B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
MAI TH HIN
NGHIÊN CứU TìNH TRạNG CƯờNG CậN GIáP THứ PHáT,
MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN Và CAN THIệP ĐIềU TRị
CƯờNG CậN GIáP THứ PHáT BằNG PHẫU THUậT
CắT TUYếN CậN GIáP CHọN LọC ở BệNH NHÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú
CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
H NI 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
1
MAI TH HIN
NGHIÊN CứU TìNH TRạNG CƯờNG CậN GIáP THứ PHáT,
MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN Và CAN THIệP ĐIềU TRị
CƯờNG CậN GIáP THứ PHáT BằNG PHẫU THUậT
CắT TUYếN CậN GIáP CHọN LọC ở BệNH NHÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú
Chuyờn ngnh Ni Thn Tit Niu
Mó s: 62720146
CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
NGI HNG DN KHOA HC:
1: PGS.TS Gia Tuyn
2: PGS.TS Trn Ngc Lng
H NI - 2013
2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
==============
PHẦN I:

Hơn nữa, việc điều trị nội khoa khi BN có CCGTP mức độ nặng là rất khó khăn ngay cả
trên thế giới cũng như ở Việt nam.
Điều trị can thiệp tuyến cận giáp kịp thời khi CCGTP nặng là cần thiết. Tuy nhiên
hiểu biết về chẩn đoán cũng như chỉ định điều trị can thiệp còn hạn chế. Cho đến nay, chưa có
nhiều công trình nghiên cứu về CCGTP ở Việt nam. Việc điều trị can thiệp như tiêm ethanol
vào tuyến cận giáp, điều trị bằng sóng siêu âm chưa được tiến hành do chưa có các chuyên gia
có kinh nghiệm.
Phẫu thuật tuyến cận giáp là một can thiệp xuất hiện từ những thập niên 70 nhưng
cho đến nay vẫn là một biện pháp điều trị cần thiết và có ích cho BN CCGTP mức độ
nặng, thể hiện ở nhiều nghiên cứu trên thế giới. Ở Việt nam, việc hiểu biết về chẩn đoán và
điều trị can thiệp CCGTP còn hạn chế. Đã có một số nghiên cứu khảo sát tình trạng
CCGTP ở BN BTMTGĐC nhưng chưa bao giờ có một nghiên cứu về điều trị cũng như hiệu
quả của điều trị trên đối tượng BN này. Xuất phát từ thực tiễn trên cũng như mong muốn được
tìm hiểu sâu hơn về phương pháp điều trị CCGTP, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống,
kéo dài tuổi thọ của BN, chúng tôi thực hiện đề tài “Tình trạng cường cận giáp thứ phát, các
yếu tố liên quan và can thiệp điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân lọc màng
bụng liên tục ngoại trú”.
4
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.
Khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh, mục tiêu và mong muốn đạt được của tôi là:
- Thứ nhất: được tiếp cận những kiến thức mới, rèn luyện, nâng cao khả năng tư duy
và phương pháp nghiên cứu khoa học nhằm đáp ứng được nhiệm vụ của một thày thuốc
công tác tại một bệnh viện hạng đặc biệt là bệnh viện Bạch Mai.
- Thứ 2: được tham gia nghiên cứu đề tài theo hướng đã chọn để sau khi hoàn thành
đề tài có thể áp dụng tại nơi công tác, góp phần nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống
của người bệnh.
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.
Trường Đại học Y Hà Nội với bề dày lịch sử hơn 100 năm xây dựng và phát triển.
Ngôi trường là cái nôi đào tạo nên các thế hệ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ có uy tín đang làm việc,
cống hiến cho lĩnh vực Y tế trên mọi miền đất nước. Ngôi trường cũng là nơi làm việc của

phân môn Thận Tiết niệu của trường Đại học Y Hà nội.
7. Đề xuất người hướng dẫn
- PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, Trưởng khoa Thận Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, Phó
Chủ nhiệm bộ môn Nội Tổng hợp.
- PGS.TS Trần Ngọc Lương, Phó Giám đốc bệnh viện Nội tiết Trung Ương.
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
qua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) một cách từ từ và
không hồi phục. STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính gây
xơ hóa tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số đơn vị chức năng thận .
Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có nhiều biến chứng như
thiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng thần kinh, rối loạn thăng bằng
toan kiềm, rối loạn Calci Phospho, cường cận giáp thứ phát … khiến cho tỉ lệ
tử vong của nhóm bệnh nhân (BN) này cao hơn so với quần thể dân số chung.
Cường cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng hay gặp ở bệnh
nhân STMGĐC. Bệnh gây ra các biến đổi về xương, rối loạn chuyển hóa chất
khoáng, đặc biệt nghiêm trọng khi nó liên quan tới các biến chứng về tim
mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này.
Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị CCGTP là
rất cần thiết bởi vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặn
được ảnh hưởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh xương và bệnh
tim mạch .
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thận
mạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số như Calci, phospho, PTH và hình ảnh
siêu âm tuyến cận giáp, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị nội khoa cũng như can
thiệp ngoại khoa vào tuyến cận giáp , [16], [20] [33], , , .
Ở Việt nam đã có vài nghiên cứu về rối loạn Calci- Phospho trong
STM ,,. Cũng có một số nghiên cứu về CCG thứ phát ở BN STMGĐC đang
được điều trị thận nhân tạo (TNT) và lọc màng bụng (LMB) ,. Tuy nhiên các

năm 2008 và năm 2010 là 116.946 .
Ở Việt nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ số lượng BN STMGĐC.
Tuy nhiên, số lượng BN được phát hiện và điều trị STMGĐC đang ngày càng
gia tăng. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự, tại khoa Thận Tiết
niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40.4 % bệnh nhân suy
thận (bao gồm suy thận cấp và mạn tính)
1.1.2. Định nghĩa
Suy thận mạn (STM) được định nghĩa là sự suy giảm từ từ và không
hồi phục MLCT. Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính.
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau đây:
- Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên ba tháng, có
thể có hoặc không giảm mức lọc cầu thận, được biểu hiện bằng tổn thương
mô bệnh học hoặc biến đổi về thành phần máu, nước tiểu hoặc bất thường về
9
hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Hoặc có giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 kéo dài trên 3
tháng, có thể có hoặc không kèm theo tổn thương cấu trúc thận .
1.1.3. Chẩn đoán xác định suy thận mạn
Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm của MLCT.
Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số các biểu hiện sau
- Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, đái tháo
đường
- Lâm sàng: Da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da,
ngứa…
- Xét nghiệm: Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc. Đôi khi thiếu máu
không rõ (bệnh thận đa nang), không có giảm calci máu (bệnh đa u tủy xương).
- Siêu âm: Thường giảm kích thước thận. Một số trường hợp kích thước
thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận bột, thận ứ nước, bệnh thận
đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…) .
1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính

♦ Tổn thương tim
Là một biến chứng nặng nề của STM, bao gồm phì đại thất trái do THA và
thiếu máu, calci hóa van tim và mạch vành, viêm màng ngoài tim do ure máu cao
1.1.5.2. Rối loạn cân bằng acid-bazo
Nhiễm acid thường xảy ra ở bệnh nhân STM liên quan tới giảm bài tiết
acid.
Biểu hiện cua rối loạn cân bằng acid bazo biểu hiện ở giảm bicarbonat, tăng
khoảng trống ion. pH máu thường có rối loạn ở giai đoạn tiến triển của STM.
Nhiễm acid mạn tính gây ra các hậu quả như dị hóa cơ quá mức, tăng
Kali máu, làm nặng thêm các tổn thương loạn dưỡng xương do STM.
11
1.1.5.3. Các rối loạn về chuyển hóa, nội tiết và dinh dưỡng ở STM
- Tăng axit Uric máu: Là biến chứng hay gặp trong STM và thường
không gây ra triệu chứng. Đôi khi tăng axit Uric máu có thể gây ra cơn goutte
cấp tính đòi hỏi phải điều trị.
- Rối loạn lipid máu: thường gặp tăng Triglycerid phối hợp giảm HDL-
cholesterol. Rối loạn cholesterol thường nghiêm trọng trong STM do bệnh
cầu thận.
- Rối loạn sinh dục: bất lực, giảm khả năng sinh con ở nam. Ở nữ gây
rối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng sinh con, nguy cơ cho mẹ và con trong
thời kỳ mang thai.
- Suy dinh dưỡng Protein năng lượng: do chế độ ăn kiêng giảm Protein,
do tăng dị hóa và giảm tổng hợp Protein.
1.1.5.4. Rối loạn nước điện giải
Trong STM, tình trạng thừa muối và nước thường xuyên xảy ra dẫn tới
THA. Giảm cô đặc nước tiểu gây đái nhiều. Tăng Kali máu thường bị nặng
lên do tình trạng nhiễm axit, sử dụng các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC),
ức chế thụ thể angiotensin 1, lợi tiểu giữ Kali
1.1.5.5. Các rối loạn về huyết học
- Bệnh nhân STM thường xuyên có thiếu máu do giảm tổng hợp

1.2.1. Giải phẫu và chức năng của màng bụng
Màng bụng gồm lá thành và lá tạng trong đó lá thành bao phủ thành
bụng và lá tạng bao phủ các tạng trong ổ bụng. Khoang màng bụng là khoang
ảo, kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi lá thành và lá tạng. Diện tích bề mặt
màng bụng ở người lớn xấp xỉ diện tích da (1-2 m2). Tuy nhiên, diện tích
màng bụng có thể giảm < 1 m2 thậm chí giảm nữa nếu bị dính hoặc có phẫu
thuật trước đó. Diện tích của màng bụng không tương quan chặt chẽ với sự
trao đổi chất của nó.[]
1.2.2. Quá trình trao đổi chất
♦ Quá trình trao đổi chất diễn ra qua màng bụng theo 2 cơ chế:
- Khuếch tán: sự di chuyển của chất hòa tan từ nơi có nồng độ cao tới
nơi có nồng độ thấp hơn
- Thẩm thấu: nước di chuyển từ nơi có nồng độ cao hơn (nồng độ của
chất hòa tan thấp) tới nơi có nồng độ thấp hơn (nơi có nồng độ chất hòa tan
cao hơn).
♦ Phương thức trao đổi: quá trình trao đổi qua 3 loại lỗ lọc:
▪ Lỗ lớn (100-200 A0):
- Số lượng ít (3% trong diện tích bề mặt)
- Trao đổi các chất trọng lượng phân tử lớn
- Khe giữa các tế bào nội mô màng bụng
▪ Lỗ nhỏ (40-60 A0):
- Số lượng nhiều nhất
- Cho phép vận chuyển nước và các chất hòa tan
- Được coi như là khe giữa các tế bào nội mô mạch máu, không được
chứng minh trên giải phẫu
14
▪ Lỗ siêu nhỏ (4-6 A0):
- Số lượng rất nhiều ( nhưng chỉ chiếm 2% diện tích màng bụng)
- Chỉ cho trao đổi nước
♦ Hai điểm mấu chốt của trao đổi qua màng bụng:

trong đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trong
suốt ngày. Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính
thấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn.
1.3. Cường cận giáp thứ phát do STM
1.3.1. Giải phẫu tuyến cận giáp ,,
- Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết kích thước rất nhỏ, kích thước
khoảng 6x3x2 mm, nằm phía sau cực trên và cực dưới tuyến giáp. Mỗi tuyến
nặng khoảng 30-50 mg.
- Thông thường mỗi người có 4 tuyến, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên
và 2 tuyến cận giáp dưới. Đôi khi có người có 5-6 tuyến cận giáp (chiếm
2.5% dân số), thậm chí có người có 7-8 tuyến (hiếm).
16
- Tuyến cận giáp được cấp máu bởi động mạch tuyến giáp và chi phối
bởi thần kinh giao cảm từ dây thần kinh quặt ngược, thần kinh thanh quản trên.
- Tuyến cận giáp ở người trưởng thành gồm 2 loại tế bào là tế bào
chính và tế bào ưa oxy, trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu
của tuyến cận giáp. Tế bào chính bài tiết ra parahormon, còn tế bào ưa oxy chỉ
tiết ra hormon trong các trường hợp bệnh lý.

Hình 1. Tuyến cận giáp thiết đồ cắt ngang

Hình 2. Tuyến cận giáp cắt dọc
1.3.2. Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid hormon (PTH) ,
1.3.2.1. Bản chất hóa học
17
Tuyến giáp
Tuyến cận giáp
Thực quản
Thần kinh quặt ngược
Tuyến cận giáp

calci từ dịch xương vào máu.
♦ Tác dụng lên TB hủy xương
- Trên màng TB hủy xuơng không có receptor tiếp nhận PTH vì vậy
TB hủy xương không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phải
thông qua các tín hiệu chuyển từ TB xương và TB tạo xương, do vậy tác dụng
của PTH trên TB hủy xương thường chậm hơn. Tác dụng này thường xảy ra
qua 2 giai đoạn:
◦ Hoạt hóa ngay tức khắc các TB hủy xương có sẵn do đó làm tăng quá
trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương.
◦ Hình thành các TB hủy xương mới: sau vài ngày dưới tác dụng của
PTH số lượng các TB hủy xương tăng lên. Tác dụng này có thể kéo dài vài
tháng dưới ảnh hưởng kích thích của PTH. Do sự hủy xương mạnh làm cho
xương rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xương để
làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thương ở xương. Như vậy ở thời gian chậm
hơn cả TB hủy xương và tạo xương đều tăng cả về số lượng và hoạt tính. Tuy
nhiên dưới tác dụng của PTH hiện tượng hủy xương bao giờ cũng mạnh hơn
tạo xương.
 Tác dụng PTH lên thận
- Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận.
- Làm tăng tái hấp thu ion Ca và Mg ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa
và ống góp.
- Làm giảm tái hấp thu ion PO4 ở ống lượn gần do đó làm tăng đào
thải ion PO4 ra nước tiểu.
19
Các tác dụng trên của PTH cũng góp phần làm tăng nồng độ ion Ca và
làm giảm ion phosphate trong máu.

Tác dụng lên ruột
Do PTH hoạt hóa quá trình tạo vitamin D3 hoạt động (1,2
dihydroxycholecalciferol) từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những

21
Nồng độ PTH (pmol/l)
Ion Ca (mmol/l)
Giảm
MLCT
Sơ đồ 1. Bệnh học cường cận giáp thứ phát trong STM
Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ calci từ đó gây kích
thích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH. Phospho ứ đọng còn gây giảm men 1-
alpha hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25 (OH)
2
vitamin D3 (calcitriol)-
chất chuyển hóa mạnh nhất của Vitamin D. Calcitriol kích thích hấp thu calci ở
ruột và huy động calci từ xương. Calcitriol còn trực tiếp ngăn chặn giải phóng
PTH, độc lập với tác dụng huy động Ca từ xương của nó. Nồng độ calcitriol
thấp dẫn đến giảm hấp thu calci, calci máu giảm kích thích bài tiết PTH.
Như vậy các yếu tố gây ra calci máu thấp và CCGTP bao gồm ứ trệ
22
Giảm MLCT
Giảm P
↓ 1,25(OH)2(VitD
UC1hydroxylase
↓ MLCT
ứ đọng P
↑ P máu
Xương kháng lại PTH
↓ hấp thu Ca ở ruột
Ca máu thấp
Chất hoạt hóa PTH
↑ tổng hợp và bài tiết PTH, Phì đại TCG
phospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xương đề kháng tác dụng huy động

dẫn tới calci máu thấp → kích thích bài tiết PTH → nồng độ PTH tăng dẫn
đến xương đáp ứng tồi hơn với tác dụng của PTH . Hạn chế phospho cải thiện
tác dụng huy động calci của PTH nhưng cơ chế chưa rõ ràng.
1.3.3.4. Điều chỉnh bài tiết PTH do thay đổi nồng độ Calci
Ở BN BTMT, tuyến cận giáp kém nhạy cảm với tác dụng ức chế bài
tiết PTH của nồng độ Ca trong máu .
Nhiều nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng calcitriol giảm tổng hợp
prepro-PTH bằng cách giảm quá trình sao chép gene qua ARN. Nghiên cứu
còn chỉ ra rằng có sự giảm số lượng receptor của calcitriol trong tuyến cận
giáp ở bệnh nhân tăng ure máu và điều này có thể đẩy mạnh sự kháng PTH.
Một điều thú vị là chất truyền tin mRNA của calcitriol receptor tăng lên khi
tuyến cận giáp tiếp xúc với calcitriol. Điều này gợi ý calcitriol có thể điều
chỉnh tăng receptor của chính nó.
Ca-Receptor trên màng tế bào tuyến cận giáp nhận biết nồng độ calci
ngoài tế bào và điều chỉnh bài tiết PTH bằng cách thay đổi trong chu chuyển
phosphoinositide và cytosolic. Người ta đã chứng minh có sự giảm số lượng
Ca-receptor trong tuyến cận giáp của bệnh nhân tăng ure và đây có thể là một
24
cơ chế gây ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tuyến cận giáp với nồng độ Ca ở
bệnh nhân suy thận.
1.3.3.5. Phì đại tuyến cận giáp
Phì đại tuyến cận giáp là điểm dễ thấy ở bệnh nhân tăng ure máu có
cường cận giáp thứ phát mức độ nặng. Các yếu tố dẫn tới phì đại tế bào tuyến
cận giáp còn chưa được hiểu biết nhiều. Tuy nhiên các nghiên cứu in vivo ở
động vật tăng ure máu đã gợi ý rằng cung cấp calcitriol làm chậm lại quá trình
phì đại tuyến cận giáp và điều này độc lập với sự thay đổi nồng độ calci máu.
Phì đại tuyến không hồi phục ngay cả khi điều trị calcitriol trong một thời
gian ngắn.
1.3.4. Triệu chứng của cường cận giáp thứ phát (CCGTP) ,
Triệu chứng của CCGTP xuất hiện khi có suy thận tiến triển, nhưng các rối