đặt vấn đề
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp (GT) là một biểu hiện khá thờng gặp ở trẻ
sơ sinh, 70% trẻ đủ tháng và 80% trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống
[24]. Đa số các trờng hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý. Vàng da sơ sinh
đợc xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đào
thải bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tơng ứng với nồng độ bilirubin
TP 12,9 mg%. Biểu hiện này gặp ở 5-25% trẻ sơ sinh [17], [43],[44],[54]
Tại Mỹ, hàng năm có từ 60-70% số trẻ sơ sinh, trong số 4 triệu trẻ mới
sinh, có triệu chứng vàng da trên lâm sàng. Vàng da cũng chính là một nguyên
nhân hay gặp nhất làm trẻ phải tái nhập viện những ngày đầu sau sinh [12].
ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phợng, vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đủ
tháng và đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non[10]
ở Viện Nhi trung ơng năm 2002 có 17,9% số trẻ sơ sinh vào viện vì vàng
da tăng bilirubin GT, 28,8% số này phải thay máu trong đó tổn thơng thần
kinh gặp 61,2% [4]. Theo Ngô Minh Xuân tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ
Chí Minh, vàng nhân não có xu hớng tăng dần, năm 1995 gặp 147 trờng hợp,
năm 1996 có 158 trờng hợp, năm 1997 là 238 trờng hợp [12]
Vàng da sơ sinh tuy thờng gặp nhng dễ bỏ qua, do đó tình trạng vàng da
nặng đe dọa nhiễm độc thần kinh hay xảy ra trong những trờng hợp phát hiện
quá muộn điều này không chỉ xảy ra ở những trẻ non tháng, bệnh lý, mà còn
gặp ở những trẻ đủ tháng khoẻ mạnh trong những tuần đầu sau sinh.
Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin GT sang
giai đoạn vàng da nhân thờng xảy ra rất nhanh và phức tạp đôi khi chỉ trong
vòng vài giờ.
1
Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, việc chẩn đoán và theo dõi vàng da
sơ sinh ở các tuyến y tế cơ sở còn nhiều khó khăn, cha có sự phối hợp chặt chẽ
giữa các nhà sản khoa và nhi khoa, cha có kế hoạch theo dõi trẻ có nguy cơ
cao tại nhà nhằm phát hiện sớm vàng da, chẩn đoán và điều trị kịp thời các tr-
ờng hợp vàng da bệnh lý. Điều này có thể do bệnh vàng da sơ sinh cha đợc chú
trọng đúng mức, thậm chí còn bị bỏ sót hoặc bị xem thờng ở một số nơi.

trẻ có bilirubin máu trên 13mg/dL [44].
Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4%
trẻ da đen, 23% trẻ Đông á có lợng bilirubin máu trên 13mg/dL [44].
ở Argentina, 7,4% trẻ sơ sinh bú sữa mẹ có bilirubin máu trên 17mg/dL [44].
Nói chung mức độ tăng của bilirubin máu phụ thuộc vào chủng tộc, chế
độ ăn và các yếu tố khác.
Trên thế giới hàng năm có rất nhiều các nghiên cứu về tỉ lệ mắc, nguyên
nhân và các yếu tố nguy cơ, cũng nh các biện pháp điều trị vàng da tăng
3
bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nồng độ bilirubin máu bình thờng ở ngời lớn là 0,3-
1mg/dL ở trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vợt quá 1mg/dL, 8,2% không
vợt quá 1,5mg/dL [44].
Nghiên cứu ở Việt nam
Tạ Anh Hoa nghiên cứu tại bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em năm 1976
cho thấy có 10 trong số 25 trẻ vàng da đợc thay máu đã có dấu hiệu VNN [8].
Trong 2 năm 1995-1996, tại Viện Nhi trung ơng có 126 trẻ vàng da
nặng phải thay máu, 83% có bilirubin >20mg/dL, 43% có bilirubin >30mg/dL
[1]
Năm 1996-2000, cũng tại viện Nhi trung ơng tỉ lệ trẻ vàng da khi nhập
viện đã có dấu hiệu tổn thơng não là 13,7-33,9%, tỉ lệ tử vong của các trờng
hợp VNN không đợc thay máu là 63,8%-72,3% [2], [3], [5].
Năm 1995, bệnh viện Nhi Đồng I có 147 trờng hợp VNN. Năm 1996 là
158 trờng hợp. Năm 1997 là 238 trờng hợp.
ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 là 29 trờng hợp, năm 1997 là 6 trờng hợp
[11] [12].
1.2. Dịch tễ học vàng da sơ sinh
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không
tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác, ngời ta cũng chứng minh đợc rằng có nhiều
yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu, sẽ đợc mô tả trong bảng dới đây [17],
[44].

Reserpine
Aspirin
Chloral hydrate
Heroin
Phenytoin
Antipyrine
Rợu
Kiểu sinh
Sinh đờng dới
Vỡ ối sớm
Con
Đẻ nhẹ cân
Đẻ non
Trẻ trai
Chậm kẹp rốn
Bilirubin máu dây rốn cao
Chậm thải phân su
Bú mẹ
Cung cấp thiếu calo
Sụt cân sinh lý nhiều
Zn, mg huyêt thanh thấp
Dùng thuốc cho con Chloral hydrate
Khác Sống vùng núi cao
5
1.3. Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của bilirubin
.Cấu trúc bilirubin
Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá Fe- protoporphyrin
(heme). Dới xúc tác của enzym (heme - oxygenase) ở hệ liên võng nội mô,
heme sẽ đợc chuyển thành carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân bằng
nhau về số lợng ). Biliverdin đợc bài tiết vào mật, dới tác dụng của enzym

Con đờng bài tiết bilirubin bào thai là nhờ rau thai. Bởi vì thực sự tất cả
bilirubin bào thai ở dạng không kết hợp ( gián tiếp ), nó sẽ xuyên qua rau thai
đi vào vòng tuần hoàn mẹ và đợc bài tiết nhờ gan mẹ. Nồng độ bilirubin trung
bình trong máu động mạch rốn là 5,11,8 mg/dL (86,631,2àmol/l), trong
tĩnh mạch rốn là 2,70,7mg/dL (45,612,6 àmol/l). Nồng độ bilirubin trong
máu từ bào thai tới rau thai gấp 2 lần từ rau thai trở về bào thai, chứng tỏ một
sự lọc rất hiệu quả của rau thai từ tuần hoàn rau thai. Nồng độ bilirubin máu
mẹ trung bình là 0,50,16mg/dL (7,72,8 àmol/l). Do đó, thai nhi hiếm khi
vàng da, trừ trờng hợp tan máu nghiêm trọng, khi đó có sự tích luỹ của
bilirubin không kết hợp. Bilirubin kết hợp không đi qua đợc rau thai, và có thể
tích luỹ trong huyết tơng và các mô khác [44].
. Chuyển hoá bilirubin ở trẻ sơ sinh
Sự tạo thành bilirubin xảy ra ở hệ liên võng nội mô, là sản phẩm cuối
cùng của chuyển hoá heme. Gần 75% bilirubin đợc tạo ra từ hemoglobin (Hb),
cứ 1 gam Hb sinh ra 35mg bilirubin. Khoảng 25% đợc tạo thành từ các nguồn
khác là myoglobin, cytochromes, catalase. Quá trình này xảy ra là nhờ tác
dụng của Enzym heme oxygenase. Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme
oxygenase trong gan của trẻ sơ sinh cao gấp 6 lần so với ngời lớn. Chính
enzym này đã khởi động cho chuỗi phản ứng dẫn đến việc sản xuất quá độ của
7
bilirubin (6-8 mg/kg/24h, thay v× 3-4 mg/kg/24h nh ë ngêi lín) [4][5][8][19]
[32].
(HÖ liªn vâng néi m«) DÞ ho¸ Hb(75%) 25%(Tõ nguån kh¸c)
Hem oxygenase→
Biliverdin
HÖ liªn vâng néi m« ← Biliverdin reductase
Bilirubin
+
Albumin


- Mẹ đái tháo đờng
Giảm khả năng đào thải bilirubin
- Do bất thờng về chuyển hoá
9
+ Bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình: bệnh Gilbert
type I, II
+ Bệnh galactose huyết bẩm sinh
+ Bệnh tyrosine huyết
+ Bệnh tăng methionine máu
- Thuốc và hormone
+ Suy giáp trạng bẩm sinh
+ Suy tuyến yên
+ Vàng da sữa mẹ
- Đẻ non
1.5. Chẩn đoán phân biệt vàng da
.Vàng da sinh lý
- Xuất hiện vào ngày thứ 2-3 sau đẻ.
- Da và niêm mạc có màu vàng, vàng sáng.
- Bilirubin máu rốn là 1-3mg/dL, tốc độ tăng bilirubin dới 5mg/dL/24 giờ.
- Cao nhất ở ngày thứ 2-4 là 5-6mg/dL ở trẻ đủ tháng.
- Giảm dần dới 2mg/dL vào ngày thứ 5 - 7.
- ở trẻ đủ tháng vàng da sẽ hết trong vòng 10 ngày, còn ở trẻ đẻ non thì
muộn hơn từ 15 - 20 ngày.
.Vàng da bệnh lý
10
- Tiền sử : Trong gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tố
quanh đẻ bất thờng, bị các bệnh nhiễm trùng sớm, đẻ non, cân nặng
thấp.
- Lâm sàng : Vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất, hoặc ngày thứ hai sau
sinh, tăng nhanh.

của màng tế bào, hạch thần kinh


Bilirubin xâm nhập vào tế bào Hình thành bilirubin axit


Bilirubin tiếp tục gắn lên màng Bilirubin axit kết tụ và gắn
phospholipid của ti lạp thể, thể lới lên màng tế bào thần kinh
nguyên sinh chất


Hình thành bilirubin axit trong tế bào Gây tổn thơng màng tế bào
Làm chết tế bào thần kinh
Một số yếu tố có thể gây tổn thơng não là [26],[44],[44],[55], [66], [67], [68]:
Tăng phức hợp bilirubin anion albumin ( bilirubin GT)
Thời gian tăng bilirubin máu kéo dài
Mất khả năng gắn với albumin của bilirubin, dẫn tới tăng bilirubin tự do
pH máu thấp
12
Giảm lợng albumin dự trữ trong máu
Tổn thơng hàng rào máu não
Tăng độ nhạy cảm của tế bào não đối với độc tính của bilirubin
Nồng độ bilirubin GT, bilirubin tự do
Molison và Cutbush đã tìm thấy mối liên quan giữa tăng bilirubin gián
tiếp máu với tỉ lệ trẻ bị tổn thơng não do vàng da tan máu[44], sự tăng
bilirubin gián tiếp hay giảm lợng albumin dự trữ luôn gây ra triệu chứng bất
thờng trong đáp ứng thính lực não. Điều này cho phép lý giải vì saoVNN có
thể xảy ra ngay cả khi bilirubin TP tăng không quá cao ở trẻ đẻ non, trẻ có
bệnh kèm theo. Các bệnh lý này ảnh hởng xấu đến khả năng gắn albumin với
bilirubin.

Năm 1940-1950 VNN gặp chủ yếu ở những trẻ vàng da tăng bilirubin
GT do bất đồng Rh, còn bất đồng ABO là rất ít [54], [59].
Năm 1956, theo Kenneth tỉ lệ này là 2,5%, trong đó có 6,7% trẻ có
bilirubin máu trên 20mg/dL, 30,5% trẻ có bilirubin máu >30,5mg/dL. Tỉ lệ
VNN tăng theo nồng độ bilirubin máu [40], [68]
Năm 1985, Yeung (Trung Quốc) :152 trờng hợp [65], [69]
Năm 1992, Labrun (Pháp) :3 trờng hợp [41].
Năm 1995, Maisel (Mỹ) : 22 trờng hợp [44].
Năm 1997, Stanley (New Zealand) :1 trờng hợp [60].
Năm 2001, Ebbesen (Đan Mạch) :6 trờng hợp [24].
14
CHƯƠNG 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1.Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đợc thực hiện tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi trung ơng
trong thời gian từ 8/2003 đến 8/2005.
2.2. Đối tợng
Trẻ sơ sinh đợc chẩn đoán xác định là vàng da tăng bilirubin gián tiếp
bệnh lý tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi trung ơng trong thời gian từ 8/2003
đến 8/2005
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ LS: da và niêm mạc có màu vàng, vàng sáng.
+ XN: nồng độ bilirubin TP trong máu tăng trong đó chủ yếu là tăng
bilirubin GT trên mức bình thờng (dựa theo tuổi thai và ngày tuổi của
bệnh nhân )
+ Vàng da trên lâm sàng : đánh giá mức độ vàng da theo phân vùng
cơ thể của Kramer
Bảng 2.1. Phân vùng vàng da của Kramer (1969) [2][4][15][18]
1mg /dL = 17 micromol/L
Các vùng trên cơ thể Các vùng vàng da
Nồng độ bilirubin

2
trong đó n là cỡ mẫu nghiên cứu
p là tỷ lệ mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( ớc tính 50% = 0,05 )
q là tỷ lệ không mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( q=1-p )
độ chính xác mong muốn là 3% ( 0,03 )
Với là 95% độ tin cậy
Theo công thức trên n = 555
Cách chọn đối tợng nghiên cứu ngẫu nhiên cho đến khi đủ số lợng mẫu.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập 615 bệnh nhân. Nh vậy mẫu nghiên
cứu đủ lớn để cho đợc kết quả nghiên cứu tin cậy.
. Các bớc tiến hành
Đối với tất cả trẻ sơ sinh thuộc đối tợng nghiên cứu sẽ đợc các bác sỹ
khoa sơ sinh và học viên sau đại học khám và ghi nhận đầy đủ về mặt tiền sử,
bệnh sử, triệu chứng lâm sàng cũng nh các chi tiết liên quan.
Phơng pháp đánh giá vàng da trên lâm sàng :
Xác định vùng da cơ thể bị vàng bằng quan sát màu sắc da dới vết ấn ngón
tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân ( theo tiêu chuẩn phân
vùng vàng da của Kramer (1969) : 5 vùng )
17
- Đánh giá tình trạng tinh thần kinh thông qua các phản xạ sơ sinh, mức độ
tỉnh táo, các dấu hiệu thần kinh bất thờng. Chú ý đến các biểu hiện của
vàng da nhân:
+ Li bì,
+ Bỏ bú hoặc bú kém,
+ Tăng trơng lực cơ hoặc giảm trơng lực cơ,
+ Cơn xoắn vặn,
+ Cơn ngừng thở 20giây,
+ Sốt 37,5
0
C

1mg /dL = 17 micromol/L
Tuổi (giờ)
Bilirubin toàn phần mg/dL (micromol/L)
Cân nhắc
chiếu đèn
Chiếu đèn
Thay máu
khi chiếu
đèn thất bại
Thay máu +
chiếu đèn
25-48 12 (210) 15 (260) 20(340) 25(430)
49-72 15 (260) 18 (310) 20 (340) 30 (510)
>72 17 (290) 20 (340) 25(430) 30(510)
19
2. Chỉ định chiếu đèn đối với trẻ đẻ non có một số điểm khác biệt so với trẻ
lớn do trẻ đẻ non có nhiều nguy cơ tổn thơng não hơn nh albumin trong máu
thấp hơn trẻ đủ tháng và hàng rào máu não cha trởng thành.
17micromol/L = 1mg/dL
Bilirubin TP ((micromol/L)
<1500g 1500-2000g >2000g
<24giờ Nguy cơ cao
>70àmol/l
Nguy cơ cao : >70àmol/l
Nguyên nhân khác >70àmol/l
>85àmol/l
24-48 >85 >120 >140
49-72 >120 >155 >200
>72 >140 >170 >240
Loại đèn chiếu sử dụng trong nghiên cứu

Tuổi thai:
< 28 tuần
28- <30 tuần
30- <32 tuần
32- <34 tuần
34- <36 tuần
37 tuần
Cân nặng lúc sinh:
<1000g
1000-1499g
1500-1999g
2000-2499g
>2500g.
Tiền sử sản khoa:
21
Trẻ bị ngạt, không ngạt.
Cách sinh: thờng, sinh cặp, mổ.
Mẹ có dùng thuốc kích thích sinh và các thuốc khác
không? Mẹ bị bệnh đặc biệt là bệnh nhiễm trùng trớc và
trong khi đẻ, đái đờng
Tiền sử gia đình: có trẻ bị vàng da thời kì sơ sinh, thai chết lu
Thời điểm xuất hiện vàng da:
<24giờ,
24 72 giờ,
> 72giờ
Không rõ
Tuổi nhập viện (giờ).
. Phơng pháp thu thập thông tin: dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3. Xử lý số liệu
Vào số liệu và phân tích kết quả bằng cách sử dụng chơng trình SPSS 11.5

166
34
132
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
< 24 giờ 24 - 72 giờ >72 giờ
Chung
Bất đồng
Không BĐ

Biểu đồ 1. Tuổi xuất hiện vàng da
Nhận xét:
Phần lớn trẻ sơ sinh vàng da có biểu hiện vàng da từ 24-72h sau đẻ,
Không có sự khác biệt giữa hai nhóm bất đồng và không bất đồng ở thời điểm
này. Tuy nhiên sự khác biệt về thời điểm xuất hiện vàng da ngay trong 24 giờ
đầu giữa nhóm bất đồng và nhóm không bất đồng nhóm máu thì thấy nhóm
bất đồng nhóm máu xuất hiện vàng da sớm hơn
24
3.1.2. Phân bố vàng da theo cân nặng
Bảng 2. Phân bố bệnh nhân vàng da theo cân nặng
Cân nặng
(g)

xuất hiện vàng da
Chung
Đẻ non
Đủ tháng
25