1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
qua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) một cách từ từ và
không hồi phục. STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính gây
xơ hóa tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số đơn vị chức năng thận .
Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có nhiều biến chứng như
thiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng thần kinh, rối loạn thăng bằng
toan kiềm, rối loạn Calci Phospho, cường cận giáp thứ phát … khiến cho tỉ lệ
tử vong của nhóm bệnh nhân (BN) này cao hơn so với quần thể dân số chung.
Cường cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng hay gặp ở bệnh
nhân STMGĐC. Bệnh gây ra các biến đổi về xương, rối loạn chuyển hóa chất
khoáng, đặc biệt nghiêm trọng khi nó liên quan tới các biến chứng về tim
mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này.
Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị CCGTP là
rất cần thiết bởi vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặn
được ảnh hưởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh xương và bệnh
tim mạch .
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thận
mạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số như Calci, phospho, PTH và hình ảnh
siêu âm tuyến cận giáp, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị nội khoa cũng như can
thiệp ngoại khoa vào tuyến cận giáp , [16], [20] [33], , , .
Ở Việt nam đã có vài nghiên cứu về rối loạn Calci- Phospho trong
STM ,,. Cũng có một số nghiên cứu về CCG thứ phát ở BN STMGĐC đang


2

được điều trị thận nhân tạo (TNT) và lọc màng bụng (LMB) ,. Tuy nhiên các
nghiên cứu trên mới chỉ dừng lại ở mức độ khảo sát tình trạng cường cận giáp

điều trị năm 1973 là 10.000, tới năm 1983 là 86.354, tăng lên 547.982 vào
năm 2008 và năm 2010 là 116.946 .
Ở Việt nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ số lượng BN STMGĐC.
Tuy nhiên, số lượng BN được phát hiện và điều trị STMGĐC đang ngày càng
gia tăng. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự, tại khoa Thận Tiết
niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40.4 % bệnh nhân suy
thận (bao gồm suy thận cấp và mạn tính)
1.1.2. Định nghĩa
Suy thận mạn (STM) được định nghĩa là sự suy giảm từ từ và không
hồi phục MLCT. Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính.
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau đây:
- Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên ba tháng, có
thể có hoặc không giảm mức lọc cầu thận, được biểu hiện bằng tổn thương


4

mô bệnh học hoặc biến đổi về thành phần máu, nước tiểu hoặc bất thường về
hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Hoặc có giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 kéo dài trên 3
tháng, có thể có hoặc không kèm theo tổn thương cấu trúc thận .
1.1.3. Chẩn đoán xác định suy thận mạn
Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm của MLCT.
Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số các biểu hiện sau
- Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, đái tháo
đường...
- Lâm sàng: Da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da,
ngứa…
- Xét nghiệm: Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc. Đôi khi thiếu máu
không rõ (bệnh thận đa nang), không có giảm calci máu (bệnh đa u tủy xương).

15-29

7

năng. Nghiêm trọng hơn thiếu máu gây tăng cung lượng tim gây phì đại thất
trái- đây là một trong các yếu tố gây tăng tỉ lệ tử vong.
- Rối loạn đông máu hay xảy ra ở giai đoạn tiến triển của STM, do
giảm độ kết dính tiểu cầu và giảm hematocrit dẫn đến rối loạn thời gian máu
chảy. Hậu quả thường gây ra chảy máu đường tiêu hóa âm ỉ kéo dài.
1.1.5.6. Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương
Rối loạn chuyển hóa phospho- calci và xương được đặc trưng bởi
- Cường cận giáp thứ phát
- Giảm vitamin D hoạt động - hậu quả của giảm hoạt hóa men 1αhydroxylase
- Giảm calci máu
- Tăng phospho máu do giảm bài tiết phosphat
Về biến chứng cường cận giáp thứ phát do STM chúng tôi xin trình bày
phần sau.
1.1.6. Điều trị suy thận mạn
Điều trị bảo tồn:
- Khi MLCT > 15 ml/ph: chỉ định điều trị bảo tồn, mục tiêu làm chậm
lại quá trình tiến triển của suy thận.
- Khi MLCT < 15 ml/ph: chỉ định điều trị thay thế.
Điều trị thay thế thận suy: Có 3 phương pháp
+ Thận nhân tạo
+ Ghép thận
+ Lọc màng bụng


8

Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ xin trình bày phần lọc màng bụng
vì liên quan tới đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.

▪ Lỗ siêu nhỏ (4-6 A0):
- Số lượng rất nhiều ( nhưng chỉ chiếm 2% diện tích màng bụng)
- Chỉ cho trao đổi nước
Màng bụng

Máu
Lỗ qua màng
Lỗ nhỏ

Lỗ to

♦ Hai điểm mấu chốt của trao đổi qua màng bụng:
- Thanh thải các chất hòa tan
- Thải nước qua siêu lọc
♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình khuếch tán:
- Diện tích bề mặt
- Tính thấm màng bụng
- Đặc điểm của chất hòa tan
- Chênh lệch nồng độ
- Nhiệt độ của dịch lọc


10

- Tốc độ máu
- Thể tích dịch lọc trong 24h
- Thời gian ngâm dịch
♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình siêu lọc:
- Diện tích bề mặt
- Tính thấm màng bụng

của tuyến cận giáp. Tế bào chính bài tiết ra parahormon, còn tế bào ưa oxy chỉ
tiết ra hormon trong các trường hợp bệnh lý.
Tuyến giáp

Tuyến cận giáp

Hình 1. Tuyến cận giáp thiết đồ cắt ngang
Thần kinh thực quản trên

Tuyến giáp

Tuyến cận giáp

Thần kinh quặt ngược
Thực quản

Hình 2. Tuyến cận giáp cắt dọc


12

1.3.2. Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid hormon (PTH) ,
1.3.2.1. Bản chất hóa học
- PTH ban đầu được tổng hợp là một preprohormon gồm 115 acid amin,
sau đó được cắt thành 1 polypeptid có 84 acid amin (có trọng lượng phân tử
9500 Dalton) và chuỗi polypeptid nhỏ hơn với 34 acid amin có đuôi là nhóm
NH2. Chuỗi nhỏ cũng có hoạt tính sinh học như phân tử hormon có 84 acid
amin.
- PTH không gắn vào protein trong máu. Thời gian bán hủy của PTH
chỉ có 4 phút, nó nhanh chóng bị thải qua gan và thận.

trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương.
◦ Hình thành các TB hủy xương mới: sau vài ngày dưới tác dụng của
PTH số lượng các TB hủy xương tăng lên. Tác dụng này có thể kéo dài vài
tháng dưới ảnh hưởng kích thích của PTH. Do sự hủy xương mạnh làm cho
xương rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xương để
làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thương ở xương. Như vậy ở thời gian chậm
hơn cả TB hủy xương và tạo xương đều tăng cả về số lượng và hoạt tính. Tuy
nhiên dưới tác dụng của PTH hiện tượng hủy xương bao giờ cũng mạnh hơn
tạo xương.
 Tác dụng PTH lên thận
- Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận.
- Làm tăng tái hấp thu ion Ca và Mg ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa
và ống góp.


14

- Làm giảm tái hấp thu ion PO4 ở ống lượn gần do đó làm tăng đào
thải ion PO4 ra nước tiểu.
Các tác dụng trên của PTH cũng góp phần làm tăng nồng độ ion Ca và
làm giảm ion phosphate trong máu.
 Tác dụng lên ruột
Do PTH hoạt hóa quá trình tạo vitamin D3 hoạt động (1,2
dihydroxycholecalciferol) từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những
tác dụng trên ruột như sau:
- Tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của TB biểu mô niêm mạc
ruột.
- Tăng tạo chất vận tải ion calci ở TB niêm mạc ruột.
- Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở TB niêm mạc ruột.
Cả ba tác dụng trên dẫn tới kết quả là tăng hấp thu ion calci và

Giảm
MLCT

Cường cận giáp thứ phát là một biến chứng phổ biến, được xem như
trực tiếp gây ra bệnh xương, rối loạn chuyển hóa chất khoáng và làm nặng
thêm bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối.


16

↓ MLCT

↑ P máu

ứ đọng P
Xương kháng lại PTH

Ca máu thấp
↓ hấp thu Ca ở ruột

Chất hoạt hóa PTH

↑ tổng hợp và bài tiết PTH, Phì đại TCG

Giảm MLCT
Giảm P
↓ 1,25(OH)2(VitD
UC1hydroxylase

Sơ đồ 1. Bệnh học cường cận giáp thứ phát trong STM

nặng, giảm calcitriol có thể dẫn tới giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa, nồng
độ calci máu thấp sẽ kích thích mạnh bài tiết PTH, dẫn tới tăng hủy xương để
đưa nồng độ calci về mức bình thường.


18

1.3.3.3. Xương kháng lại tác dụng huy động Calci của PTH
Ở BN giảm calci máu có suy thận, xương phản ứng với tác dụng huy
động calci của PTH kém hơn là ở người bình thường hoặc ở bệnh nhân có suy
cận giáp. Điều này gợi ý khi nồng độ PTH cao, đáp ứng với tác dụng huy
động calci sẽ giảm xuống, dẫn tới một vòng xoắn bệnh lý ở bệnh nhân suy
thận: trên những bệnh nhân này, đáp ứng kém với tác dụng huy động calci sẽ
dẫn tới calci máu thấp → kích thích bài tiết PTH → nồng độ PTH tăng dẫn
đến xương đáp ứng tồi hơn với tác dụng của PTH . Hạn chế phospho cải thiện
tác dụng huy động calci của PTH nhưng cơ chế chưa rõ ràng.
1.3.3.4. Điều chỉnh bài tiết PTH do thay đổi nồng độ Calci
Ở BN BTMT, tuyến cận giáp kém nhạy cảm với tác dụng ức chế bài
tiết PTH của nồng độ Ca trong máu .
Nhiều nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng calcitriol giảm tổng hợp
prepro-PTH bằng cách giảm quá trình sao chép gene qua ARN. Nghiên cứu
còn chỉ ra rằng có sự giảm số lượng receptor của calcitriol trong tuyến cận
giáp ở bệnh nhân tăng ure máu và điều này có thể đẩy mạnh sự kháng PTH.
Một điều thú vị là chất truyền tin mRNA của calcitriol receptor tăng lên khi
tuyến cận giáp tiếp xúc với calcitriol. Điều này gợi ý calcitriol có thể điều
chỉnh tăng receptor của chính nó.
Ca-Receptor trên màng tế bào tuyến cận giáp nhận biết nồng độ calci
ngoài tế bào và điều chỉnh bài tiết PTH bằng cách thay đổi trong chu chuyển
phosphoinositide và cytosolic. Người ta đã chứng minh có sự giảm số lượng
Ca-receptor trong tuyến cận giáp của bệnh nhân tăng ure và đây có thể là một

20

- Đứt gân có thể xảy ra, là hậu quả của bất thường chuyển hóa collagen
do ure máu cao và liên quan lắng đọng B2 microglobulin.
- Ở trẻ em, có thể có biến dạng xương, uốn cong xương chày và xương
đùi, trật mấu chuyển. Chậm lớn là hậu quả của sự kết hợp giữa suy dinh
dưỡng, nhiễm toan chuyển hóa và nhuyễn xương. Điều chỉnh được những bất
thường này có thể cải thiện sự phát triển của trẻ.
1.3.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Tăng PTH máu, thường xảy ra ở giai đoạn sớm (bệnh thận mạn tính
giai đoạn II-III).
- Giảm Calci máu do tiến triển của bệnh thận.
- Tăng phospho máu xuất hiện khi MLCT
22

quan đến các TB ưa oxy. Đây là những TB chứa nhiều ty thể và MIBI được
lưu lại trong TB chủ yếu là ở ty thể.
- Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện.
- Tuy nhiên, đôi khi xảy ra âm tính giả (TCG tổn thương không bắt
MIBI) hoặc dương tính giả (hạch lympho ở vùng cổ, tuyến giáp bị tổn thương
có thể giữ lại MIBI). Để khắc phục hiện tượng này, người ta dùng việc xóa
nền các hình ảnh của tuyến giáp.
- Độ nhạy của scintygraphie với 99mTc-MIBI cho việc phát hiện phì
đại TCG kém hơn so với adenom TCG.
 Siêu âm
- Tuyến cận giáp bình thường nhiều TB mỡ do đó khó phân biệt với tổ
chức tuyến giáp xung quanh bằng siêu âm ngay cả khi dùng đầu dò có độ
phân giải cao.
- Trong trường hợp CCGTP do suy thận, có thể quan sát thấy TCG là
do tuyến tăng sản tế bào và giảm lớp mỡ đệm xung quanh tuyến. TCG dưới
siêu âm là một khối hình trứng giảm âm đồng nhất với đường viền tăng âm
bao quanh tuyến.
- Phì đại tuyến dạng nhân cho thấy trên siêu âm nhân giảm âm phân
biệt rõ với tuyến giáp xung quanh.
- Sử dụng công thức tính (4/3 π x ½ đường kính trước sau x ½ đường
kính bên x ½ đường kính trên dưới) có thể tính được thể tích tuyến bằng
mm3. Tuyến với ít nhất 2 đường kính > 5 mm và thể tích < 500 mm3 được
cho là tuyến bệnh lý (phì đại lan tỏa hoặc phì đại đa dòng), ngược lại tuyến có


23

1 đường kính > 1 cm và thể tích ≥500 mm3 được cho là thoái hóa dạng nhân

thận nhân tạo sử dụng sevelamer hydrochlorid thấp hơn so với sử dụng
calcium acetat.
 Điều chỉnh calci.
- Khi MLCT < 50 ml/ph, hấp thu calci ở hệ tiêu hóa giảm do giảm tổng
hợp calcitriol ở thận. Việc cung cấp đủ lượng calci để gắp phospho có thể đủ
để đảo ngược cân bằng âm của calci. Ở Bn điều chỉnh tốt nồng độ phopsho
mà có nồng độ calci máu thấp vẫn cần bổ sung calci.
- Nồng độ calci và phospho phải được theo dõi chặt chẽ để tránh tăng
calci máu và tăng sản phẩm Ca-P.
 Sử dụng vitamin D sterol.
- Do nồng độ calcitriol thấp đóng vai trò quan trọng trong bệnh học
CCGTP trong STM, việc cung cấp calcitriol có vai trò quan trọng trong điều
trị. Ở một số nước, người ta sử dụng 1-α hydroxycholecalciferol là một chất
được chuyển hóa thành calcitriol, hoặc paricalcitol, falecalcitriol,..với cùng
một mục đích như sử dụng calcitriol. Cung cấp calcitriol có ích trong giảm
nồng độ PTH và cải thiện đáng kể các triệu chứng trên tế bào học xương.
- Sử dụng calcitriol tùy theo mức độ của STM và mức độ CCG. Ở giai
đoạn sớm của STM, liều thấp calcitriol có thể đã đủ để hạn chế CCG. Cần
theo dõi sát để tránh tăng Ca máu và Ca niệu để dẫn đến làm tổn hại thêm
chức năng thận. Ở giai đoạn cuối của BTMT, liều cao calcitriol có thể cần
thiết. Ở BN lọc máu, liều calcitriol đường tĩnh mạch hoặc liều cao calcitriol
đường uống dùng kiểu làn sóng có thể giảm đáng kể nồng độ PTH và cải
thiện bệnh loạn dưỡng xương do thận.


25

- Khi CCG mức độ rất nặng (PTH >2000 pg/ml), giảm PTH bằng điều
trị calcitriol sẽ khó khăn. Có thể lí giải do thiếu mối liên quan giữa vitamin D
– receptor và receptor nhận cảm Ca trong TCG phì đại dạng nhân, vì vậy việc