ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HOÀNG THỊ PHƢƠNG DUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI HIV/AIDS
TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thái Nguyên - 2011
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Lời cảm ơn Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này tôi nhận
được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên rất tận tình của các thầy cô, bạn bè,
đồng nghiệp, người thân trong gia đình cùng các cơ quan hữu quan.
Với lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Phạm Trung Kiên - Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên. Người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, luôn luôn động viên,
khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Nhi,
các thầy cô giáo, các bộ môn và các phòng ban Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian
học tập tại trường và thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Xin chân thành cám ơn Phòng khám ngoại trú Bệnh viện A Thái Nguyên
đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành việc thu thập số
liệu phục vụ luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc và toàn thể cán bộ nhân
viên Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cao Bằng, đã tạo điều kiện cho tôi
trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu nặng đến cha, mẹ, chồng, con và
người thân trong gia đình, các bạn bè đồng nghiệp đã chia sẻ khó khăn, động
viên hỗ trợ tôi về mọi mặt để tôi đạt được kết quả như hôm nay.

Thái Nguyên, Ngày 5 tháng 10 năm 2011
Hoàng Thị Phương Dung

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
LỜI CAM ĐOAN

1.4. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 12
1.5. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em 13
1.5.1. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi 14
1.5.2. Chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng (giai đoạn 4) ở trẻ
dưới 18 tháng tuổi 15
1.5.3. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ ≥18 tháng tuổi 16
1.6. Phân loại nhiễm HIV ở trẻ em 16
1.6.1. Phân loại giai đoạn lâm sàng 16
1.6.2. Phân loại giai đoạn miễn dịch. 17
1.6.3. Điều trị HIV/AIDS ở trẻ em 17
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.2 Mẫu nghiên cứu 22
2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 22
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu 23
2.2.5. Nhận định kết quả 23
2.5. Xử lý số liệu 28
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 29
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 32
3.3. Kết quả điều trị 37
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 42
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42
4.1.1. Tuổi và giới 42
4.1.2. Thông tin chung về bệnh nhân 43
4.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 45

DPLTMC
: Dự phòng lây truyền mẹ con
ELISA
: Enzyme – linked immunosorbent assay (Xét nghiệm
miễn dịch gắn men)
Hb
: Hemoglobin
HIV
: Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm
miễn dịch ở người )
NCMT
: Nghiện chích ma tuý
NTCH
: Nhiễm trùng cơ hội
NVP
: Nevirapine
PCP
: Pneumocystis pneumonia (Viêm phổi do Pneumocystis)
PCR
: Polymerase chain reaction (Phản ứng khuyếch đại chuỗi
Polymerase)
SDD
: Suy dinh dưỡng
TCD4
: Tế bào lympho TCD4
TPHCM
: Thành phố Hồ Chí Minh
ZDV
: Zidovudine
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Bảng 3.18. Thay đổi huyết học và tuân thủ điều trị 40
Bảng 3.19. Kết quả điều trị theo tuân thủ 41
Bảng 3.20. Kết qủa điều trị theo lứa tuổi 41

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

DANH MỤC HÌNH ẢNH BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của HIV trong tế bào 8
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới 29
Biểu đồ 3.2. Cân nặng lúc đẻ 31
Biểu đồ 3.3. Phân độ SDD trước điều trị 33
Biểu đồ 3.4. Phân độ HIV/AIDS theo lâm sàng 36
Biểu đồ 3.5. Tình trạng dinh dưỡng theo thời gian điều trị 38
Biểu đồ 3.6. Thay đổi tỷ lệ TCD4 ở các lứa tuổi sau điều trị 39
Biểu đồ 3.7. Thay đổi men gan theo thời gian 40 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay dịch HIV/AIDS đã trở thành đại dịch trên toàn cầu. Theo ước
tính của Tổ chức Y tế thế giới có 33,4 triệu người nhiễm HIV trong đó có 2,1
triệu trẻ em dưới 15 tuổi [23]. Từ trước đến nay, nhiều người vẫn quan niệm
HIV/AIDS chủ yếu ảnh hưởng đến người lớn. Tuy nhiên, trẻ em nhiễm
HIV/AIDS là nạn nhân chịu hậu quả nặng nề nhất của đại dịch và nó làm tăng
tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng và suy dinh dưỡng trẻ em. Tại Việt Nam, tính
đến ngày 30/09/2010 cả nước có 108.312 người nhiễm HIV, trong đó trẻ em

HIV cao, theo báo cáo năm 2010, tỉ lệ nhiễm mới HIV tại Thái Nguyên đứng
thứ tư toàn quốc với 466 trường hợp [5]. Hiện nay tại Thái Nguyên có 7.641
trường hợp HIV dương tính và AIDS, trong đó số trẻ em được điều trị thuốc
kháng virus tính đến cuối năm 2010 là 79 trẻ [28]. Tuy nhiên, cho đến nay
chưa có nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm HIV và đặc điểm HIV/AIDS ở trẻ em. Để
góp phần hạ thấp nguy cơ lây nhiễm HIV ở trẻ em và kéo dài cuộc sống cho
những trẻ đã bị nhiễm HIV/AIDS. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhi
HIV/AIDS tại Bệnh viện A Thái Nguyên" nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi HIV/AIDS
điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhi HIV/AIDS tại Bệnh viện A
Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm về HIV/AIDS
HIV (Human Immunodeficiency Virus) thuộc họ Retrovirus nhóm
Lentivirus (bao gồm HIV-1 và HIV-2) là virus gây suy giảm miễn dịch ở
người có giai đoạn tiềm tàng không triệu chứng kéo dài. AIDS (Acquired
Immuno Defficiency Syndrom) hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
là biểu hiện nặng ở giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV [20].
1.2. Sơ lƣợc lịch sử bệnh

bệnh phát triển thành đại dịch nguy hiểm và có mặt tại hầu hết các châu lục.
Đại dịch HIV/AID không những đã gây hậu quả rất to lớn về mặt kinh tế, xã
hội đối với các quốc gia ở khắp các châu lục mà còn để lại bao nỗi bất hạnh
cho bản thân người nhiễm HIV/AIDS, gia đình và người thân của họ.Theo
ước tính Tổ chức Y tế Thế giới tính đến năm 2009 trên thế giới có khoảng
33,3 triệu người trên thế giới sống chung với HIV là nguyên nhân gây tử vong
cao (đứng thứ tư). Tốc độ lây lan mạnh nhất là ở các nước đang phát triển ở
Nam Phi và Nam Sahara chiếm trên 50% (22,5 triệu người) trong số đó 2,3
triệu người là trẻ em. Ở Châu Á 2009 chiếm 4,9 triệu người trong đó trẻ em là
160.000 người. Đông Nam Á có 770.000 người. Tỷ lệ nhiễm mới của Châu Á
là 360.000 người và tập trung cao ở các nước như Thái Lan, Căm Pu Chia,
Băng la đet [55]. Nhiễm HIV/AIDS xảy ra chủ yếu ở người trẻ ở độ tuổi lao
động và hoạt động tình dục mạnh, khoảng ½ số nhiễm HIV khi dưới 25 tuổi
và chết vì AIDS trước 35 tuổi [46]. Có tới 90% người nhiễm HIV sống ở các
nước đang phát triển và nhiều người trong số họ không biết rằng mình bị
nhiễm HIV [42]. Trong đó trẻ em là những người chịu thiệt thòi nhất và đang
có xu hướng gia tăng [32]. Đa số trẻ em bị nhiễm HIV là do lây truyền từ mẹ
sang, tỷ lệ này thường đạt hơn 90% [7], [19], [ 39].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
5 Theo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), trên toàn thế giới, mỗi
ngày có trên 2.000 trẻ em bị nhiễm HIV và hiện có khoảng 15 triệu trẻ em bị
mồ côi bởi AIDS. Tại Đông Á có tỉ lệ lây truyền HIV cao nhất thế giới,
khoảng 24% năm 2004. Châu Á - Thái Bình Dương số người nhiễm HIV cao
thứ hai trên thế giới (chiếm 21% số người có HIV trên thế giới, bao gồm cả
Trung Quốc và Ấn Độ) [23].
Hiện nay ở các nước phát triển tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HIV/AIDS đã

dân), Hải Phòng (358 người nhiễm/ 100.000 dân), (8) Bà Rịa - Vũng Tàu (343
người nhiễm/100.000 dân), (9) Cao Bằng (335 người nhiễm/100.000 dân),
(10) Quảng Ninh (304 người nhiễm/100.000 dân) [4].
Tính đến ngày 30/09/2010 cả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS
đang còn sống được báo cáo trong đó có 42.339 bệnh nhân AIDS và tổng số
người chết vì AIDS đã được báo cáo là 48.368 người . Tính đến tháng 7/2010
cả nước điều trị ARV cho 44.847 bệnh nhân AIDS trong đó có 2.398 bệnh
nhân trẻ em. Tuy nhiên đến nay ước tính mới chỉ có hơn 50% số bệnh nhân
AIDS cần điều trị đã được điều trị [5].
Tỉ lệ trẻ nhiễm HIV càng tăng trong những năm gần đây [14], [32]. Trên
đây là số liệu thống kê của các địa phương nhưng con số thực tế còn khác xa.
1.3.1.3. Tại Thái Nguyên
Tỉnh Thái Nguyên là trung tâm chính trị, kinh tế của khu Việt Bắc nói
riêng, của vùng trung du miền núi đông bắc nói chung, là cửa ngõ giao lưu
kinh tế xã hội giữa vùng trung du miền núi với vùng đồng bằng Bắc Bộ, phía
Bắc tiếp giáp với tỉnh Bắc Kạn, phía Tây giáp với tỉnh Vĩnh Phúc, Tuyên
Quang, phía Đông giáp với các tỉnh Lạng Sơn, Bắc Giang và phía Nam tiếp
giáp với thủ đô Hà Nội với 9 đơn vị hành chính và đây cũng là vị trí giao
thông thuận lợi
Hiện Thái Nguyên đang có 466 người nhiễm/100.000 dân, đứng thứ 4
trên toàn quốc [5]. Tính đến ngày 31/12/2010 Thái Nguyên có 7.641 người

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
7
nhiễm HIV còn sống và 3.529 bệnh nhân AIDS [28]. Tại bệnh viện A Thái
Nguyên đây cũng là cơ sở duy nhất trong tỉnh có phòng khám ngoại trú Nhi
đang điều trị cho những trẻ nhiễm và phơi nhiễm HIV. Lũy tích đến
31/12/2010 trẻ được điều trị thuốc kháng virus là 79 trẻ, có 208 trẻ được điều
trị dự phòng bằng Cotrimoxazol [28]. Nhưng thực tế con số này chưa phản
ánh đầy đủ về tình trạng trẻ nhiễm HIV/AIDS tại Thái Nguyên.

phút, ở môi trường đông khô nó bị mất hoạt tính ở 68
0
C sau 2 giờ. HIV cũng
bị bất hoạt bởi các hoá chất khử khuẩn, song màng lipit có thể bảo vệ cho
virus không bị mất nước vì vậy virus có thể sống vài ngày ở bên ngoài cơ
thể trong điều kiện đông khô thậm chí có thể sống vài tuần trong dung dịch
ở nhiệt độ phòng thí nghiệm, do đó cần xử lý dụng cụ bằng các chất sát
khuẩn có hiệu lực [12].

Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của HIV trong tế bào

+ Sự xâm nhập của HIV
Khi xâm nhập vào cơ thể qua đường da niêm mạc và mạch máu. Virus di
chuyển đến các hạch bạch huyết và ở đây virus tấn công có lựa chọn vào tế
bào T
CD4
. Virus HIV còn xâm nhập và nhân lên ở nhiều tế bào khác như
lymphoB, đại thực bào, tế bào nguồn…Trong vòng 5 ngày sau khi xâm nhập

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
9
virus nhân bản rất nhanh gây huỷ diệt tế bào T
CD4
dần dần làm suy giảm hệ
thống miễn dịch của cơ thể người nhiễm. Các tế bào bị nhiễm và sản sinh virus
có thời gian bán huỷ là 2-3 ngày, trong khi ở những tế bào không bị nhiễm thời
gian đó là 180 ngày [20]
Virus HIV có thể phân lập được ở hầu hết các dịch trong cơ thể nhất là
trong máu. Số lượng virus trong máu khác nhau giữa các bệnh nhân và giữa
các giai đoạn bệnh.

1.3.4.2. Lây truyền theo đường máu.
HIV có mặt trong máu toàn phần và các thành phần của máu do đó HIV
có thể truyền qua máu hay sản phẩm của máu có nhiễm HIV. Nguy cơ lây
nhiễm qua đường máu rất cao trên 90% [9]. Song nhờ các biện pháp sàng lọc
được tuân thủ nghiêm túc nên đã hạn chế được con đường lây nhiễm này. Tuy
nhiên ngay cả khi xét nghiệm máu âm tính, khả năng lây nhiễm HIV vẫn có
thể xảy ra. Người cho máu có thể cho máu sau khi mới bị nhiễm HIV, nhưng
chưa phát triển kháng thể và trước khi có thể phát hiện bằng các xét nghiệm
thông thường. Người đó đang ở trong thời kỳ cửa sổ của quá trình nhiễm HIV.
Do dùng chung bơm kim tiêm không được tiệt trùng nên nhóm nghiện
ma tuý lây HIV mạnh ở nhiều nơi trên thế giới trong đó có Việt Nam.
HIV có thể lây qua truyền máu, các sản phẩm của máu, ghép tạng mà
không kiểm soát, sàng lọc được HIV, virus cũng lây qua xăm mình, qua dùng
chung bơm kim tiêm, sử dụng các dụng cụ y tế không được tiệt trùng tốt [9].
1.3.4.3. Lây truyền từ mẹ sang con
Sự lây truyền từ mẹ sang con có thể xảy ra trong lúc mang thai, trước
trong và sau đẻ, tuy vậy rất khó khẳng định trẻ nhiễm HIV vào khi nào. Nguy
cơ lây truyền từ mẹ sang con khác nhau tuỳ từng nước, từ 13-32% ở các nước
công nghiệp phát triển, 25-48% ở các nước đang phát triển [9], [48], [57].
Người mẹ mang thai bị nhiễm HIV nếu được điều trị dự phòng bằng
thuốc chống HIV ngay từ tuần 28, theo khuyến cáo mới thì sử dụng từ tuần
thứ 12 thì khả năng lây nhiễm từ mẹ sang con giảm xuống còn từ 2-8% [7],

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
11
[8], [27]. Theo nghiên cứu của Trần Tôn và CS, tỉ lệ trẻ nhiễm từ mẹ có tham
gia phòng lây truyền mẹ con đầy đủ là 5,5%, không tham gia DPLTMC là
69,2% [30].
Nhiễm HIV ở trẻ em có những đặc điểm riêng khác với người lớn về
nhiều phương diện. Trẻ em nhiễm HIV chủ yếu là do mẹ truyền cho con

Bảng 1.1: Nguy cơ lây truyền HIV [9].

Phương thức
lây truyền
Nguy cơ lây truyền qua
một lần tiếp xúc (%)
Tỷ lệ %/tổng số nhiễm
HIV trên thế giới
Truyền máu
Rất cao, >90%
3-5
Mẹ truyền con
14-40
5-10
Dùng chung kim, bơm
tiêm
0,5-1
5-10
Tình dục
- Âm đạo
- Hậu môn
0,1-1
5-10
70-80
60-70
Chăm sóc y tế
< 0,3%
<0,01

Nguy cơ tăng khi tuổi của mẹ càng tăng, khi có tồn tại kháng nguyên p

hiện bệnh có thể kéo dài 9-10 năm.
1.5. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em
Theo các kết quả nghiên cứu trên thế giới, hơn 90% số trẻ bị lây nhiễm
HIV là do lây truyền HIV từ mẹ sang con. Trong 100 người mẹ nhiễm HIV
sinh con dù tất cả số trẻ được sinh ra đều mang kháng thể kháng HIV do mẹ
truyền cho, nhưng chỉ có khoảng 25-40% số trẻ sẽ nhiễm HIV từ người mẹ.
Trẻ em nhiễm HIV hoặc mang kháng thể từ người mẹ thông qua đường nhau
thai, trong cuộc đẻ và khi bú mẹ. Thông thường lượng kháng thể này sẽ giảm
dần và đến 18 tháng tuổi thì hết hoàn toàn. Vì vậy trong vòng 18 tháng nếu
xét nghiệm kháng thể (+) thì cũng không biết là kháng thể của mẹ hay của
con. Sau 18 tháng nếu có kháng thể thì đó là kháng thể của cơ thể con sinh ra.
Nhiễm HIV ở trẻ em có thể ở các thời kỳ khác nhau, chẩn đoán xác định
nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi phải dựa vào xét nghiệm xác định. Các xét
nghiệm xác định gồm: PCR AND, PCR ARN, p24. Chẩn đoán nhiễm HIV đối
với trẻ trên 18 tháng tuổi có thể dựa vào xét nghiệm kháng thể như người lớn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
14
1.5.1. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi [3], [6]
Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi, bao gồm trẻ
phơi nhiễm (trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV) và trẻ có biểu hiện nghi ngờ
nhiễm HIV, bằng xét nghiệm PCR để phát hiện ADN và ARN của virus HIV.
Hiện nay lấy mẫu máu để xét nghiệm PCR gồm 2 kỹ thuật đang được áp
dụng tại Việt Nam.
Lấy mẫu máu khô: xác định được AND của HIV.
Lấy mẫu máu toàn phần: xác định được ARN của HIV và đo tải lượng virus.
Hiện nay các tỉnh thường áp dụng kỹ thuật lấy mẫu máu khô DBS vì kỹ
thuật lấy mẫu máu toàn phần và chống đông bằng EDTA chỉ được áp dụng tại
các cơ sở có thể vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm trong vòng từ 4 đến 6 giờ.
1.5.1.1. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm dưới 9 tháng tuổi

Xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính, và trên lâm sàng có triệu
chứng sau:
- Có một trong các bệnh của giai đoạn lâm sàng 4 như viêm phổi do
Pneumocystis (PCP), viêm màng não do Cryptococcus, viêm não do Toxoplasma,
gầy mòn nặng không giải thích được nguyên nhân, lao ngoài phổi (trừ trường
hợp lao hạch nách do biến chứng của BCG), nấm Candida thực quản.
Hoặc: trẻ có ít nhất hai trong ba biểu hiện:
1. Nấm miệng (ở trẻ trên 1 tháng tuổi).
2. Viêm phổi nặng do vi khuẩn.
3. Nhiễm trùng huyết nặng.
Các yếu tố khác hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng như:
- Mẹ mới tử vong do bệnh liên quan đến HIV, hoặc
- Mẹ có bệnh HIV/AIDS tiến triển, hoặc
- Tỷ lệ T
CD4
<20%
Cần tiến hành chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm virus càng sớm càng tốt.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN
16
1.5.3. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ ≥18 tháng tuổi
Chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ ≥18 tháng tuổi bằng xét nghiệm
kháng thể kháng HIV. Chẩn đoán nhiễm HIV khi mẫu huyết thanh làm xét
nghiệm dương tính cả ba lần, bằng ba loại sinh phẩm khác nhau, với nguyên
lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.
Xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV.
- Thử nghiệm ELISA (phản ứng miễn dịch gắn men).
Được dùng để chẩn đoán xác định HIV.
+ Kỹ thuật ELISA, phát hiện kháng thể IgG-HIV, dễ thực hiện, đặc hiệu
cao, được sử dụng thường qui.