹ. Tại Hoa Kỳ,
ước tính có 25 triệu người bị sỏi mật và gần 1 triệu người mắc mới viêm
đường mật mỗi năm, hơn 20% ở nữ giới, 8% nam giới trên 40 tuổi, 40% nữ
giới trên 65 tuổi, 1/3 người > 70 tuổi bị sỏi mật và chủ yếu là sỏi cholesterol (chiếm 80%) [33]. Tại I-ta-lia, tỉ lệ mắc sỏi mật ở cộng đồng là 4,4%
[34]. Thống kê ở Nhật Bản, sỏi túi mật chiếm 78,3-83,7%, SOMC từ 14,220,3%, trong thành phần sỏi túi mật, sỏi cholestrol chiếm 58,3%, ngược lại
trong thành phần SOMC, sỏi sắc tố chiếm 66,1%, chủ yếu là sỏi sắc tố nâu
[35]. Tại Việt Nam, đến nay chưa có nhiều công trình thống kê qui mô lớn,
trên diện rộng về dịch tễ học của sỏi mật, một nghiên cứu của Văn Tần và
CS [36] (2006) về tần suất mắc sỏi mật tại Thành phố Hồ Chí Minh ở

Dựa vào màu sắc của sỏi chia thành:
+ Sỏi có màu trắng hoặc trắng ngà.
+ Sỏi có màu vàng hoặc nâu vàng.
+ Sỏi có màu đen hoặc nâu đen.
+ Sỏi hỗn hợp (không phân biệt được màu sắc) [35].
1.3.2.4. Căn cứ vào mật độ của sỏi
Dựa vào mật độ của sỏi được chia thành:
+ Sỏi bùn.
+ Sỏi viên (mềm, chắc, cứng).
+ Sỏi hỗn hợp (xen lẫn giữa sỏi bùn và sỏi viên) [1], [10].
1.3.3. Cơ chế hình thành sỏi đường mật
1.3.3.1. Cơ chế tạo sỏi cholesterol
Sỏi cholesterol chủ yếu gặp ở túi mật, có thể gặp ở đường mật nhưng
hầu hết các tác giả cho rằng đây là sỏi thứ phát từ túi mật rơi xuống, ở nước ta
các nghiên cứu đều chỉ ra sỏi cholesterol hiếm gặp ở đường mật [9], [10],
[41]. Về hình thái sỏi có dạng viên màu trắng, trắng ngà hoặc màu vàng sáng,
tinh thể trong suốt, mật độ cứng, hình tròn hoặc oval, khi đốt có ngọn lửa màu
vàng sáng, nếu bổ đôi viên sỏi thấy có cấu trúc dạng tia từ trung tâm ra đến
phần vỏ [16]. Có bốn cơ chế chính tham gia vào quá trình hình thành sỏi
cholesterol là:
+ Sự thay đổi thành phần dịch mật.
+ Rối loạn tạo nang (mixell).
+ Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol tự do.
+ Sự suy giảm chức năng túi mật.
Các yếu tố nguy cơ gây sỏi cholesterol được xác định gồm: tuổi cao,
giới nữ, thừa cân, béo phì, gen, chủng tộc, địa dư, di truyền, tiểu đường, tăng
mỡ máu, nghiện rượu, ăn kiêng quá mức, bệnh lý gan, tụy mạn tính và do
dùng kéo dài một số thuốc (estrogens, corticoide, sandostatin, clofibrate..)
[33], [34], [42].
1.3.3.2. Cơ chế tạo sỏi sắc tố

[17], [44], [45].
- Địa dư: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng sỏi sắc tố nâu gặp chủ
yếu ở các nước vùng nhiệt đới, trong đó có châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á
[17], [10], [46].
- Nhiễm trùng và kí sinh trùng: Nhiều nghiên cứu cho thấy sỏi sắc tố
nâu liên quan tới nhiễm trùng và kí sinh trùng.
* Nhiễm trùng là bước quan trọng nhất trong quá trình tạo sỏi, hầu hết
các tác giả cho rằng yếu tố chiếm đóng bề mặt như β-glucuronidase hoặc
phospholipase tạo thuận lợi cho nhiễm trùng máu và tình trạng nhiễm trùng
trầm trọng, trong khi đó chính sự hiện diện chất nhớt của vi khuẩn, ngoài tác


11
dụng chiếm đóng bề mặt tạo nên màng sinh học còn ức chế dòng hồi lưu tĩnh
mạch. Màng sinh học giúp vi khuẩn bám vào bề mặt, gia tăng hiệu năng biến
dưỡng của vi khuẩn, lấn át sự phòng vệ của kí chủ và bảo vệ vi khuẩn trước
sự hiện diện của kháng sinh. Các vi khuẩn gây sỏi mật đã được xác định là
trực khuẩn thuộc họ đường ruột Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus..), cầu khuẩn Entero-coccus, Pseudomonas, vi khuẩn kị
khí (Bacteroides, Eubacterium, Clostridium perfrigens) và một số vi khuẩn
khác (Aeromonas, H. influenzae typ B, Arcobacter và Campylobacter). Ngoài
ra còn có vai trò của một số vi rút như CMV, EBV [43], [47].

Bilirubin tự do

Bilirubin liên hợp
β- Glucuronidase

Ca++


phản ứng xơ hóa, cuối cùng là phản ứng đóng vôi xung quanh trứng và xác
giun dẫn tới sỏi mật, chít hẹp ống dẫn mật và tắc mật [49]. Mặt khác, khi
giun đũa lên ống mật sẽ tiết nhiều polypeptide gây dị ứng và kích thích co
thắt cơ Oddi, cộng thêm giun mang vi khuẩn từ ruột lên gây viêm mủ đường
mật, viêm túi mật, viêm tụy cấp và áp xe gan [4], [10], [16]. Ngoài ra, một
số tác giả có đề cập đến vai trò tạo sỏi của sán lá gan trong đường mật nhưng
vấn đề này vẫn còn nhiều tranh luận, mặc dù một số tác giả đã gắp được sán
lá gan trong đường mật khi phẫu thuật hoặc qua ERCP [1], [9], [50].
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ
1.4.1. Thuốc tan sỏi
Có nhiều loại thuốc tan sỏi mật đã được nghiên cứu và ứng dụng như:
Mono-octanoin và dẫn chất, methyl-T-butyl-ether, a-xít mật và dẫn chất, các dẫn
chất của statin và nhiều loại thảo dược theo kinh nghiệm dân gian [51], [52].
+ Các a-xít mật và dẫn chất: với 2 a-xít mật chính là chenodeoxycholic
a-xít (CDCA) và ursodeoxycholic a-xít (UDCA) hoặc gần đây có thêm taurourodeoxycholic a-xít (TUDCA).
Hiệu quả tan sỏi với CDCA là 50- 70% làm mất sỏi hoặc sỏi nhỏ lại,
nhưng có nhiều tác dụng phụ như tăng men gan, tiêu chảy, giảm bạch cầu,
tăng glucose máu… nên hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng. Còn UDCA,


13
TUDCA ít tác dụng phụ hơn, khoảng 2- 9% bệnh nhân bị tiêu chảy trong thời
gian điều trị và hiệu quả tan sỏi của UDCA và TUDCA đạt 60- 90%, với sỏi
cholesterol đơn thuần kích thước nhỏ đạt hiệu quả khoảng 90%, sỏi phức hợp
một chất kích thước < 1cm đạt 75% và phức hợp nhiều chất với kích thước

phức tạp, lại thêm các bệnh lý mạn tính như tim mạch, hô hấp, tiểu đường...
nên tỉ lệ tai biến và tử vong càng tăng cao [6], [10], [12]. Theo Siegel J.H. và
CS [25], tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật lấy SOMC có chuẩn bị ở NCT là 410% và tăng lên 20% nếu phẫu thuật cấp cứu.
1.4.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi
Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng lấy SOMC được báo cáo lần đầu tiên
bởi Stocker (1991) tại Massachsetts (Hoa Kỳ), 4 năm sau PTNS cắt túi mật bởi
Phillipe Mouret (Lyon- Pháp) và sau hơn 100 năm mổ mở lấy SOMC. Các tác
giả trong nước ứng dụng kỹ thuật này lần đầu tiên năm 1998 tại Bệnh viện Chợ
Rẫy và sau đó là Bệnh viện Việt- Đức, Bình Dân, Bạch Mai, Bệnh viện Quân y
103, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [10], [54].
Qua đường nội soi ổ bụng phẫu thuật viên tiến hành cắt túi mật có chứa
sỏi và sau khi cắt túi mật, qua ống túi mật có thể lấy luôn SOMC hoặc mở
OMC lấy sỏi có hoặc không đặt dẫn lưu Kehr, tỉ lệ thành công 85- 95%, tỉ lệ tai
biến 3,4- 10%, hay gặp là kẹp phải đường mật, rò mật và sót sỏi. Tuy vậy, đây
vẫn là phương pháp xâm phạm tương đối lớn, thời gian can thiệp cũng như
thời gian nằm viện dài hơn so với lấy qua ERCP và được chỉ định trong các
trường hợp SOMC kết hợp sỏi túi mật hoặc lấy qua ERCP thất bại [5], [54].
Một nghiên cứu của Lin Y.F. và CS [55] trên NCT được phẫu thật mở và
PTNS lấy SOMC cho thấy tỉ lệ sạch sỏi tương đương (95,9% và 95,2%), thời
gian nằm viện và tỉ lệ tai biến ở nhóm phẫu thuật mở lớn hơn (tương ứng 11,2
- 5,7 ngày, p < 0,0001; và 22,6- 4,7%, p < 0,05). Do sỏi đường mật ở NCT
thường có kích thước lớn, nhiều viên và phức tạp, đặc biệt tỉ lệ kết hợp sỏi
đường mật trong gan cao, vì thế một số tác giả chủ trương thực hiện kĩ thuật
này ở những bệnh nhân cao tuổi và để tăng hiệu quả, giảm ngày nằm điều trị,
giảm tai biến cũng như giá thành thì nên phối hợp với can thiệp ERCP cắt cơ
vòng trước, trong hoặc sau PTNS [1], [56], [57].
Vì vậy, tìm ra các phương pháp can thiệp ít sang chấn, thời gian nằm viện
ngắn, chi phí thấp, giảm tỉ lệ tai biến và tử vong đối với bệnh lý sỏi đường mật
nói chung và SOMC nói riêng là mong muốn của các nhà can thiệp gan mật.
1.4.4. Các phương pháp can thiệp hỗ trợ