1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do
viêm nhiễm lớp nội mạc của tim mà nguyên nhân bởi vi khuẩn hoặc nấm.
Biểu hiện đại thể của bệnh là những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Đây
là một bệnh nặng, khá hay gặp trên lâm sàng, tỷ lệ tử vong cao [19], [21].
VNTMNK là một biến chứng được tạo thành do sự phát triển của một
quá trình nhiễm khuẩn ở nội tâm mạc của tim, đây là một nhiễm trùng máu do
các vi khuẩn hoặc nấm từ các tổn thương nội mạc cơ tim giải phóng vi khuẩn
vào trong máu.
VNTMNK nguyên phát rất ít gặp, VNTMNK thường xảy ra trên một
nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. VNTMNK
thường là biến chứng của một số bệnh tim bẩm sinh 7,7% các trường hợp theo
Maud Abbott và khoảng 10% theo Friedberg [20]. Hiện nay mỗi năm ở Việt
Nam có khoảng 17000 trẻ em mắc tim bẩm sinh, tình trạng thấp tim còn cao
nên nguy cơ dễ bị nhiễm trùng, vì vậy tỷ lệ bệnh VNTMNK còn nhiều [4]. Tại
Mỹ mỗi năm có khoảng 10000 đến 20000 bệnh nhân bị VNTMNK [24], [38],
tại Pháp cứ mỗi 1000000 người có 24,3 bệnh nhân VNTMNK trong một năm
[29]. Mỹ và châu Âu theo nhiều nghiên cứu gần đây có từ 3 đến 6,2 trường
hợp trên 100 000 dân mắc VNTMNK mỗi năm [33].
VNTMNK là bệnh rất nặng nếu không được phát hiện và điều trị sớm
thường dẫn đến tử vong, điều trị lâu dài và tốn kém. Ngày nay, mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa cũng như trong phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử
vong của bệnh còn cao. Theo Lousis Weinstein thì tỷ lệ tử vong của
VNTMNK là 26% [19], [21]. Mylonakis E và cộng sự tỷ lệ tử vong của bệnh
này là 25% [36]. Nghiên cứu Affiliations được tài trợ bởi Regional Health


2

- Vách liên nhĩ (septum atriorum)
Là 1 vách giữa 2 tâm nhĩ, tương ứng với rãnh liên nhĩ ở bên ngoài.
Mặt phải của vách có 1 chỗ lõm gọi là hố bầu dục, di tích của lỗ Bôtal.
Mặt trái của vách có nếp van bán nguyệt [6].
- Vách nhĩ thất (septum atrioventriculorum), rất mỏng, là một màng ngăn giữa
tâm nhĩ phải và tâm thất trái [6].
- Vách liên thất (septum ventriculorum):
Là 1 vách giữa 2 tâm thất, vách tương ứng với rãnh liên thất trước. Vách gồm
phần màng ở trên dày 2 mm, phần dày ở dưới (phần cơ) dày 10 mm [6].
- Các tâm thất gồm tâm thất phải và tâm thất trái
Về tính chất thành tâm thất dày, tâm thất trái dày hơn có các cột cơ, cầu cơ, gờ
cơ và các dây chằng van tim. Ở tâm thất trái có lỗ thông với động mạch chủ
qua van 3 lá hay van tổ chim. Ở tâm thất phải có lỗ thông với động mạch phổi
qua van 3 lá hay van tổ chim [6].
- Các tâm nhĩ (atrium), gồm 2 tâm nhĩ phải và trái
Thành tâm nhĩ mỏng, chỉ có một số ít gờ cơ. Tâm nhĩ phải có tĩnh mạch chủ
trên, tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch vành đổ vào. Tâm nhĩ trái có 4 lỗ tĩnh
mạch phổi đổ vào [6].


4

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu của tim
1. Động mạch vành phải

10. Tâm nhĩ phải

2. Động mạch vành trái

11. Tâm thất phải


5

Có 2 loại cơ:
+ Loại cơ co bóp: tạo nên thành tâm nhĩ, tâm thất, một phần các van tim, dây
chằng van tim và vách tim [6].
+ Loại cơ biệt hóa: gồm các sợi cơ vân, tạo nên một hệ thống dẫn truyền tự
động của tim bao gồm [6]:
. Nút Keith - Flack hay nút xoang nằm ở cạnh lỗ tĩnh mạch chủ trên.
. Nút Aschoff - Tawara hay nút nhĩ thất (nodus atrio - ventricularis), nằm
cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành.
. Bó His hay bó nhĩ thất (fasciculus atrioventricularis) nằm gần vách nhĩ thất,
gồm 2 nhánh His phải và trái.
. Mạng lưới Purkinje: nằm ở dưới lớp nội tâm mạc của 2 buồng tâm thất.
- Lớp nội tâm mạc (endocardium)
Là 1 màng phủ mặt trong các buồng tim và liên tiếp với lớp nội mạc của các
mạch máu và các van tim [6].
- Ngoại tâm mạc (pericardium) gồm có 2 bao:
+ Bao ngoài là bao sợi, liên tiếp với bao ngoài (vỏ) các mạch máu lớn.
+ Bao trong là bao thanh mạc, bao này có 2 lá: lá thành, lá tạng, bình thường
giữa 2 lá là 1 khoang ảo chỉ chứa một ít dịch nhờn để cho tim co bóp.
1.1.3. Các van tim
- Van 2 lá gồm 2 lá van: lá trước (lá lớn) và lá sau (lá bé), phía thành thất bám
vào vòng van, phía dưới được giữ bởi tổ chức dưới van, gồm 2 cơ nhú (trước
bên và sau giữa) cùng các dây chằng [6].
- Van 3 lá gồm 3 lá van: lá trước, lá sau và lá vách [6]
- Van động mạch chủ bao gồm 3 lá van hình tổ chim [6]:
+ Lá van động mạch vành phải (RCC: Right Coronary Cusp)
+ Lá van vành trái (LCC: Left Coronary Cusp)
+ Lá van không vành (NCC: Non Coronary Cusp).



7

1.2.3. Đặc điểm vi khuẩn học
- Từ các ổ nhiễm khuẩn răng miệng, ngoài da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai,
một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt catherter, truyền máu,
chạy thận nhân tạo…) thường do tụ cầu; từ các ổ nhiễm khuẩn tiêu hóa, tiết
niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi tiết niệu thường do liên cầu nhóm D. Các
vi khuẩn từ đó vào máu đến nội mạc của tim hình thành ổ di bệnh tại đây là
các cục sùi [21].
Bảng: Đường xâm nhập và loại vi khuẩn gây bệnh
Đƣờng vào
Răng miệng
Tai mũi họng

Tổn thƣơng
Nhổ răng, u hạt dính liên cầu
Viêm họng, viêm tai, cắt
amydan, viêm xoang
Tiết niệu
Thông tiểu, soi bàng quang,
mổ tiết niệu
Phụ khoa
Phá thai, sinh đẻ, viêm nội mạc
tử cung
Da
Bỏng, bệnh về da
Tiêu hóa
Viêm túi mật, u tiêu hóa

hay bị tổn thương van tim bên phải (van ba lá, van động mạch phổi) và hay
gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm [19].


8

+ Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo có thể xảy ra sớm hoặc muộn,
hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van, thường gặp tụ cầu vàng (S.aureus),
vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng [19].
+ Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10 - 30%) thường gặp ở bệnh nhân
đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh
mọc muộn do nấm, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella và Kingella), Legionella, Chlamydia psittaci,
Coxiella, Brucella, Bartonella...[19]
+ Viêm nội tâm mạc do nấm: thường gặp Candida, Aspergillus, hay gặp ở
bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm
miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên
lượng rất nặng [21].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Nguy cơ cao [19]
+ Van nhân tạo.
+ Tiền sử bị VNTMNK.
+ Tim bẩm sinh có tím.
+ Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC.
+ Hở van hai lá.
+ Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.
+ Còn ống động mạch.
+ Thông liên thất.
+ Hẹp eo động mạch chủ.
+ Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ.

thấy sốt nhẹ từ vài tuần [21]. Sốt có thể không có (rất hiếm gặp). Sốt tạo thành
từ tiến triển của một nhiễm khuẩn máu [21].
- Các triệu chứng hay gặp kèm theo là mệt mỏi, ra nhiều mồ hôi, da xanh xao,
sút cân nhanh, đau các khớp [21].


10

- Những nốt chín mé giả: là những nốt nhỏ đau và đỏ, không bền, xuất hiện
trong vài giờ, vài ngày, khu trú ở các đầu ngón tay, xung quanh móng [21].
- Ban đỏ Janeway: không hằng định, nhanh mất, là những nốt đỏ khu trú ở
lòng bàn tay, lòng bàn chân. Những đám xuất huyết tìm thấy ở da, niêm mạc
và ở đáy mắt [21].
- Ngón tay dùi trống: xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, nó chỉ gặp khi
bệnh đã tiến triển lâu trong nhiều tháng [21].
- Lách to: gặp ở 1/3 đến 1/4 số ca. Lách thường to trung bình: độ 1, độ 2. Đây
là triệu chứng muộn [21].
- Nếu bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh van tim từ trước thì việc chẩn đoán rất
gợi ý. Nếu bệnh nhân xuất hiện các tiếng thổi mới trào ngược do hở van hai lá
hoặc hở van động mạch chủ dù là rất nhỏ, ta phải cảnh giác một viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn [21].
1.2.6. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Cấy máu: là một xét nghiệm cơ bản
+ Phải cấy trên môi trường ái khí và yếm khí, cho thêm penicillinase nếu bệnh
nhân đã dùng kháng sinh, thường cấy trên các môi trường đặc biệt nếu người
ta có các nguyên nhân định hướng. Cấy máu mỗi 2 giờ/1 lần trong 2 - 3 ngày
khi sốt cao.
+ Nếu chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khá chắc chắn người ta
không đợi kết quả cấy máu mới bắt đầu điều trị mà nên điều trị sớm sau khi đã
cấy máu. Mầm vi khuẩn có thể mọc chậm, nên ta phải giữ máu cấy trong 3

Hình 3: Sùi tại vị trí van hai lá gây đứt dây chằng van
Sùi có thể dễ dàng phát hiện được trên siêu âm thực quản khi kích thước
≥ 2mm. Tuy nhiên, sự phát hiện sùi là không hằng định nếu bệnh ở giai đoạn
sớm, sự vắng mặt của nó cũng không loại trừ chẩn đoán [21].
1.2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Có thể xem tam chứng Osler (bộ ba triệu chứng do William Osler ghi
nhận gồm: sốt kéo dài, tiếng thổi mới xuất hiện ở tim và thuyên tắc mạch
ngoại vi) là bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK đầu tiên vào năm 1885. Sau
Osler, nhiều nhóm nghiên cứu đã lần lượt đề nghị những bộ tiêu chuẩn chẩn
đoán nhằm ngày càng nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán
VNTMNK [17].
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Pelletier và Petersdorf khá đặc hiệu nhưng lại
thiếu độ nhạy. Trên thực tế không có nhiều bệnh nhân còn sống đáp ứng được
tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK chắc chắn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK của Von Reyn năm 1981 chi tiết hơn bộ
tiêu chuẩn của Pelletier và Petersdorf, tuy nhiên cũng có cùng nhược điểm là
chẩn đoán chắc chắn chỉ được xác lập với khảo sát trực tiếp của sùi. Không
phải bệnh nhân nào cũng có chỉ định phẫu thuật tim trong giai đoạn cấp của

Formatted: Font: 11 pt, Font color:
White


13

bệnh để lấy sùi ra khảo sát, vì lý do đó bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Von Reyn
có độ nhạy không cao [17].
Chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn của Viện Đại học Duke (Mỹ) năm
1994 đã có nhiều ưu điểm vượt trội so với các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trước.
Năm 2000 Hội Tim mạch Mỹ đã đưa ra tiêu chuẩn Duke cải tiến [34], hiện

- Sốt trên 38°C
- Tổn thương mạch máu
+ Tắc mạch máu lớn.
+ Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn.
+ Xuất huyết nội sọ.
+ Xuất huyết dưới da.
+ Tổn thương Janeway (ban đỏ ở lòng bàn tay, bàn chân).
- Hiện tượng miễn dịch
+ Viêm cầu thận
+ Nốt Osler
+ Chấm Roth ở đáy mắt
+ Yếu tố dạng thấp dương tính.
- Bằng chứng vi khuẩn
+ Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính
+ Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng
đang hoạt động [19], [20].
1.2.9. Biến chứng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra: là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt
huyết áp dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, có hoặc không đáp ứng với thuốc
vận mạch nhưng vẫn tồn tại hội chứng giảm tưới máu tổ chức hay suy tạng.
- Tổn thương van tim gây thủng van, đứt dây chằng van, sau này có thể dẫn tới
hậu quả suy tim, hoặc suy tim nặng lên và suy tim không hồi phục.


15

- Tổn thương mảnh sùi có thể gây đứt dây chằng cột cơ trong tim. Một số
trường hợp cục máu đông hình thành, hoặc nốt sùi van bong ra và trôi theo
dòng máu gây tắc mạch ở não, phổi...
1.2.10. Điều trị nội khoa bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

nhân bị VNTMNT mắc phải trong bệnh viện (có thể do Staphylococcus kháng
Oxacillin) hoặc nếu bệnh nhân dị ứng Penicillin thay thế Oxacillin bằng
Vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần.
+ Bệnh nhân mang van tim nhân tạo: Vi khuẩn gây bệnh thường là

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, trực khuẩn Gram âm,
Diphtheroids hoặc vi nấm trong 12 tháng đầu sau phẫu thuật thay van và
Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus hoặc
nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella và
Kingella) sau 12 tháng kể từ lúc thay van. Kháng sinh trị liệu theo kinh
nghiệm gồm Vancomycin (30mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần) phối hợp với một
Aminoglycoside và cả một Cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn
Gram âm.
- Cấy máu dương tính cho kháng sinh dựa vào vi khuẩn tìm thấy, khi có kháng
sinh đồ cần điều chỉnh theo loại kháng sinh nhạy cảm.
- Cấy máu âm tính cho kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo điều trị
VNTMNK cấy máu âm tính (phụ lục 2).
- Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và
liều thích hợp. Không nên dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa tắc mạch
trong VNTMNK.
- Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội - ngoại khoa.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần
thiết trong những hoàn cảnh nhất định.
Điều trị VNTMNK đòi hỏi phải dùng kháng sinh sớm và mạnh, thường dùng
kéo dài 4 - 6 tuần, điều trị được xem là có hiệu quả khi người bệnh hết sốt 2
tuần. Điều trị tối ưu phải dựa trên kết quả kháng sinh đồ [13], [21].
1.2.11. Điều trị ngoại khoa bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn


17


chạy thận nhân tạo 7,8%, tỷ lệ suy tim khi nhập viện 50%; vi khuẩn tìm thấy
Staphylococus areus 46,4%, Streptococus 14,3%, Enterococus 14,3%,
Staphylococus Coagulase 3,6% [37].
- Nghiên cứu Affiliations được tài trợ bởi Regional Health Policy Department,
Veneto Region, cho thấy tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của VNTMNK ngày càng
tăng trong thập kỷ qua (2000-2010) tại vùng đông bắc Italia, tỷ lệ mắc nam:
nữ là 1,7:1, tần suất mắc bệnh là 3 trường hợp trên 100000 dân mỗi năm, tỷ lệ
tử vong là 17 - 26% [23].
- Tại Mỹ và châu Âu theo nhiều nghiên cứu gần đây có từ 3 đến 6,2 trường
hợp trên 100000 dân mắc VNTMNK mỗi năm [33].
- Nghiên cứu và hướng dẫn mới ngày 29 tháng 8 năm 2012 từ hiệp Hội Tim
mạch Mỹ: hàng năm có 2 đến 6 trường hợp trên 100000 người mắc
VNTMNK, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi điều trị là 16 đến 24% [43].
- Như vậy cho thấy trên thế giới tỷ lệ VNTMNK ngày càng gia tăng do tuổi
thọ tăng nên tăng xơ cứng van, ngoài ra bệnh nhân van tim nhân tạo càng
nhiều làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do tác nhân là Staphyloccocus aureus.
Các điều kiện khác liên quan đến tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
tăng lên bao gồm vệ sinh răng miệng kém, chạy thận nhân tạo lâu dài, và bệnh
tiểu đường. Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) độc lập có thể làm
tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Còn nam mắc nhiều hơn nữ do
nam nghiện chích ma túy [32], [40].
1.3.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam và sự cần thiết của đề tài
- Nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự tìm hiểu lâm sàng và sự thay đổi
một số thông số miễn dịch của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại
Bệnh viện Bạch Mai với 53 bệnh nhân VNTMNK từ 1/1996 - 9/1996 kết quả
sốt kéo dài 94,2%, tắc mạch não 15,4%, thiếu máu thường gặp 45,8%, số
lượng hồng cầu trung bình là 3,4  0,8 T/L, siêu âm phát hiện nốt sùi ở van




ứng với điều trị trong đó Cephalosporin thế hệ 3 + Aminozid chiếm 24,3%
[13].
- Nghiên cứu của Trương Quang Bình, Trần Công Duy khảo sát 225 bệnh
nhân VNTMNK nhập khoa Nội Tim mạch của Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10
năm 2000 – 2009 kết quả có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh nhân
nữ chiếm 44%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,25/1. Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88.
Tuổi trung bình: 37,91 ± 15,37. Trong các bệnh van tim mắc phải, hở van 2 lá
và hở van động mạch chủ đồng thời: 37,35%; hở van 2 lá đơn thuần: 35,54%;
hở van động mạch chủ đơn thuần: 9,04%; hở hẹp van 2 lá và hở van động
mạch chủ: 4,82%; hở hẹp van 2 lá: 4,22%, khác: 9,03%. Trong các bệnh tim
bẩm sinh, thông liên thất đơn thuần: 36,54%; còn ống động mạch đơn thuần:
19,23%; thông liên thất và hở chủ: 13,46%; thông liên thất và hở 2 lá: 9,62%;
còn ống động mạch và hở 2 lá: 7,69%; khác: 13,46%. Tỷ lệ cấy máu dương
tính là 68,44%. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus
(49,78%), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11%). Tỷ lệ tìm thấy sùi qua
siêu âm tim (93,78%), phần lớn là một sùi (65,33%), vị trí sùi nhiều nhất ở
van 2 lá và van động mạch chủ tương ứng với bệnh tim sẵn có. Tỷ lệ bệnh
nhân được chẩn đoán VNTMNK dựa vào 2 tiêu chuẩn chính của Duke chiếm
tới 55,33% [3], [5], nghĩa là chủ yếu về cận lâm sàng cấy máu tìm thấy vi
khuẩn và siêu âm tim có hình ảnh điển hình mảnh sùi di động lật phật trên van
tim hay cấu trúc cận van hoặc ổ áp xe ở trong tim hoặc sự bong rời một phần
của van nhân tạo hoặc hở van tim mới xảy ra. Tỷ lệ còn lại là phải chẩn đoán
dựa vào 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ, triệu chứng lâm sàng là quan
trọng trong chẩn đoán bệnh, thầy thuốc cần phải chú ý khám tỉ mỉ nhằm góp
phần chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời khi vẫn còn đợi kết quả cấy máu và
kháng sinh đồ.


21

▪ Có nốt sùi rất di động, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc
ở các cấu trúc van tim nhân tạo, hoặc
▪ Hình ảnh áp xe vòng van, hoặc
▪ Hình ảnh đứt rách mới một phần van nhân tạo, dây chằng van, hoặc
▪ Hình ảnh hở van tim mới xuất hiện.
- 5 tiêu chuẩn phụ:
+ Tiền sử bệnh:


23

▪ Có bệnh van tim từ trước (bẩm sinh hoặc mắc phải)
▪ Tiêm chích ma tuý.
+ Sốt trên 38o C
+ Tổn thương mạch máu (tắc mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, xuất
huyết nội sọ, xuất huyết dưới da, ban đỏ ở lòng bàn tay, bàn chân)
+ Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth ở đáy mắt.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những hồ sơ bệnh án và các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
VNTMNK của Duke.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Phương pháp mô tả, hồi cứu từ 1/2010 đến 12/2011
- Phương pháp mô tả, tiến cứu từ 1/2012 đến 6/2013
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu nghiên cứu
- Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện: chọn tất cả các hồ sơ bệnh án và
bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trong suốt thời gian nghiên cứu.
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Chỉ tiêu lâm sàng:

- Chỉ tiêu cận lâm sàng
+ Số lượng bạch cầu tăng > 10G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng ≥
75%.
+ Số lượng hồng cầu giảm < 3,5T/L, lượng Hemoglobin trung bình, tốc độ
lắng máu tăng > 15mm/giờ đầu hoặc > 20mm/giờ thứ hai, CRP dương tính,
đường máu, chức năng gan thận, protein trong nước tiểu, xét nghiệm HIV.
+ Hình ảnh siêu âm tim (mỗi bệnh nhân đều được làm siêu âm tim từ 2 đến 4
lần phát hiện có nốt sùi, vị trí sùi tại một van: van 2 lá, van động mạch chủ,


25

van động mạch phổi, van 3 lá, lỗ thông liên thất, thành thất phải; vị trí sùi tại
hai van: van 2 lá và van động mạch chủ, van 3 lá và van động mạch phổi
+ Kết quả cấy máu (âm tính, dương tính): mỗi bệnh nhân được cấy máu ít nhất
là 3 lần:
• Thời điểm tốt nhất để cấy máu là khi bệnh nhân bị ớn lạnh hay đang lạnh run
trước khi sốt, hay lúc bệnh nhân đang lên cơn sốt (cấy máu trước khi dùng
kháng sinh, hoặc nếu đang dùng kháng sinh trước đó ở nhà thì ngừng kháng
sinh 24h rồi cấy máu, hoặc các trường hợp bệnh nhân đang điều trị kháng sinh
nhưng các triệu chứng của du khuẩn huyết hay nhiễm trùng huyết vẫn không
thuyên giảm vẫn được cấy máu).
Có thể cấy máu 3 lần trong vòng 1 giờ đầu và thực hiện cấy máu tại 3 vị trí lấy
máu khác nhau trên cơ thể (Ví dụ: lần đầu lấy máu ở tay phải thì lần sau lấy
máu ở tay trái).
• Cách lấy máu
Lấy máu tĩnh mạch bằng phương pháp vô trùng (sát trùng da bằng cồn
70%, chờ khô rồi mới chọc kim lấy máu).
Thể tích máu được lấy để cấy nên chiếm 1/10 hay tối đa là 1/5 thể tích
môi trường cấy máu. Thông thường lấy 3 - 6 ml máu để cấy vào môi trường