BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ NGỌC THẢO

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ DO SHIGELLA Ở TRỂ EM
TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 - 2019

HẢI PHÒNG - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ NGỌC THẢO

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ DO SHIGELLA Ở TRỂ EM
TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 - 2019

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Đinh Văn Thức

HẢI PHÒNG - 2019


Hải Phòng, ngày 10 tháng 5 năm 2019.
Bùi Thị Ngọc Thảo


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN…………………………………………………….Bệnh nhân
CRP(C reactive protein)………………………………Protein C phản ứng
KSĐ…………………………………………………...Kháng sinh đồ
MN…………………………………………………….Mất nước
S……………………………………………………….Shigella
VK…………………………………………………….Vi khuẩn


MỤC LỤC
Tra
ng
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.....................................................................................................................2
1.1. Dịch tễ học bệnh lỵ trực khuẩn......................................................................................................2
1.2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của bệnh lỵ trực khuẩn........................................................5
1.3. Lâm sàng của lỵ trực khuẩn............................................................................................................6
1.4. Cận lâm sàng của lỵ trực khuẩn.....................................................................................................9
1.5. Chẩn đoán.....................................................................................................................................10
1.6. Điều trị..........................................................................................................................................11
1.7. Phòng bệnh...................................................................................................................................12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................13
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................................................13
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................................................13
2.3 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu......................................................................................................16
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................................17

Bảng 3.13. Ttính nhạy cảm của vi khuẩn theo kháng sinh đồ.................................26
Bảng 3.14. Tính kháng kháng sinh theo chủng vi khuẩn...........................................27
Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm chỉ số viêm....................................................................28
Bảng 2.16. Kết quả điện giải đồ............................................................................................28
Bảng 3.17. Thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị.......................................29
Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp bù dịch......................................29
Bảng 3.19. Số ngày điều trị theo chủng vi khuẩn........................................................30
Bảng 3.20. Kết quả điều trị....................................................................................................30


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.............................................................17
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=60)..............................................................18
Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=60)..........................................................18
Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tháng bị bệnh (n=60)............................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lỵ trực khuẩn là bệnh nhiễm trùng cấp tính ở đường tiêu hóa, tổn
thương thường khu trú ở niêm mạc đại tràng với triệu chứng điển hình của
bệnh là tiêu chảy phân có nhày máu. Shigella là nguyên nhân chủ yếu gây
bệnh. Bệnh lỵ do Shigella có khả năng lây nhiễm mạnh nhất trong các bệnh
tiêu chảy nhiễm khuẩn, chiếm 5-15% tổng số các bệnh tiêu chảy và cũng là
một trong các nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở trẻ nhỏ mắc tiêu chảy tại
các nước đang phát triển. Theo báo cáo hàng năm ước tính trên toàn thế giới
có khoảng 164,7 triệu trường hợp nhiễm Shigella ở mọi lứa tuổi và 69% các
trường hợp tử vong là ở trẻ dưới 5 tuổi [24]. Vì vậy cho đến nay lỵ trực khuẩn
do Shigella vẫn là một vấn đề sức khỏe đáng quan được quan tâm đặc biệt là

1.1.1.1. Đặc điểm sinh học của Shigella
Shigella là một thành viên của họ vi khuẩn đường ruột
(Enterobacteriaceae). Đây là một họ vi khuẩn lớn, phức tạp về phân loại cũng
như khả năng gây bệnh, có vai trò quan trọng trong y học. Các vi khuẩn thuộc
họ này có một số đặc điểm chung là trực khuẩn Gram âm, không hoặc có
lông, không sinh nha bào, hiếu khí hoặc kỵ khí tùy tiện, lên men Glucose có
hoặc không sinh hơi, chuyển hóa nitrat thành nitrit, không có oxidase.
Dựa vào cấu trúc hóa học và cấu trúc kháng nguyên vi khuẩn chia
Shigella làm 4 nhóm huyết thanh: S.dyesnteriae, S.flexneri, S.sonnei,
S.boydii.
Dựa vào cấu kháng nguyên chia làm các typ huyết thanh khác nhau:
- S.dysenteriae có 13 typ huyết thanh. Typ 1 có tên là trực khuẩn S.shiga.
S.shiga ngoài nội độc tố còn ngoại độc tố rất mạnh.
- S.flexneri có 6 typ huyết thanh.
- S.sonnei có 18 typ huyết thanh.
- S.boydii chỉ có 1 typ huyết thanh duy nhất [4], [24].
1.1.1.2. Hình thể và tính chất nuôi cấy
Shigella là những trực khuẩn có kích thước 0,5-0,6 × 1-3 µm, không
lông, không vỏ, không di động.
Shigella có khả năng phát triển tốt trên các môi trường nuôi cấy thông
thường, với nhiệt độ thích hợp nhất là 370C và độ pH thích hợp nhất là 7,8 tuy
nhiên ở nhiệt độ 8-400C và pH 6,6-8,8 Shigella vẫn phát triển được.


3

1.1.1.3. Các yếu tố độc lực
Độc tố của Shigella bao gồm nội và ngoại độc tố.
+ Nội độc tố: Nội độc tố của Shigella gắn với cấu trúc vách của vi
khuẩn, thành phần cấu tạo chủ yếu là lypopolysaccarid, có tính chịu nhiệt cao

Hiện nay, Shigella là một trong những vi khuẩn kháng thuốc ở mức độ
cao nhất trong các vi khuẩn gây bệnh thường gặp. Tỷ lệ đa kháng kháng sinh
của Shigella là rất phổ biến trên thế giới [18]. Ngay cả những thuốc mà cơ chế
đề kháng trước đây được cho là do gen trên R-plasmid như thuốc acid
Nalidixic cũng đã bị Shigella kháng lại với tỷ lệ rất cao ở một số nơi trên thế
giới. Hiện nay Shigella hầu như chỉ còn nhạy với các thuốc kháng sinh thuộc
thế hệ 2, nhất là thế hệ 3 của nhóm cephalosporin và các thuốc thuộc nhóm
quinolon trừ acid Nalidixic đã bị kháng ở một số nơi.
Ở Việt Nam, tình hình kháng thuốc của Shigella khá cao. Chúng đã
kháng lại với hầu hết các thuốc thuốc thông dụng [11], [12], [16], [17] và
phần lớn là đa kháng kháng sinh [28].
1.1.1.7. Khả năng gây bệnh của Shigella
Shigella là tác nhân gây bệnh lỵ trực khuẩn cho người [1], [16]. Bệnh lỵ
trực khuẩn có thể xảy ra thành dịch lớn ở các nước đang phát triển, đặc biệt
các nước thuộc vùng nhiệt đới. Trên các vùng khác nhau, vai trò gây bệnh của
các nhóm và các typ huyết thanh cũng khác nhau.
1.1.2. Nguồn bệnh
Nguồn lây nhiễm lỵ trực khuẩn duy nhất là người [1], [16], [20].
Nguồn lây nhiễm bao gồm người bệnh và người lành mang trùng. Người
bệnh là nguồn lây nhiễm quan trọng vì trong thời gian bị bệnh, họ đào thải
một lượng lớn vi khuẩn ra ngoài theo phân và sau khi hồi phục khoảng 1 đến
2 tuần. Tuy nhiên, vai trò của người lành mang trùng lại quan trọng về mặt
dịch tễ, mặc dù số lượng vi khuẩn thải ra ít nhưng không được phát hiện và
kiểm soát nên tự do lan tràn trong cộng đồng.
1.1.3. Đường lây
Trong lỵ trực khuẩn, yếu tố lây nhiễm do thức ăn hoặc nguồn nước ô
nhiễm không có tính quyết định mà yếu tố lây nhiễm chính là bàn tay nhiễm
trực khuẩn lỵ, hình thức lây bệnh chủ yếu qua đường phân - miệng [20], [23],
[27], [29]. Do khả năng sống khi qua dạ dày của Shigella khá cao so với các
vi khuẩn đường ruột khác, nên liều gây bệnh của vi khuẩn này cũng thấp hơn

gây tăng tiết nước và điện giải vào lòng ruột dẫn đến hiện tượng tiêu chảy
[21], phân có thể toàn nước vào thời kỳ tiên phát của bệnh. Sau đó vi khuẩn
xuống đại tràng và xâm nhập vào tế bào biểu mô niêm mạc ruột. Chúng xâm
nhập vào tế bào biểu mô ruột, nhân lên rồi lan tràn từ tế bào này sang tế bào
khác. Kết quả là gây ra sự phá hủy tế bào, tạo phản ứng viêm và gây tổn
thương ở niêm mạc đại tràng.
1.2.2. Giải phẫu bệnh


6

Tổn thương lỵ trực khuẩn chủ yếu là ở đại tràng, nhất là đại tràng
xuống, đại tràng xích ma và trực tràng. Một số ít trường hợp có thể tổn
thương ở ruột non và dạ dày.
Tổn thương niêm mạc đại tràng thường rộng, với hình ảnh viêm xuất
tiết, chảy máu, loét nông và rộng. Những thể nặng có thể có những đám hoại
tử, niêm mạc bầm xám, có giả mạc, loét sâu từ lớp biểu mô tới lớp cơ. Hay để
lại di chứng teo, hẹp lòng ruột, viêm đại tràng mạn. Cá biệt gây thủng đại
tràng, dẫn tới viêm phúc mạc [31], [32].
1.3. Lâm sàng của lỵ trực khuẩn
Trên lâm sàng lỵ trực khuẩn được chia làm 2 thế: thể điển hình và thể
không điển hình. Nhiễm trùng do Shigella thường chỉ khu trú ở đường tiêu
hóa, rất ít khi gây ra nhiễm trùng toàn thân. Nhiễm trùng máu thường chỉ gặp
ở người già có thể trạng suy kiệt.
1.3.1. Diễn biến lâm sàng
Thời kỳ ủ bệnh của đa số các trường hợp lỵ trực khuẩn tương đối ngắn,
từ 12giờ - 7 ngày, thương khoảng 2-4 ngày [24]. Triệu chứng thầm lặng khó
phát hiện và chẩn đoán sớm được. Trẻ thường có biểu hiện chán ăn, mệt mỏi,
có thể đau bụng nhẹ, có thể xuất hiện ỉa lỏng trong những trường hợp vi
khuẩn có độc tố ruột [33].

Ruột phục hồi chậm, trở lại bình thường sau 3 đến 4 tuần.
1.3.2. Các thể lỵ
1.3.2.1. Thể nhẹ, cấp
Thường do S.sonnei, có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ hoặc không rõ,
nhiệt độ 37,5-38oC trong 1-2 ngày, váng đầu, mệt không đáng kể. Hội chứng
lỵ nhẹ bao gồm: đau quặn bụng, đi ngoài dưới 10 lần/ngày. Bệnh tự giảm
nhanh, bệnh nhân phục hồi trong vòng 1 tuần .
1.3.2.2. Thể vừa, cấp
Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng lỵ điển hình và dài
hơn. Sốt 38-40oC từ 1-4 ngày, đau đầu, mệt mỏi, mạch nhanh, huyết áp hạ ít.
Bệnh nhân đi ngoài từ 15 đến 20 lần/ngày, kèm theo mất nước (khát nước,
môi khô, lưỡi bựa trắng). Được điều trị tốt, bệnh nhân sẽ phục hồi sau 7 đến
14 ngày [1], [16].
1.3.2.3. Thể nặng, cấp
Thể này ít gặp. Có hội chứng nhiễm khuẩn rất rõ rệt, kéo dài hơn 1
tuần. Hội chứng lỵ: đau quặn bụng dữ dội, mót rặn kèm mót đái không kìm
được. Bệnh nhân đi ngoài trên 30 lần/ngày, có khi không đếm được, mất
nước, rối loạn điện giải. Bệnh nhân kiệt sức, nằm đại tiện tại chỗ, hậu môn


8

mở rộng, phân tự chảy, toàn mủ và máu, mắt trũng, mặt hốc hác, mạch nhanh
yếu, nhịp tim mờ, huyết áp hạ, thở gấp, li bì, ngủ gà, có thể chết nhanh sau 37 ngày. Ở hai thể vừa và nặng thường do S.dysenteriae typ 1, S.flexneri và
thường gặp ở các nước nhiệt đới.
1.3.2.4. Lỵ cấp ở trẻ < 1 tuổi
Có những thể cấp như trên, ngoài ra còn gặp thể rất nhẹ, kín đáo, giống
như rối loạn tiêu hóa biểu hiện: phân loãng, không sốt.
1.3.2.5. Thể dạ dày - ruột cấp
Biểu hiện như một nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn. Bệnh bắt đầu đột

S.dysenteriae typ 1. Đây là biến chứng không phổ biến nhưng trầm trọng của
bệnh lỵ, ảnh hưởng đến hệ thống đông máu và thận. Thường có 3 triệu chứng:
thiếu máu do tan máu, giảm tiểu cầu và suy thận. Nếu nặng có thể gây thiếu máu
nặng, rối lọan đông máu gây ra tình trạng xuất huyết dưới da, niêm mạc và gây
suy thận yêu cầu cần lọc máu ngoài thận [16], [20], [22], [25], [27], [29].
1.3.3.2. Biến chứng muộn
+ Tình trạng suy dinh dưỡng, phù toàn thân do mất protein kéo dài,
viêm đại tràng mạn tính.
+ Hội chứng viêm niệu đạo - khớp và kết mạc (hội chứng Reiter): xuất
hiện sau ỉa chảy 2 tuần. Viêm niệu đạo và kết mạc giảm nhanh, còn viêm
khớp khỏi chậm, có thể để lại các di chứng cứng khớp, teo cơ. Đây là biến
chứng hay gặp bởi S.flexneri [24], [27].
1.3.4. Tiên lượng
Ngày nay, tiên lượng trong bệnh lỵ trực khuẩn là tốt, tùy thể bệnh, cơ
địa, tuổi bệnh nhân. Bệnh chỉ nặng với trẻ nhỏ (mắc thể tối độc) hoặc người
già cao tuổi, mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Tử vong là dưới 1% gặp ở các thể
tối cấp, thường do biến chứng nặng [1], [7].
1.4. Cận lâm sàng của lỵ trực khuẩn
1.4.1. Xét nghiệm máu
- Các xét nghiệm máu thường không đặc hiệu. Số lượng bạch cầu và
bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi thường tăng (đôi khi bình
thường hoặc giảm).
- Trong trường hợp có hội chứng tan máu urê huyết cao, có biểu hiện
thiếu máu: hồng cầu, hemoglobin và hematocrit giảm, tiểu cầu giảm, ure và
creatinin máu tăng.
- Rối loạn điện giải: Natri, Kali, HCO3 trong trường hợp mất nước.


10


thường riêng rẽ, số lượng ít.


11

Soi cấy phân: có nhiều bạch cầu đơn nhân, có thể amip ăn hồng cầu
Soi trực tràng: thấy các ổ loét nhỏ, sâu, bờ nham nhở, trên nền niêm
mạc gần như bình thường, tổn thương thưa, rải rác [1], [16].


12

1.5.2.2. Với nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella
Thời gian nung bệnh ngắn. Sốt cao 39- 40oC và có rét run. Hội chứng
viêm dạ dày ruột nổi bật ngay từ đầu với nôn nhiều, đau bụng vùng thượng vị
và quanh rốn, đi ngoài dễ dàng ít khi có mót rặn. Phân lỏng, khối lượng nhiều
lẫn thức ăn chưa tiêu. Cấy phân thấy Salmonella.
1.5.2.3. Với ỉa chảy xuất huyết do E. coli xâm nhập
Lỵ trực khuẩn và EIEC có bệnh cảnh lâm sàng khá tương đồng, cũng
sốt, ỉa máu [15]. Hiện nay, người ta coi cả 2 vi khuẩn đều là trực khuẩn lỵ.
Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào cấy phân.
1.6. Điều trị
-Kháng sinh: là điều trị đặc hiệu, tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến
cáo sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp có nghi ngờ lỵ trực khuẩn
trên lâm sàng.
Hiện nay vi khuẩn lỵ đã kháng lại với hầu hết các kháng sinh thông
dụng nên việc điều trị trở lên khó khăn hơn. Tốt nhất nên điều trị theo kháng
sinh đồ nếu có thể. Các thuốc kháng sinh thuộc nhóm quinolon có tác dụng rất
tốt trong điều trị lỵ trực khuẩn [19]. Kháng sinh không hiệu quả trong điều trị
là : Metrodidazole, Steptomycin, Tetracycline, Cloramphenicol, Sulfonamide,

1.6.6. Sử dụng hố xí và xử lý phân an toàn
1.7.7. Phòng bệnh bằng vắc xin
Cho trẻ tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin theo lịch tiêm chủng mở
rộng. Hiện nay vắc xin phòng lỵ đang được nghiên cứu sản xuất và sẽ đưa vào
sử dụng trong tương lai [2], [33].


14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân < 15 tuổi được chẩn đoán là lỵ trực khuẩn
-

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Lâm sàng: Hội chứng nhiễm khuẩn
Hội chứng lỵ
+ Cận lâm sàng:
XN máu: Công thức máu, CRP
XN phân: Cấy phân có Shigella.
-

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân bị lỵ trực khuẩn mắc các bệnh phối hợp.
Cấy phân (-)
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Trẻ em Hải

Lý do vào viện

Định nghĩa biến
Tính bằng ngày với trẻ < 1 tháng tuổi,
tính bằng tháng với trẻ < 2 tháng tuổi,
tính bằng năm với trẻ ≥ 2 tuổi
Nam hoặc nữ
Nơi ở hiện tại của trẻ: thành thị hay
nông thôn
Tháng mắc bệnh trong năm căn cứ vào
ngày vào viện.
Lý do chính khiến trẻ vào viện:
- Đi ngoài phân lỏng có thể có
nhày máu
- Sốt
- Co giật do sốt cao
- Nôn
- Đau bụng

Thời gian từ khi bị
bệnh đến khi đến
viện

Thời gian từ khi bị bệnh đến khi đến
viện (tính bằng ngày)

Triệu chứng sốt

Sốt khi nhiệt độ cơ thể ≥ 37,5oC
- Sốt nhẹ: 37,5-38oC

Kết quả cấy phân

Kháng sinh đồ

Đặc điểm
cận lâm
sàng
Xét nghiệm máu

Thuốc kháng sinh
Kết quả điều Bù nước điện giải
Thời gian điều trị
trị
kháng sinh

Đau dọc khung đại tràng thành con
Trẻ đi ngoài phải rặn, đi ít một không
hết phân
Có 4 nhóm vi khuẩn:
- S.sonnei
- S.flexneri
- S.boydii
- S.dysenteriae
Tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn
- Số lượng BC trong máu ngoại vi:
tăng khi BC >10g/l, giảm khi
giá trị bình thường
theo từng lứa tuổi

- Thông tin được bảo mật.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lỵ do Shigella ở trẻ em
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ