B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
CAO VN THNG
NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SNG,
CậN LÂM SNG V KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN
Tả Có BIếN CHứNG TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI
TRUNG ƯƠNG (10/2007 - 5/2009)
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2010
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại hoc Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng quý trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn
Kính, người Thầy đã tận tình giúp đỡ, cung cấp cho tôi những kiến thức,
phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn quý Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ khoa học,
Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp, quý Thầy - Cô trong bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội
đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập
và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc, qúy Giáo sư, Phó giáo sư,
Tiến sĩ, Bác sĩ cùng tập thể cán bộ nhân viên các khoa phòng thuộc Bệnh viện
bệnh nhiệt đới Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập, thu thập số liệu nghiên cứu tại bệnh viện để hoàn thành luận văn đúng
thời hạn.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Điện Biên, Ban
giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ
tôi hoàn thành chương trình khóa học Thạc sĩ Y học.
Tôi vô cùng trân trân trọng sự động viên, khích lệ và quan tâm sâu sắc
của bạn bè và đồng nghiệp cũng như sự hi sinh vất vả của Bố Mẹ người thân
trong gia đình.
Hà Nội ngày 30 tháng 12 năm 2010 Cao Văn Thắng
1.3.4. Các yếu tố nguy cơ 14
1.3.5. Mùa 15
1.4. SINH BỆNH HỌC 15
1.5. LÂM SÀNG 17
1.5.1. Thời kỳ ủ bệnh 17
1.5.2. Thời kỳ khởi phát 17
1.5.3. Thời kỳ toàn phát 17
1.6. CHẨN ĐOÁN 19
1.6.1. Định nghĩa ca bệnh tả của WHO và Bộ y tế Việt Nam là: 19
1.6.2. Chẩn đoán bệnh tả sớm cần dựa vào: 19
1.6.3. Chẩn đoán xác định 19
1.6.4. Chẩn đoán phân biệt 20
1.7. ĐIỀU TRỊ 21
1.7.1. Nguyên tắc cơ bản điều trị bệnh tả 21
1.7.2. Điều trị cụ thể 21
1.7.3. Tiêu chuẩn ra viện 26
1.8. PHÒNG BỆNH 27
1.8.1. Các biện pháp khi có dịch 27
1.8.2. Các biện pháp dự phòng chung 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29U
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 29 U
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 29
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 29
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 U
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 U
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.3.2. Phương pháp tiến hành 29
2.3.3. Các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân 30
2.3.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng 31
Chương 4: BÀN LUẬN 52
4.1. Nhận xét chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52
4.2. Các yếu tố phơi nhiễm gây bệnh 53
4.3. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55
4.3.1. Thời gian khởi phát đến khi vào viện 55
4.3.2. Triệu chứng lâm sàng 55
4.3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng 56
4.3.4. Về xét nghiệm huyết học 58
4.3.5. Về xét nghiệm sinh hóa 58
4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng 59
4.5. Về phương pháp điều trị 62
4.5.1. Liệu pháp bù dịch đường uống 62
4.5.2. Liệu pháp truyền dịch 64
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT - ADP
- AMP
- BC
- BYT
- BN
- Ctx
- ICD
- PCR
- HCT
Bảng 3.4: Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện 39
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng 40
Bảng 3.6: Đặc điểm huyết áp bệnh nhân khi nhập viện 41
Bảng 3.7: Xét nghiệm cận lâm sàng trong 5 ngày đầu điều trị 42
Bảng 3.8: Liên quan giữa mức độ tiêu chảy với thời gian nhập viện 43
Bảng 3.9: Liên quan giữa số lần tiêu chảy với mức độ mất nước 44
Bảng 3.10: Khác biệt giữa mức độ tiêu chảy của nhóm có tụt huyết áp nhóm
và không tụt huyết áp 44
Bảng 3.11: Ảnh hưởng của tình trạng nôn đến huyết áp bệnh nhân 45
Bảng 3.12: Liên quan giữa thời gian phục hồi huyết áp với tỷ lệ suy thận 46
Bảng 3.13: Ảnh hưởng của các biến chứng đến số ngày điều trị 47
Bảng 3.14: Ảnh hưởng của các biến chứng đến số ngày hết vi khuẩn trong
phân 48
Bảng 3.15. Các biện pháp xử trí suy thận 50
Bảng 3.16. Xử trí toan hóa máu sau khi bệnh nhân đã thoát sốc 51
Bảng 3.17. Xử trí hạ kali máu sau khi bệnh nhân đã thoát sốc 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Số ca bệnh tả tại các châu lục được báo cáo cho WHO từ 1990
đến 2001 6
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 35
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 36
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất nước 40
Biểu đồ 3.5: Số ngày nằm viện của bệnh nhân tả 43
Biểu đồ 3.6: Ảnh hưởng của bù dịch trước khi đến viện đến tỷ lệ xuất hiện
sốc khi vào viện 45
Biểu đồ 3.7: Thời gian phục hồi huyết áp ở nhóm bệnh nhân sốc 46
xảy ra từ tháng 3 đến 20/4/2008. Phần lớn các ca bệnh đều ở Hà Nội. Vụ dịch
2
này đã gây sự quan tâm rất lớn của mọi người, mọi cấp ở khắp mọi miền của đất
nước do diễn biến bất thường, lại xảy ra vào mùa đông. Tác nhân gây bệnh được
xác định là chủng Vibrio cholerae nhóm O1, type huyết thanh Ogawa, type
sinh học là Eltor, có gen độc tố CtxA.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh dịch tả trên thế giới và ở trong
nước, nhưng những nghiên cứu trên lâm sàng về bệnh tả nặng có biến chứng
ở trong nước là tương đối ít so với các nghiên cứu về phát triển vắc xin và
dịch tễ của bệnh. Để tìm hiểu sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và điều trị của bệnh tả có biến chứng này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài với 2 mục tiêu:
1 - Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tả có
biến chứng tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, trong vụ dịch từ
tháng 10/2007 đến tháng 5/2009.
2 - Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân tả có biến chứng tại bệnh
viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, năm 2007 – 2009. 3
Hàn Quốc. Cũng năm này, dịch tả lại bùng phát tại Bengal (Ấn Độ) truyền
sang Irac, Iran, Ả rập và Nga. Năm 1854, dịch tả bùng phát ở Chicago cướp đi
cuộc sống của 5,5% dân số của thành phố này. Năm 1853-1854, dịch ở
London làm 10.738 người chết.
- Đại dịch thứ tư 1865-1875: Đợt dịch thứ tư lan ra hầu khắp châu Âu
và châu Phi. Nhà dịch tễ học John Snow kết luận bệnh dịch tả lan qua nước,
kết thúc mối nghi ngờ bệnh do ô nhiễm không khí từ khói nhà máy trong
thành phố.
- Đại dịch tả thứ năm 1883-1896: Robert Koch phân lập được vi khuẩn
Vibrio cholera ở Ai Cập năm 1884.
- Đại dịch thứ sáu 1900-1926: Phân lập được type sinh học (Eltor) có
khả năng ly giải hồng cầu (năm 1905) trên bệnh nhân từ trại cách ly Eltor
thuộc bán đảo Sinai Ai Cập, tính chất sinh hóa khác với type sinh học cổ điển
trước đây của vi trùng tả. Nhóm nghiên cứu ở Ấn Độ chứng minh vai trò của
độc tố ruột cholera toxin [5].
- Đại dịch thứ bảy 1961-1970: khác với 6 vụ dịch trước. Vụ dịch này do
V.Cholerae typ sinh học eltor gây ra và có nguồn gốc từ đảo Calebes của
Indonesia. Vụ dịch này kéo dài nhất và có phạm vi rộng hơn 6 vụ đại dịch
trước, đến nay còn nhiều nước thông báo những đợt bùng phát dịch tả
[5],[18].
Năm 1992: Dịch do V.cholerae type sinh học Eltor với type huyết
thanh O139 được phát hiện ở vịnh Belgan Ấn độ, lan tràn nhanh sang khu vực
thay thế hoàn toàn chủng O1. Dịch gây tử vong cho cả người lớn đã có miễn
dịch với V.cholerae O1 và lan sang 11 nước châu Á (Pakistan, Nepal,
5
Mianma, Thái Lan, Miền tây Trung Quốc, Malaysia ) gây lên mối lo ngại về
khả năng khởi đầu của đại dịch thứ tám. [5],[8],[18].
Từ đó đến nay, dịch tả bùng phát ở một số địa phương song không lan
nước Nam Phi (2002-2004), trong đó ảnh hưởng nặng nề nhất là Mozambique
với 9391 ca mắc, 61 ca tử vong và Zambia với 3835 ca mắc, 179 ca tử vong)
và Tây Phi (2005), 8 nước Tây Phi báo cáo 310.259 ca bệnh tả và 517 ca tử
vong, trong đó Ghinea Bissau và Senegan có số mắc lớn nhất). Chưa dừng ở
đó, năm 2006 dịch tả bùng phát tại 14 trên tổng số 18 tỉnh thành của Angola,
gây bệnh cho 46.758 người, gây tử vong cho 1893 người (tỷ lệ tử vong 4%),
trong đó có tới 49% ca bệnh xảy ra tại thủ đô Luanda.
7
WHO đã thu thập và thông báo hàng tuần diễn biến của dịch tả trên thế
giới. Trong thông báo chuyên đề của WHO về dịch tả số 31,2008, 83(tr 269-
284), năm 2007 có tổng cộng 177.963 ca bệnh, tử vong 4.031 trường hợp
chiếm 2,3%. Trong 53 Quốc gia thì chủ yếu dịch bùng phát ở Châu Phi với
166.583 ca mắc bệnh, chiếm gần 94% các ca được chính thức thông báo toàn
cầu (tử vong 3.994 ca, chiếm 2,4%). Ở Châu Á, dịch xảy ra chủ yếu ở Irak
4.696 ca bệnh được báo cáo (tử vong 24 ca, chiếm 0,51%). Afganistan sau
cuộc chiến (năm 2005 có 3245 ca mắc). Việt Nam cũng thông báo có 1.946 ca
bệnh, không có tử vong.
Con số này đã giảm xuống 25% số ca mắc bệnh so với năm 2006, nhưng
lại tăng đến 46% so với số ca bệnh trung bình của những năm 2002 – 2005.
Tỷ lệ tử vong giảm từ 2,66% trong năm 2006 xuống còn 2,27% năm 2007;
chủ yếu ở các nước Châu Phi.
Ngày 30/7/2009 khi Zimbabwe tuyên bố chấm dứt trận dịch tả lớn nhất
trong lịch sử nước này, sau 12 tháng dịch bệnh hoành hành, với trên 4200
người chết trong tổng số 100.000 người mắc bệnh. Tuy nhiên, Bộ trưởng Y tế
nước này cũng cảnh báo một đợt dịch mới có thể quay lại.
1.2.2. Dịch tả ở Việt Nam
Ở Việt Nam, dịch tả đã được ghi nhận từ thế kỷ XIX với 2 lần (1862 và
1885) gây thiệt hại lớn cho quân đội xâm lược Pháp (Genevray J.,1939) [1].
Trong nữa đầu thế kỷ XX, dịch tả hoành hành chủ yếu với chủng V. cholerae
Koch phân lập đầu tiên 1883. V.cholerae là một loài bao gồm các vi khuẩn
gây bệnh tả và cả những vi khuẩn không gây bệnh tả có sự giống nhau về cấu
9
trúc ADN và có sự giống nhau cơ bản về tính chất sinh vật học khác
[5],[8],[12].
- V.cholerae là một loại vi khuẩn hình dấu phẩy, hơi cong, bắt mầu
Gram âm, không có vỏ, không sinh nha bào, có một lông ở đầu và có khả
năng di động rất mạnh (Hình 1). Đây là vi khuẩn hiếu khí có thể phát triển tốt
trong môi trường kiềm (PH 8,5 - 9,5) và nồng độ NaCl cao (3%). Có các tính
chất sinh hóa: oxidase (+), indol (+), glucose (+), sucrose (+), manose (+),
lactose (-), arabinose (-), H
2
S (-), urease (-) [7], Vi khuẩn không chịu được
khô ráo và pH acid, dễ chết khi qua dạ dày nên phải nhiễm số lượng lớn vi
khuẩn thì mới có thể mắc bệnh (liều nhiễm từ 10
8
-10
10
). Vi khuẩn tồn tại
trong nước mặn hay nước lợ ở cửa sông, ven biển nơi có phiêu sinh vật phát
triển nhiều dưới dạng không có độc lực. Dưới biến đổi của môi trường (nhiêt
độ, nồng độ natri, độ pH, ánh sáng vv ) các yếu tố gây độc lực được hoạt
hóa, vi khuẩn có thể chuyển thành dạng gây bệnh.
Hình 1.1: V.cholerae
Cho đến nay có trên 200 nhóm huyết thanh đã được biết dựa trên cấu
tạo kháng nguyên O( LPS – lipopolysaccharide). trước đây chỉ có nhóm huyết
thanh O1 gây bệnh nên V.cholerae được nhân diện thành hai nhóm là O1 và
Bản chất là protein cấu tạo A- B, có trọng lượng phân tử 84000 kDa, gồm
một tiểu đơn vị hoạt động A (M = 27000 kDa) và 5 tiểu đơn vị B (M = 58000
kDa) không có hoạt tính sinh học nhưng có vai trò gắn độc tố đặc hiệu lên
cảm thụ thể cấu tạo GM1 trên tế bào. Sau khi độc tố được liên kết trên tế bào
đích, cầu nối hai mảnh A1 và A2 được tách rời, tiểu đơn vị A1 vào trong tế
bào gây chuyển ADP – ribose từ NDA, kích hoạt protein điều hòa GTP gây
hoạt hóa liên tục men Adenyl cyclase dẫn đến tích lũy nhiều AMP vòng trong
tế bào. Kết quả là tăng tiết chlor ở tế bào vùng crypt và ức chế hấp thu natri ở
tế bào nhung mao ruột [5].
1.3.1.3. Độc lực của vi khuẩn
Độc lực liên quan đến 2 khả năng quan trọng: Khả năng bám dính để cư
trú ở ruột non và khả năng tiết độc tố tả CTx. Các khả năng này được quy
định bởi các gen di truyền như:
- Gen điều hòa Tox R tác dụng như nút mở làm biểu lộ các gen độc lực.
- Gen sản xuất yếu tố TCP (toxin – cogegulate pilus) giúp vi khuẩn bám
dính vào niêm mạc bằng cấu trúc pili của vi khuẩn.
- Gen mã hóa cho các protein giữ vai trò độc tố ruột như : gen ctxAB sản
xuất độc tố tả CTx, gen ZOT (zonula occludent toxin) và gen Ace (accssorry
Cholera enterrotoxin) gây tiết nước vào lòng ruột. Gen ctx AB mã hóa cho
CTx là một phần trong cấu tạo của bactoriophase được ký hiệu là CTxФ, có
thể được chuyển từ tế bào này sang tế bào khác, biến dòng vi khuẩn không
gây bệnh trở thành dòng gây bệnh.
12
1.3.1.4. Sinh thái học của Vibrio cholera.
Cho đến gần đây, người ta vẫn quan niệm bệnh do phẩy khuẩn tả lan
truyền từ người sang người qua trung gian là thức ăn hay thức uống bị nhiễm.
Qúa trình di chuyển dân số là nguyên nhân của sự thay đổi theo vùng của
bệnh. Sự hiện diện các ca bệnh lẻ tẻ qua các thập niên gần đây ở vùng Vịnh
Mexico do Vibrio cholera serotype Inlaba có đặc tính sinh hóa khác các
sang trạng thái ngủ và có thể tồn tại hàng tháng, hàng năm. Ở trạng thái này vi
khuẩn có thể kháng lại cholorid và không thể nuôi cấy [8],[18],[44].
1.3.3. Cách lây truyền. Bệnh lây truyền qua đường tiêu hóa theo hai cách:
- Gián tiếp: qua trung gian thức ăn và nước uống là chủ yếu, thường do:
+ Nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn: nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn đóng
một vai trò chủ yếu trong các vụ dịch [1],[5],[8]. Griffith và cộng sự (2006)
trong tổng quan về các đợt bùng phát dịch tả trên thế giới từ 1995 đến 2005
đã thống kê được nguồn nước ô nhiễm chính là nguồn lây quan trọng nhất ở
hầu hết các vùng trên toàn cầu [37]. Một lượng rất lớn phẩy khuẩn đi vào
nguồn nước từ khối lượng phân lỏng khổng lồ mà bệnh nhân thải ra, ngấm
vào quần áo, chăn, màn… và làm lây nhiễm môi trường chung quanh [36].
Khi dịch đã xảy ra thì dựa vào nguồn nước mà dịch lan ra nhanh chóng và
phát triển thành đỉnh cao ngay vào tuần lễ thứ 2. Nếu xử lý tốt nguồn nước thì
ngăn chặn được không để dịch kéo dài, là kinh nghiệm của Nguyễn Đình Sơn
(2005) [19], trong kết quả chủ động phòng chống dịch tả ở Thừa Thiên – Huế,
năm 1993 và các năm 1994-1997. Ở nước ngoài,
Khazaei HA và cộng sự
(2005), trong nghiên cứu 6 năm (1997-2002) về dịch tả ở miền nam Iran, đã
nhận xét rằng việc cải thiện nguồn cung cấp nước sạch (hoàn thiện hạ tầng cơ
sở, giáo dục người dân về sử dụng nguồn nước cho gia đình,…) đã giúp làm
14
giảm 160 ca tả dương tính (22,47% nguyên nhân gây tiêu chảy cấp) trong
năm 1997 xuống không còn trường hợp tả nào trong năm 2002 [42].
+ Thức ăn: cũng đóng một vai trò đáng kể như rau sống bón phân tươi
hoặc rửa với nước nhiễm bẩn trong vụ dịch; hải sản chưa nấu chín (tôm, sò,
hến,…) mắm ruốc, mắm tôm [5],[8],… Nguyễn Thu Yến và cộng sự (2001)
của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương khi thu thập số liệu tình hình bệnh tả các
năm từ 1986 đến 2000 cũng ghi nhận vai trò truyền bệnh của các loại thức ăn
kể trên [21]; đặc biệt tác giả Dương Thị Hương (1998) đã thông báo rằng vi
- Tỷ lệ tử vong cao ở người già và trẻ con nhất là trẻ bị giun sán và suy
dinh dưỡng [36].
1.3.5. Mùa
Ở nước ta dịch xảy ra vào mùa khô nắng từ tháng 5 đến tháng 8 khi
nước ao hồ cạn kiệt, nước sông bị nhiễm mặn, nhưng cũng có khi tản phát vào
mùa đông [1],[8]. Ảnh hưởng của mưa rào, lụt bão cũng đã được ghi nhận ở
miền Trung Việt Nam, Bangladesh [38],[48], Tây Bengal [51].
1.4. SINH BỆNH HỌC
Quá trình gây bệnh của vi khuẩn tả diễn ra như sau:
- Đầu tiên vi khuẩn được nuốt vào cùng với nước hoặc thực phẩm bị
nhiễm khuẩn. Một phần lớn vi khuẩn bị tiêu diệt bởi pH acide ở dạ dày, sau
đó nếu vượt qua được tác động của acid chlohydric trong dạ dày thì vi khuẩn
sẽ tiến sâu hơn, bám vào chân của các tuyến tá tràng và sau 7 giờ thì bao phủ
toàn bộ bề mặt tá tràng, rồi đến khu trú tại ruột non. Vi khuẩn tả gây bệnh
phải có những đặc tính cần thiết cho tiến trình định cư và phát triển tại ruột,
gồm các khả năng di động, sản xuất độc tố và yếu tố kết dính để định cư. Tại
ruột non, nơi có môi trường pH kiềm, vi khuẩn nhân lên rất nhanh chóng,
chúng tiết ra độc tố (gọi là choléragène).
- Tiếp theo là giai đoạn hoạt động của độc tố vi khuẩn: Trước tiên độc
tố phải gắn vào bề mặt tế bào niêm mạc ruột. Khi đó thành phần B sẽ gắn với
Copyright: Tài liệu đại học ©