Lêi cam ®oan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Dương Xuân Nhương


Lêi c¶m ¬n
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y,
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học- HVQY đã
quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Mai Hồng
Bàng- Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PGS.TS. Đặng Việt
Dũng- Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng, Bệnh viện Quân y 103, những người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể cán bộ, nhân viên Bộ
môn- Khoa Nội tiêu hóa, Bộ môn- Khoa Phẫu thuật bụng- HVQY, Trung tâm
dược- Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, PGS.TS. Trần Việt Tú- Chủ
nhiệm Bộ môn Nội tiêu hóa, PGS.TS. Nguyễn Quang Duật- Chủ nhiệm khoa
Nội tiêu hóa- HVQY đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tâp và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy cô trong
hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá
trình hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận án.

1.4. Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ.......................................14
1.4.1. Thuốc tan sỏi...................................................................................14
1.4.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi.....................................................................15
1.4.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi....................................................16
1.4.4. Các phương pháp can thiệp hỗ trợ.................................................17


1.5. Nội soi mật tụy ngược dòng................................................................19
1.5.1. Sơ lược lịch sử...............................................................................19
1.5.2. Giá trị của nội soi mật tụy ngược dòng.........................................20
1.5.3. Chỉ định của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị.........................21
1.5.4. Chống chỉ định.............................................................................21
1.5.4.1. Tuyệt đối.....................................................................................21
1.5.4.2. Tương đối...................................................................................21
1.5.5. Các kĩ thuật trong nội soi mật tụy ngược dòng điều trị..............22
1.5.6. Tai biến, mức độ và xử trí.............................................................26
1.6. Tổng quan về quang phổ hồng ngoại...................................................30
1.6.1. Nguyên lý........................................................................................31
1.6.2. Ưu điểm và nhược điểm..................................................................31
1.6.3. Cách biện giải phổ........................................................................31
1.7. Nghiên cứu về kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi ống
mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng..................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU................................................................................................................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.............................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................37
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................37

3.3. Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp..........................................71
3.4. Các mối liên quan của sỏi ở nhóm I......................................................71
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................73
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.............................................73
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, tiền sử và bệnh lý mạn tính kết hợp và tình
trạng sức khỏe trước can thiệp của bệnh nhân nghiên cứu.....................73
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng khi vào viện.........................76
4.1.3. Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đoán hình
ảnh trước can thiệp..............................................................................78
4.1.4. Kết quả nội soi tá tràng và chụp mật tụy ngược dòng..................80
4.1.5. Thành phần hóa học sỏi của ống mật chủ......................................86


4.2. Kết quả lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy
ngược dòng...........................................................................................93
4.2.1. Các kĩ thuật thực hiện trong lấy sỏi ở 2 nhóm................................93
4.2.2. Tỉ lệ thành công, thời gian thực hiện và thời gian nằm viện..........97
4.2.3. Các tai biến, mức độ, nguyên nhân và xử trí................................102
4.3. Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp.......113
4.4. Các mối liên quan của sỏi ống mật chủ ở nhóm I...........................115
KẾT LUẬN...........................................................................................119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Confidence Intervals (Khoảng tin cậy)
Chụp mật qua dẫn lưu
Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính)
Cộng sự
Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi điện thủy lực)
Endoscopic Mechanical Lithotripsy (Tán sỏi cơ học qua nội

ERCP

soi)
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Nội

ESGE

soi mật- tụy ngược dòng)
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (Hội nội

ESWT

soi tiêu hóa châu Âu)
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (Tán sỏi ngoài cơ

EUS
GCOM
GGT
HST
U/LL

thể)
Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi)

PTNS
UNFPA

không steroid)
Ống gan chung
Ống mật chủ
Odds ratio (Tỉ số chênh)
Ursodeoxycholic a-xít
Phẫu thuật nội soi
United Nations Fund for Population Activities (Quĩ dân

US
SOMC
TM
TP
TUDCA
VTC
X ± SD
WHO

số Liên hợp quốc)
Ultrasonography (Siêu âm)
Sỏi ống mật chủ
Túi mật
Toàn phần
Tauroursodeoxycholic a-xít
Viêm tụy cấp
Mean ± Standard deviation (Trung bình ± Độ lệch chuẩn)
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG


Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

54
54

3.8.

Mức độ nhiễm trùng đường mật khi vào viện

55

3.9.

Kết quả các xét nghiệm máu

55

Biến chứng khi vào viện


3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.

Kết quả siêu âm trước can thiệp
Kết quả chụp cộng hưởng từ đường mật tụy
Kết quả nội soi tá tràng và thông nhú

3.22.
3.23.
3.24.
3.25.

Tên bảng
Số lượng và các thành phần có trong sỏi
Tên các thành phần có sỏi
Tỉ lệ % các thành phần có trong sỏi
Các dụng cụ và kĩ thuật thực hiện trong can thiệp lấy sỏi
Kết quả can thiệp lấy sỏi
Kết quả lấy hết sỏi lần 1 liên quan với tiền sử can thiệp
Thời gian can thiệp, thời gian nằm viện sau can thiệp

59

Trang
62
62
63
64
65
66
66

3.26. Thời gian can thiệp và thời gian nằm viện sau can thiệp theo

67

tuổi ở nhóm I


92

4.2.

khác
So sánh kết quả với các nghiên cứu trên thế giới

111


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu

Trang

3.1.

Tình trạng sức khỏe trước can thiệp phân theo tuổi ở

53

3.2.

nhóm I
Mật độ sỏi

61


7
13
13
38

2.2.
2.3.

tràng cửa sổ bên (ED-250XT5) và máy cắt đốt (PSD- 30)
Các phụ kiện dùng trong nội soi mật tụy ngược dòng
Máy nén thủy lực hút chân không và máy đo quang phổ

39
39

4.1.

hồng ngoại (FTIR 8201PC của hãng Shimadzu, Nhật bản)
Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên siêu âm (Bệnh nhân:

79

4.2.

Vương Thị V, 81 tuổi, số 73, nhóm I)
Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên MRCP (Bệnh nhân:Đỗ Thi

79


đường mật, viêm tụy cấp, thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật, sốc mật
và suy tạng...[1],[2]. Về chẩn đoán đã có những tiến bộ đáng kể nhờ sự ra đời
của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giá trị như siêu âm, siêu âm- nội soi,
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,... nhưng việc điều trị vẫn còn là thách
thức đối với y học thế giới nói chung và y học Việt Nam nói riêng [3], [4], [5].
Đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như: thuốc tan sỏi, phẫu
thuật (mở, nội soi), tán sỏi và lấy sỏi qua nội soi mật- tụy ngược dòng [1], [2],
[6]... Trong đó phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi và dẫn lưu Kehr là phương pháp
kinh điển nhưng có hiệu quả cao, được coi là triệt để nhất vẫn đang được áp
dụng rộng rãi [7], [8]. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp, thời gian
nằm viện dài, hậu phẫu nặng nề, chi phí tốn kém, tỉ lệ tai biến, tử vong còn
cao, vấn đề sót sỏi và tái phát sỏi làm ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý bệnh
nhân cũng như người nhà [9], [10].
Nội soi mật- tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ được coi là phương
pháp ưu việt nhất hiện nay, vì can thiệp qua đường tự nhiên, ít xâm phạm, thời
gian can thiệp và nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồi
phục nhanh và chi phí thấp [1], [11]. Đặc biệt là sỏi sót, sỏi tái phát và sỏi ở
người cao tuổi hoặc người có bệnh lý mạn tính nặng kết hợp [12], [13].
Nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật không chỉ đóng vai trò quan
trọng trong tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [14], [15]. Đồng thời còn giúp
thầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp can thiệp cũng như các phương án dự
phòng sỏi sót và tái phát sỏi, một vấn đề đang được nhiều bác sĩ can thiệp gan mật
quan tâm [16], [17].
Người cao tuổi là người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên, hiện chiếm 10%
dân số và ngày càng tăng cao, là đối tượng đang được quan tâm đặc biệt của


2
toàn xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng bởi người cao tuổi có nhiều biến
đổi tâm sinh lý, chức năng các cơ quan suy giảm hoặc rối loạn và thường mắc

Kỳ, chi trả chăm sóc y tế cho NCT chiếm tới 60%, 35% số ra viện và 47% số
ngày nằm viện, bình quân chi phí chăm sóc y tế cho một NCT gấp 11 lần so với
một trẻ em [22]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Quĩ dân số Liên hợp quốc
(UNFPA, 2011) tỉ lệ NCT chạm ngưỡng 10% vào năm 2017, tức là chúng ta
chính thức bước vào giai đoạn "già hóa dân số" với khoảng 10 triệu NCT và
khoảng 2 triệu người già, trong đó sức khỏe là tiêu chí quan trọng nhất khi phân
tích thực trạng về phúc lợi của NCT, xét về chi phí khám chữa bệnh, thống kê
cũng chỉ ra chi phí trung bình chăm sóc sức khỏe cho một NCT bằng 7- 8 lần
một trẻ em [20]. Vì vậy, quan tâm, chăm sóc sức khỏe cho NCT là một chính
sách lớn của Đảng, nhà nước và ngành y tế. Đến nay, chúng ta đã có nhiều công
trình, mô hình quản lý, chăm sóc sức khỏe, điều trị riêng cho NCT được nghiên
cứu, triển khai ứng dụng, nhưng việc áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của từng địa
phương, từng đơn vị y tế hay từng chuyên khoa còn chưa được quan tâm đúng
mức [19], [20], [24].
1.1.2. Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi
Một thực tế cho thấy, quá trình già hóa không chỉ liên quan tới rủi ro tử
vong ngày càng cao do những biến đổi về mặt sinh học mà còn liên quan đến


4
hạn chế về mặt chức năng hoặc nguy cơ đau ốm kinh niên ngày càng tăng.
NCT có một số đặc điểm sinh bệnh lý sau:
+ Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và
phát triển;
+ Người già ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng
thời (tính đa bệnh lý), nhất là bệnh mạn tính làm tăng yếu tố nguy cơ, gây
tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau các can thiệp lớn;
+ Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít điển hình do đó dễ bỏ
qua hoặc làm sai lệch chẩn đoán;
+ Bệnh người già thường kém khả năng hồi phục, hay sử dụng nhiều

tăng huyết áp kiểm soát, tiểu đường có kiểm soát chưa biến chứng).
+ ASA III: người có bệnh toàn thân vừa hoặc nặng ảnh hưởng đến sức
khỏe và sinh hoạt (như đau thắt ngực ổn định, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn
tính ổn định, tiểu đường có biến chứng).
+ ASA IV: người có bệnh lý toàn thân nặng nghiêm trọng thường xuyên
đe dọa đến tính mạng (như suy thận giai đoạn cuối, suy tim xung huyết).
+ ASA V: tình trạng sức khỏe nguy kịch, tiên lượng không sống quá 24
giờ, có hoặc không liên quan đến phẫu thuật.
+ E (Emergency): cần phẫu thuật cấp cứu [26].
Theo thống kê của Daabiss M. và CS, tỉ lệ tai biến của một can thiệp liên
quan mật thiết với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, với ASA I là 0,41/1000 và
tăng lên ASA IV hoặc V: 9,6/1000 ca, nếu can thiệp cấp cứu với ASA I: 1/1000
và tăng lên 26,5/1000ca với ASA IV hoặc V, tỉ lệ tử vong cũng tăng lên với
ASAI là 0- 0,3%, ASAII là 0,3- 1,4%, ASAIII là 1,8- 4,5%, ASAIV là 7,8- 25,9%
và 9,5- 57,8 với ASA V [27].
1.1.3.2. Vấn đề vô cảm trong can thiệp nội soi mật- tụy ngược dòng ở
người cao tuổi
Do NCT tăng nhạy cảm với thuốc khi dùng ở liều chuẩn, giảm bão hòa
ô-xy máu, giảm sự thải độc của gan, thận nên làm giảm sinh khả dụng của


6
thuốc dẫn tới tăng nguy cơ tai biến trong khi can thiệp. Vì thế thuốc vô cảm
phải đảm bảo các yêu cầu: thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ, tác dụng ở
liều thấp và giảm liều chung [28]. Theo Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE2008) [26] trong khi midazolam và narcotics được ưu tiên dùng cho bệnh nhân
trẻ, thì propofol được coi là thuốc gây mê an toàn nhất cho bệnh nhân cao tuổi,
bởi thời gian tác dụng ngắn, hiệu quả tức thì, chống nôn nhẹ, hồi tỉnh nhanh và ít
độc… nhưng thuốc này cũng có một số nhược điểm như tác dụng toàn thân, gây
rối loạn huyết động, hô hấp và không có thuốc đối kháng. Đánh giá hiệu quả của
vô cảm trong can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), Raymondos K. và CS

có thể lớn hơn, chiều dài thay đổi tùy thuộc vào chỗ ống túi mật kết nối với
OGC [1], [7], [10]. Theo Dương Văn Hải và CS [32], OMC của người Việt
Nam trưởng thành có đường kính trung bình 5,38± 0,39mm và chiều dài
đường mật ngoài gan (tính từ điểm hội lưu giữa ống gan phải và ống gan trái
đến nhú tá tràng) từ 61,6- 101,2mm, trung bình là 78,2mm, tần suất cộng
dồn để lựa chọn nòng nhỏ hơn hoặc bằng 70, 80, 90 và 100mm lần lượt là
10%, 50%, 70%, và 90%.

Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của đường mật ngoài gan


8
* Nguồn: Theo Lê Quang Quốc Ánh (2003) [1]
1.2.2. Đặc điểm sinh lý và chức năng của dịch mật
Dịch mật do tế bào gan tiết ra, có độ pH 7- 7,7, mỗi ngày một người
khỏe mạnh bình thường tiết từ 600- 1100 ml, chủ yếu dự trữ trong túi mật, tại
đây dịch mật được tái hấp thu nước, cô đặc và đổ xuống ruột tham gia tiêu
hóa thức ăn. Bình thường dịch mật có màu vàng nhạt, trong, khi bị nhiễm
khuẩn dịch mật có màu đen, xám đen, đục hoặc mủ không thuần nhất.
+ Về thành phần chính của dịch mật gồm: Các a-xít mật (glycocholic,
taurocholic) chiếm 80%, lecithin và các phospholipide (16%), cholesterol chưa
este hóa (4%), ngoài ra còn có protid, điện giải và chất nhầy [33].
+ Về chức năng của dịch mật:
- Nhũ tương hóa lipid giúp cho tác dụng enzym lipase của tụy tăng lên
gấp 3- 4 lần.
- Muối mật giúp hòa tan các a-xít béo và các vitamin tan trong dầu, tạo
điều kiện cho chúng hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột.
- Mật tạo môi trường kiềm giúp cho các enzym tiêu hóa hoạt động;
- Mật kích thích nhu động ruột giúp cho tiêu hóa được tốt hơn.
- Kích thích tụy tiết dịch tụy và kích thích gan tái tạo mật.

thành ba loại gồm:
+ Sỏi sắc tố (sỏi sắc tố nâu hoặc sỏi sắc tố đen): trong thành phần có
chứa trên 50% bilirubinat can-xi, ngoài ra còn có cholesterol, glycoprotein,
palmitat, stearat.
+ Sỏi cholestrol: trong thành phần có chứa trên 50% cholesterol tự do
(dạng monohydrate), còn lại là các muối can-xi, sắc tố mật, protide, a-xít béo.
+ Sỏi hỗn hợp: không thuộc hai loại sỏi trên.
1.3.2.2. Căn cứ vào kích thước của sỏi
Dựa vào đặc thù sỏi đường mật của Việt Nam và châu Á, các tác giả
thống nhất phân loại như sau:


10
+ Sỏi nhỏ: Sỏi có đường kính dưới 1cm.
+ Sỏi vừa: Sỏi có đường kính từ 1- 2cm.
+ Sỏi to: Sỏi có đường kính trên 2cm [1].
1.3.2.3. Căn cứ vào màu sắc của sỏi
Dựa vào màu sắc của sỏi chia thành:
+ Sỏi có màu trắng hoặc trắng ngà.
+ Sỏi có màu vàng hoặc nâu vàng.
+ Sỏi có màu đen hoặc nâu đen.
+ Sỏi hỗn hợp (không phân biệt được màu sắc) [35].
1.3.2.4. Căn cứ vào mật độ của sỏi
Dựa vào mật độ của sỏi được chia thành:
+ Sỏi bùn.
+ Sỏi viên (mềm, chắc, cứng).
+ Sỏi hỗn hợp (xen lẫn giữa sỏi bùn và sỏi viên) [1], [10].
1.3.3. Cơ chế hình thành sỏi đường mật
1.3.3.1. Cơ chế tạo sỏi cholesterol
Sỏi cholesterol chủ yếu gặp ở túi mật, có thể gặp ở đường mật nhưng

+ Cơ chế hình thành sỏi sắc tố nâu: Khác với sỏi hai loại sỏi trên, sỏi
sắc nâu chủ yếu hình thành tại đường mật. Cơ chế khá phức tạp và còn
nhiều ý kiến tranh luận, nhưng hầu hết các ý kiến đều cho là do ứ trệ và
nhiễm trùng ở đường mật kéo dài là căn nguyên bệnh sinh của sỏi sắc tố
nâu [10], [42], [43]. Thành phần chính là bilirubinat can-xi, nên còn được
gọi là sỏi bilirubinat, sỏi có màu nâu vàng đến màu vàng cam hoặc nâu
đen, mật độ thường mềm hoặc chắc, đôi khi cứng, dễ nghiền nhỏ, mặt
nhẵn, hình tròn hoặc đúc khuôn trong ống mật, kích thước lớn (từ 1- 3cm)
hoặc lớn hơn, khi bổ đôi viên sỏi thấy có nhiều hình tròn đồng tâm [38],
[44].


12
Cơ chế chính tạo sỏi sắc tố nâu được cho là enzym β- glucuronidase do
vi khuẩn tiết ra thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do không hòa
tan trong dịch mật và kết hợp với can-xi để tạo thành bilirubinat can-xi dưới
dạng sỏi bùn và sỏi viên. Ngoài ra, trong thành phần sỏi còn chứa các muối
mật, cholesterol và các a-xít béo bão hòa chuỗi dài.
Các yếu tố thuận lợi tạo sỏi sắc tố nâu là:
- Tuổi và giới: Sỏi sắc tố nâu gặp ở nữ nhiều hơn nam và tăng lên tuổi
[17], [44], [45].
- Địa dư: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng sỏi sắc tố nâu gặp chủ
yếu ở các nước vùng nhiệt đới, trong đó có châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á
[17], [10], [46].
- Nhiễm trùng và kí sinh trùng: Nhiều nghiên cứu cho thấy sỏi sắc tố
nâu liên quan tới nhiễm trùng và kí sinh trùng.
* Nhiễm trùng là bước quan trọng nhất trong quá trình tạo sỏi, hầu hết
các tác giả cho rằng yếu tố chiếm đóng bề mặt như β-glucuronidase hoặc
phospholipase tạo thuận lợi cho nhiễm trùng máu và tình trạng nhiễm trùng
trầm trọng, trong khi đó chính sự hiện diện chất nhớt của vi khuẩn, ngoài tác

3

2

4
Hình ảnh 1.3. Ảnh cắt ngang bề mặt viên sỏi mật
1. Sỏi cholesterol 2. Sỏi sắc tố nâu 3. Sỏi sắc tố đen 4. Sỏi hỗn hợp
* Nguồn: Theo Kim I.S. và cs (2003) [38]